Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering

Transcriptie

1 Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: adres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering en uw polis ontvangen? digitaal digitaal en post 2. INGANGSDATUM (Gewenste) ingangsdatum: nieuwe verzekering wijziging/aanvulling op polisnummer: 3. BEËINDIGEN VAN DE VERZEKERING/CONTRACTTERMIJN De verzekering wordt afgesloten voor 1 jaar en automatisch verlengd met 1 jaar. U kunt de verzekering op ieder moment beëindigen. De verzekering eindigt op de dag dat u uw verzekering wilt beëindigen om 24:00 uur. 4. BETALINGSWIJZE Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling per maand per kwartaal per halfjaar per jaar Wijze premiebetaling aan adviseur via ideal aan Generali via machtiging aan Generali (Machtiging ondertekenen) Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Datum: Handtekening: /16 1 van 6

2 5. AUTO U kunt uitsluitend een personenauto verzekeren. Hoofdbestuurder Wie is de hoofdbestuurder? Naam: Geboortedatum: man vrouw Adres: Postcode en plaats: Kentekenhouder verzekeringnemer hoofdbestuurder partner anders: Naam: Adres: Postcode en plaats: Beschrijving Kenteken: Meldcode: Merk en type: Bouwjaar: Soort brandstof: benzine elektrisch diesel hybride lpg anders: Eigen gewicht: kg Oorspronkelijke cataloguswaarde: Laadvermogen: kg Dagwaarde: Waarde accessoires/extra uitrusting boven de oorspron kelijke cataloguswaarde: Is het motorrijtuig voorzien van een VbV/SCM alarmsysteem? * * Wat is de VbV/SCM-klasse? VbV/SCM startonderbreker met eigen autorisatie (SCM klasse 1) VbV/SCM startonderbreker met eigen autorisatie en Lojack (SCM klasse 1 met LoJack ) VbV/SCM alarmsysteem (SCM klasse 2) VbV/SCM alarmsysteem met hellingshoekdetectie (SCM klasse 3) VbV/SCM alarmsysteem met hellingshoekdetectie en Lojack (SCM klasse 3 en Lojack ) VbV/SCM voertuigvolgsysteem (SCM klasse 4) VbV/SCM voertuigvolgsysteem in combinatie met een VbV/SCM alarmsysteem (SCM klasse 5) Jaarkilometrage: tot tot onbeperkt 6. DEKKINGEN Hoofddekking WA WA Plus (Beperkt Casco) extra eigen risico per schadegeval 500,- extra eigen risico per schadegeval 1.000,- Allrisk (Volledig Casco) extra eigen risico per schadegeval 500,- extra eigen risico per schadegeval 1.000,- 2 van 6

3 Aanvullende dekkingen Verlenging nieuwwaarderegeling Ongevallen Inzittenden (inclusief bestuurder) Verhaalservice Pechhulp Nederland* * Alleen mogelijk als uw auto niet ouder is dan 12 jaar. Schadeverzekering inzittenden (inclusief bestuurder) Rechtsbijstand-motorrijtuigen Pechhulp Europa* 7. SCHADEVERLOOP Is verzekeringnemer en/of partner of hoofdbestuurder de afgelopen 5 jaar bij een diefstalschade van een voertuig betrokken geweest? Hoeveel jaren rijdt u schadevrij? Is/zijn verzekeringnemer en/of partner of hoofdbestuurder de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld in verband met het gebruik van een motorrijtuig of is de rijbevoegdheid ontzegd? (toelichting niet nodig) 8. BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 9. KLACHTEN Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met U kunt ook een sturen naar service@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) , mailen naar info@kifid.nl of kijken op Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 3 van 6

4 10. SLOTVRAGEN EN ONDERTEKENING Slotvragen Heeft een verzekeringsmaatschappij u (of een andere belanghebbende bij de verzekering) de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of aangeboden met beperkende en/of verzwarende voorwaarden? Heeft u, of één van de bestuurders, de laatste 5 jaar schade gehad? Bent u, of één van de bestuurders of de kentekenhouder, de laatste 8 jaar verdacht geweest of veroordeeld voor: diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, een misdrijf of poging daartoe, een overtreding van de Wet Wapens en Munitie of een economisch delict? Wordt de rijvaardigheid van één of meer van de bestuurders beïnvloed door een handicap, ziekte of het gebruik van medicijnen? Is één of meer van de bestuurders in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd? Zijn er bestuurders zonder een geldig rijbewijs? Wordt het motorrijtuig verhuurd, gebruikt voor personenvervoer tegen betaling of gebruikt voor goederenvervoer tegen betaling? 4 van 6

5 Heeft u overige mededelingen over de te verzekeren risico's, uzelf of andere betrokkenen die van belang kunnen zijn voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag? Ondertekening Privacy statement Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) Mededelingsplicht Volgens het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij vragen u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een medeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houdt u er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. 5 van 6

6 U verklaart dat: - u bekend bent met de polisvoorwaarden die van toepassing zijn op uw verzekering. - u bekend bent met het privacybeleid van Generali. (zie ook: generali.nl/privacy-statement/) - u op alle vragen eerlijk en volledig antwoord heeft gegeven zoals u wettelijk verplicht bent. Dit heet uw Mededelingsplicht. (zie ook: generali.nl/mededelingsplicht/) - u ermee akkoord gaat dat Generali per met u correspondeert en u een digitale polis ontvangt (pdf) die niet ondertekend is. Datum: Handtekening verzekeringnemer: 11. ADVISEUR Naam adviseur: Rekeningcourantnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: adres contactpersoon: 12. OPMERKINGEN VAN ADVISEUR Heeft u nog iets op te merken? Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). service@generali.nl 6 van 6