Privé Pakket aanvraag

Transcriptie

1 Privé Pakket aanvraag Hoeksche Waard Totaalpakket  1. aanvraag  1. aanvraag betreft betreft nieuwe nieuwe verzekering verzekering voor 1voor jaar 1 jaar bestaand bestaand Hoeksche Privé Pakket PrivéWaard Pakket Totaalpakket polisnummer polisnummer  2.  2. pakketsamenstelling (Polisnummers (Polisnummers hoeft u alleen uhoeft alleen in ute in alleen vullen te vullen als in te het als vullen gaat het om als gaat een het om verzekering gaat eenom verzekering een die u verzekering al bij die Hoeksche u aldie bijwaard ude alzeeuwse bij Assuradeuren De Zeeuwse heeft lopen.) heeft lopen) lopen.) De hieronder De hieronder aangekruiste aangekruiste nieuwe nieuwe en/of en/of bestaande bestaande verzekering(en) worden worden aangevraagd aangevraagd en/of en/of opgenomen opgenomen in hetin pakket. het pakket. Aansprakelijkheidsverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Woonhuisverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Inboedelverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Kostbaarhedenverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Gezin Gezin polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Continu Continu Reisverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Gezinsongevallenverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Personenautoverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) BonusBeschermer polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Tweede Tweede Personenautoverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Motorrijwielverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Kampeerautoverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Caravanverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Historische Historische Automobielverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Ongevallen Ongevallen In-/opzittendenverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Motorrijtuigen polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j) Verkeersschadeverzekering polisnummer polisnummer ingangsdatum ingangsdatum (d-m-j) (d-m-j)  3. lopende  3. lopende verzekeringen bij andere bij andere maatschappijen (eventuele (eventuele opzegkaartjes opzegkaartjes meesturen meesturen a.u.b.) a.u.b.) soort verzekering soort verzekering maatschappij maatschappij polisnummer polisnummer dekking dekking verzekerd verzekerd bedrag bedrag contractvervaldatum  4.  4. verzekeringnemer naam naam en voorletters en voorletters straat straat en huisnummer en huisnummer postcode postcode plaats plaats telefoon telefoon mobiel mobiel man man vrouw vrouw geboortedatum (d-m-j) (d-m-j) nationaliteit nationaliteit beroep beroep of functie of functie bank- bank- of girorekening of girorekening recht op recht aftrek op aftrek btw? btw? ja ja nee nee burgerlijke burgerlijke staat staat gehuwd gehuwd samenwonend samenwonend alleenstaand alleenstaand 3 3

2  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand aan Hoeksche assurantieadviseur Waard Assuradeuren De Zeeuwse via acceptgiro automatische incasso (verplicht bij maandbetaling) machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Hoeksche De Zeeuwse Waard verzoekt Assuradeuren ondergetekende verzoekt de verschuldigde ondergetekende bedragen de voor verschuldigde de aangegeven bedragen verzekering(en) voor de aangegevens automatisch verzekering(en) af te schrijven van automatisch zijn/haar af bank- te schrijven of girorekening. van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden aangevraagde en gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van of veroorzaakt met betrekking tot gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of andere schadeverzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag 4

3 ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag ja, per (d-m-j) maatschappij soort verzekering polisnummer schadebedrag  7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering(en) dat alle vragen en opgaven uit deze aanvraag naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen. U verklaart van de inhoud van deze formulieren kennis te hebben genomen en dat deze en de eventueel nog nader aan Hoeksche De Zeeuwse Waard te verstrekken Assuradeuren gegevens te verstrekken dienen gegevens tot dienen het verkrijgen tot het verkrijgen van de aangevraagde van aangevraagde verzekering(en). verzekering(en). De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te teverzekeren risico en de persoon van de aanvrageren en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij Hoeksche De Zeeuwse Waard bekend Assuradeuren veronderstelt, bekend moet veronderstelt,moet u toch volledig beantwoorden. u toch volledig Feiten beantwoorden. en omstandigheden Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd waarnaar en die is gevraagd u bekenden worden die u bekend nadat deze worden aanvraag nadat is deze verzonden, aanvraag maar is verzonden, voordat De maar Zeeuwse voor dat Hoeksche definitief Waard Assuradeuren op uw aanvraag definitief heeftop beslist, uw aanvraag moet u alsnog heeft beslist, meedelen. moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden, dat het rechtop op uitkering wordt wordt beperkt of zelfs of zelfs vervalt. vervalt. Als Als u met u met de bedoeling de om om ons ons te misleiden te hebt hebt gehandeld of Hoeksche of De Zeeuwse Waard bij Assuradeuren kennis van de bij kennis van de werkelijke stand stand van van zaken zaken de de verzekering niet niet zou zou hebben gesloten, hebben wij wij ook ook het het recht recht om om de de verzekering op op te te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting belastingen enkosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is gelijk aan de door u gekozen contracttermijn. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden inacht moet nemen. De Degekozen contracttermijn is isvan invloed op opde dehoogte van vande de premie. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Hoeksche Waard Assuradeuren een afwijkende premie vaststelt en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opneemt. Bij de aanvraag van een verzekeringen Als andere aard financiële van het diensten risico dit worden noodzakelijk persoonsgegevens maakt, bestaat gevraagd. de mogelijkheid Deze worden dat, door voordat Hoeksche tot acceptatie Waard Assuradeuren wordt overgegaan, verwerkt De Zeeuwse ten behoeve een van het afwijkende aan gaan en premie uitvoeren vaststelt van overeenkomsten; en/of andere voorwaarden het uitvoeren of bijzondere van marketing bepalingen activiteiten; opneemt. ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aanwettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens Bij is de Gedragscode aanvraag vanverwerking een verzekering Persoonsgegevens en andere financiële Financiële diensten Instellingen worden van persoonsgegevens toepassing. Een consumentenbrochure gevraagd. Deze wordenvan door deze DeGedragscode Zeeuwse kunt verwerkt u opvragen tenbij behoeve Hoeksche vanwaard het aangaan Assuradeuren. en uitvoeren De volledige van overeenkomsten; tekst van de gedragscode voor het uitvoeren kunt u raadplegen van marketingactiviteiten; via de website van ter voorkoming het Verbond en van bestrijding Verzekeraars van fraude jegens financiële of van instellingen; denederlandse voorvereniging statistischevan analyse Banken om te kunnen U kunt voldoen de Gedragscode aan wettelijkeook verplichtingen. op vragen bij Op het de Verbond verwerking van Verzekeraars van persoonsgegevens (Postbus 93450, 2509 is deal Gedragscode DenHaag, telefoon Verwerking ) Persoonsgegevens of bij de Financiële Nederlandse Instellingen Vereniging van van toepassing. Banken (Postbus Een consumentenbrochure Amsterdam, van020 deze ). Gedragscode kunt u opvragen bij De Zeeuwse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website 3543, 1001 AH van het Verbond van Verzekeraars of van de Nederlandse Vereniging van Banken U kunt de Gedragscode ook opvragen In het kader bijvan het een Verbond verantwoord van Verzekeraars acceptatiebeleid (Postbuskan 93450, Hoeksche 2509Waard AL DenAssuradeuren Haag, telefoon uw ) gegevens inzien of bij de Stichting Nederlandse CIS te Vereniging Zeist. Dit van gebeurt Banken om risico s (Postbus te beheersen 3543, 1001 en fraude AH Amsterdam, tegen gaan ). Het privacy reglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie In Op het de kader verzekering van een is het verantwoord Nederlands acceptatiebeleid recht van toepassing. kan De Klachten Zeeuwse of uwgeschillen gegevensverband inzien bij houdend Stichting met de CISverzekering te Zeist. Ditkunnen, gebeurtonverminderd om risico s het te beroep beheersen op de en burgerlijke fraude tegen rechter, gaan. worden Hetvoor privacyreglement gelegd aan de van directie de Stichting van Hoeksche CIS is van Waard toepassing. Assuradeuren, Zie Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek en/of Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. telefoon (0900) , Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Klachten of geschillen verband houdend met de verzekering kunnen, onverminderd het beroep Hoeksche opwaard de burgerlijke Assuradeuren rechter, verzekeringen worden voorgelegd is een handelsnaam aan directievan vanden Hartigh Zeeuwse, Beheer Postbus & Exploitatie 50, 4330 AB Deze Middelburg is als schadeverzekeraar en/of Stichtinggeregistreerd Klachteninstituut bij de Autoriteit Financiële Markten Dienstverlening, (AFM). Hoeksche PostbusWaard 93257, Assuradeuren 2509 AG Denis Haag. een aanbieder telefoon (0900) van verzekeringen , en andere financiële producten en is gevestigd te Puttershoek, Biezenvijver 7 (Postbus 5621, 3297 ZG Puttershoek). De Zeeuwse verzekeringen is een handelsnaam van Algemene Zeeuwse Verzekering Maatschappij N.V. Deze is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Zeeuwse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten en is gevestigd te Middelburg, Houtkaai 11 (Postbus 50, 4330 AB Middelburg). Medewerkers van De Zeeuwse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Zeeuwse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. datum plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd handtekening* verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer 5

4 Â kampeerautoverzekering (uitsluitend (Uitsluitend in insturen te sturen met Hoeksche met PrivéWaard Pakket Totaalpakket) aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA+Beperkt Casco WA+Uitgebreid Casco eigen risico (keuzemogelijkheid alleen bij Uitgebreid Casco) nee 300,- 550,- 150,- (standaard) 425,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder 3. omschrijving kampeerauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires bijzondere uitvoering totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw Wilt u de inboedel meeverzekeren? (Onder inboedel zijn niet inbegrepen:geld, geldswaardige papieren en kostbaarheden.) nee ja, voor een bedrag van 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max km per jaar jaarkilometrage meer dan km per jaar max km per jaar meer dan km per jaar Gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens VbV goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie VbV-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 22

5 7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. extra verzekering Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,-/bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,-/bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,-/bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,-/bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen 23