Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...
|
|
- Hidde de Jonge
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon: Verzekerde Naam:... Geboortenaam (alleen invullen als u getrouwd bent en u de achternaam van uw partner gebruikt): Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw Burgerservicenummer:... Telefoonnummer privé:... Telefoonnummer mobiel:... Rekeningnummer (IBAN):... adres:... Let op! Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe. Zie pagina 5 bij Let op voor een nadere toelichting. 3. Verzekeringnemer (dit hoeft u niet in te vullen als verzekerde gelijk is aan verzekeringnemer) Naam:... Telefoonnummer... Rekeningnummer (IBAN): Beroep en werkzaamheden Beroep Wat is uw beroep?... Hoe lang oefent u dit beroep uit als zelfstandige?... *602012* /14 Heeft u dit beroep ook in loondienst uitgeoefend? nee ja Zo ja, hoelang?... Uren en werkzaamheden Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week voordat u arbeidsongeschikt werd?... uur Hoeveel uur werkt u op dit moment gemiddeld per week?... uur 1 van 5
2 Hoe waren deze uren verdeeld voordat u arbeidsongeschikt werd en hoe zijn deze uren verdeeld op dit moment? Werkzaamheden Vóór uw arbeidsongeschiktheid Op dit moment - administratieve werkzaamheden... uren per week... uren per week - leiding geven/toezicht houden... uren per week... uren per week - commercieel/verkoop... uren per week... uren per week - fysieke werkzaamheden (handenarbeid)*... uren per week... uren per week - (zakelijk) reizen... uren per week... uren per week - anders:... uren per week... uren per week * Waaruit bestaat uw handenarbeid?... Ander beroep Heeft u nog een ander beroep? nee (ga verder met vraag 5) ja Welk beroep? Oefent u dit beroep in loondienst uit? nee ja Hoeveel uur per week besteedt u hieraan?... uur Uit welke werkzaamheden bestaat dit beroep? Bedrijfsgegevens Naam bedrijf:... Soort bedrijf/bedrijfsactiviteiten:... Website bedrijf:... Handelsregister Staat uw onderneming ingeschreven in het Handelsregister? nee ja Wat is uw inschrijvingsnummer?... Welke rechtsvorm heeft uw onderneming? eenmanszaak maatschap Wat is het aantal maten?... Wat is uw winstaandeel?... % vof Wat is het aantal vennoten?... Wat is uw winstaandeel?... % bv Wat is het aantal dga s?... Wat is uw winstaandeel?... % anders:... Personeel in dienst Hoeveel mensen heeft u (gemiddeld) in dienst?... fulltime en/of... parttime Werken één of meerdere gezinsleden mee in het bedrijf? nee (ga verder met vraag 6) ja Welk gezinslid/gezinsleden?... Hoeveel uur gemiddeld per week?... uur Wat is de aard van de werkzaamheden van deze perso(o)n(en)? Inkomen Eenmanszaak/ maatschap/vof/vrij beroep Wat was uw persoonlijke winst voor belasting in de afgelopen 3 jaar? jaar: bedrag: Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)?... 2 van 5
3 bv Wat was uw dga salaris in de afgelopen 3 jaar? jaar: bedrag: Wat was het daadwerkelijk aan u uitgekeerde dividend in de afgelopen 3 jaar? jaar: bedrag: Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)?... De opgave betreft inkomensgegevens van de: bv werkmaatschappij, nl.: Inhouding loonheffingen en loonheffingskorting Generali is wettelijk verplicht om op uw uitkering loonheffingen (loonbelasting, premies volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden. Dit betekent dat u een netto in plaats van een bruto-uitkering ontvangt. Wij houden geen loonheffingen in als de rechtsvorm van uw bedrijf een bv is en de bv ook verzekeringnemer. Als u loon of een uitkering ontvangt, heeft u recht op loonheffingskorting. U betaalt dan minder belasting en premies volksverzekeringen. De loonheffingskorting kan echter maar door één werkgever of uitkeringsinstantie worden toegepast. Wilt u dat wij de loonheffingskorting toepassen? Dan kunt u dat hier aangeven: Wilt u dat Generali de loonheffingskorting toepast? nee ja Kijk voor meer informatie op en zoek via de term inhouding loonheffing op uitkering bij arbeidsongeschiktheid. U kunt ook bellen met de BelastingTelefoon via telefoonnummer Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van tot uur en op vrijdag van tot uur. 8. Ergens anders verzekerd Heeft u ergens anders een arbeidsongeschiktheids- of ongevallen (inzittenden)verzekering lopen? nee (ga verder met Aanspraak uitkering) ja Bij welke verzekeringsmaatschappij?... Wat is uw polisnummer?... Wat is het verzekerd bedrag/wat zijn de verzekerde bedragen op deze polis(sen)?... Aanspraak uitkering Maakt u aanspraak op een uitkering op grond van één of meerdere sociale verzekeringswetten of voorzieningen? nee (ga verder met vraag 9) ja Welke uitkering? ZW WaZ/WIA/WAO WW anders: Uw arbeidsongeschiktheid Wanneer heeft u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? Kunt u uw werk niet meer gedeeltelijk of volledig uitoefenen? volledig gedeeltelijk Waardoor kunt u uw werk niet gedeeltelijk of volledig uitvoeren? ziekte ongeval 3 van 5
4 Welke beperkingen ervaart u tijdens uw werkzaamheden?... Sinds wanneer ervaart u deze beperkingen?... Voor welk percentage denkt u zelf dat u arbeidsongeschikt bent?... Hoe worden uw werkzaamheden opgevangen?... Wanneer verwacht u weer te kunnen werken?... Wanneer heeft u uw huisarts geraadpleegd?... Aansprakelijke derde Is uw arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een (mogelijke) aansprakelijke derde? nee ja 10. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met U kunt ook een sturen naar uwgenerali@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) , mailen naar info@kifid.nl of kijken op Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 11. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) van 5
5 Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan Generali zal verstrekken die nodig zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en die mede het recht op uitkering bepalen. Datum:... Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde: Waar moet ik dit formulier naar toesturen? Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Stuur het volledig ingevulde meldingsformulier naar Generali via: - Scan het aanvraagformulier en mail deze naar sbi@generali.nl. Vermeld bij het onderwerp van uw Arbeidsongeschiktheidsmelding. - Post: Generali verzekeringsgroep, Schadebehandeling Inkomen, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit Naast dit meldingsformulier moet u ook een vragenformulier invullen met daarop een aantal medische gegevens. In het kader van uw privacy is het belangrijk dat u dit vragenformulier naar een ander adres stuurt dan uw meldingsformulierformulier: - Scan uw vragenformulier en mail deze naar medisch-adviseur@generali.nl. - Post: Generali verzekeringsgroep, Medisch adviseur, Postbus 1888, 1110 CL Diemen Let op! - Uw polis en de verzekeringsvoorwaarden bevatten belangrijke informatie. Op uw polis staat welke afspraken wij met u hebben gemaakt. In de voorwaarden leest u waarvoor u verzekerd bent, hoe de verzekering werkt en welke regels daarbij gelden. Er staat in wat u van Generali mag verwachten en wat wij van u verwachten. Zo weet u precies waar u aan toe bent. - U bent verplicht Generali direct op de hoogte te stellen wanneer u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk hervat. Of wanneer u geheel of gedeeltelijk bent hersteld. - Wanneer u arbeidsongeschikt bent en u recht heeft op een uitkering, is Generali wettelijk verplicht loonheffingen (loonbelasting, premie volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden op uw uitkering. Daarom hebben wij een kopie van uw identiteitsbewijs nodig. Dit is een paspoort of een identiteitskaart (ID-kaart). 5 van 5
6 Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit Dit formulier is een aanvulling op het Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid of Meldingsformulier ongeval. Wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. 1. Verzekerde Naam:... Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent:... Polisnummer: Uw arbeidsongeschiktheid Wat is de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid?... Wanneer heeft u in verband hiermee voor het eerst een arts geraadpleegd?... Welke arts/specialist/therapeut was dat? Naam behandelaar:... Specialisme behandelaar:... Naam ziekenhuis:... Door welke arts/specialist/therapeut wordt u nu behandeld? Naam:... Specialisme: Gegevens van uw huisarts Naam van uw huisarts:... *602011* /14 4. Uw verblijfadres Waar verblijft u momenteel? thuis ziekenhuis ergens anders Naam ziekenhuis:... Adres verblijfplaats:... Postcode en plaats verblijfplaats:... Kunt u op het spreekuur van een arts komen? nee ja 1 van 3
7 5. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer en/of verzekerde verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan Generali zal verstrekken die nodig zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en die mede het recht op uitkering bepalen. Datum: Handtekening verzekerde: Waar moet ik dit formulier naar toesturen? Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit In het kader van uw privacy is het belangrijk dat u dit vragenformulier naar een ander adres stuurt dan uw meldingsformulierformulier: Stuur het volledig ingevulde vragenformulier met daarop een aantal medische gegevens naar Generali via: - Scan uw vragenformulier en mail deze naar medisch-adviseur@generali.nl. - Post: Generali verzekeringsgroep, Medisch adviseur, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Naast dit vragenformulier moet u ook een meldingsformulier invullen. Stuur het volledig ingevulde meldingsformulier naar Generali via: - Scan het aanvraagformulier en mail deze naar sbi@generali.nl. Vermeld bij het onderwerp van uw Arbeidsongeschiktheidsmelding. - Post: Generali verzekeringsgroep, Schadebehandeling Inkomen, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. 2 van 3
8 Let op! - U bent verplicht Generali direct op de hoogte te stellen wanneer u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk hervat. Of wanneer u geheel of gedeeltelijk bent hersteld. - Medische gegevens worden door onze medische adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding kan het noodzakelijk zijn om een of meer behandelaars in te schakelen, zoals bijvoorbeeld een verzekeringsarts of een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval aan deze behandelaars alleen die informatie verstrekken, die voor de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding belangrijk is. Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op de behandelaars een afgeleide geheimhoudingsplicht. 3 van 3
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV) 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Polisnummer: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERDE Naam:
Nadere informatieNaam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...
Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...
Nadere informatieVoeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:....e-mailadres
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@dezeeuwse.nl, of De Zeeuwse,
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Zeeuwse. Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen. Voor de ondernemer
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Zeeuwse Melding van arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail)
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieOndernemers-AOV. Melding van arbeidsongeschiktheid. Voor de ondernemer
Ondernemers-AOV Melding van arbeidsongeschiktheid Voor de ondernemer Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is aovschade@goudse.com, of Postbus 9,
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen. van De Goudse. Melding van arbeidsongeschiktheid expat. Voor de klant
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van De Goudse Melding van arbeidsongeschiktheid expat Voor de klant Belangrijk Wilt u dit formulier invullen, ondertekenen en aan ons toesturen? Het (mail) adres is
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid voor ondernemers/dga s Belangrijke informatie Dit formulier is bestemd voor ondernemers/dga s. U dient dit formulier te gebruiken bij een arbeidsongeschiktheidsmelding
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid In te vullen door de deelnemer. De deelnemer is de man of vrouw van wie het arbeidsongeschiktheidsrisico is verzekerd. A. Uw gegevens Achternaam Voorna(a)m(en) (eerste
Nadere informatieIs verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieMelding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen
Melding van Arbeidsongeschiktheid zelfstandigen Let op: Niet volledig invullen van dit formulier kan vertraging in de behandeling van uw schademelding tot gevolg hebben. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
Nadere informatieAchternaam Voornamen (eerste voornaam voluit) man. Adres
KTB LIFE N.V. Pietermaai 135 Willemstad, Curaçao Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid In te vullen door de deelnemer. De deelnemer is de man of vrouw van wie het arbeidsongeschiktheidsrisico is verzekerd.
Nadere informatie*641244* Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan. 1. Intermediair. 2. Werknemer (verzekerde) 3. Werkgever. 4. Karakter pensioenovereenkomst
Aanvraag Pensioen Generali ToekomstPlan Offerte d.d.:... (offerte meezenden a.u.b.) 1. Intermediair Naam intermediair:... Intermediairnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...
Nadere informatieMeldingsformulier arbeidsongeschiktheid
Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk
Nadere informatie(Altijd alles volledig invullen. Schrijf ook de eventuele tussenvoegsels bij uw naam volledig op, zonder afkortingen.)
N.V. Univé Schade Melding van arbeidsongeschiktheid Om vertraging in de afhandeling te voorkomen, verzoeken wij u dit formulier volledig in te vullen. Deze melding betreft: een eerste melding van arbeidsongeschiktheid;
Nadere informatie1 van 11 Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) 1. Adviseur Adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekerde Naam: Voornamen
Nadere informatieSchadeformulier Doorlopende Reisverzekering
Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:
Nadere informatie1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2.
Nadere informatie1. Persoonsgegevens verzekerde
Melding van ziekte of ongeval (verzekeringstechnisch) Voordat u het formulier invult Lees voor het invullen van dit formulier de Toelichting Meldingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Dit formulier
Nadere informatieSchadeaangifteformulier AOV
Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw verzekering
Nadere informatieSchadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid TAF Maandlastbeschermer
Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw bij ons. Wij vragen u onder meer de aard en oorzaak van uw klachten in te vullen, en aan te geven wie uw werkgever is. Dit formulier moet door uzelf worden ingevuld
Nadere informatieZijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk
Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat Schadeaangifteformulier
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat Schadeaangifteformulier 1. Tussenpersoongegevens Tussenpersoonnummer Naam kantoor Polisnummer(s) Uw referentie (door tussenpersoon in te vullen) Schadenummer (door
Nadere informatieSchadeaangifteformulier AOV
Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieArbeidsongeschikt, wat nu?
Arbeidsongeschikt, wat nu? Inhoud Een goede basis bij arbeidsongeschiktheid. 3 U heeft gevraagd om een uitkering. 4 U krijgt een uitkering. 7 U heeft een klacht over Centraal Beheer Achmea. 10 Goed om
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieAanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) 1. AOV ADVIES Uw adviseur moet u een passend advies geven. Het advies moet aansluiten bij uw persoonlijke situatie en wensen. Aan welke eisen het
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Bedrijfsschadeverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieArbeidsongeschikt En dan? Informatie voor de ondernemer
Arbeidsongeschikt En dan? Informatie voor de ondernemer Inhoud Een goede basis bij arbeidsongeschiktheid U vraagt een uitkering aan U krijgt een uitkering Vragen? Bel ons gerust Goed om even te weten Een
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieARBEIDSONGESCHIKT? Samen zoeken we de oplossing die bij u past. Verzekerd van alle aandacht.
ARBEIDSONGESCHIKT? Samen zoeken we de oplossing die bij u past Verzekerd van alle aandacht. Inhoudsopgave IDit kunt u verwachten 3 Met wie kunt u te maken krijgen? 8 Als u twijfelt of het ergens niet mee
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidverzekering
Arbeidsongeschiktheidverzekering Aanmeldingsformulier Het UWV heeft u voor tenminste 35% arbeidsongeschikt verklaard. Daarom ontvangt u een wettelijke WIA-uitkering. Uw werkgever heeft voor u een aanvullende
Nadere informatieOfferte Aanvraagformulier
Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon
Nadere informatieSchadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gebouwenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier voor een Verzuimverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Afwijkende
Nadere informatieWijzigingsformulier WGA Hiaatverzekering en/of WIA Excedentverzekering Individueel
Wijzigingsformulier WGA Hiaatverzekering en/of WIA Excedentverzekering Individueel 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieMeldingsformulier. Als u aanspraak maakt op de dekking ernstige aandoeningen hebben wij geen extra informatie
Meldingsformulier Aangeven op welke dekking u aanspraak maakt: Arbeidsongeschiktheid Ziekenhuisdaggeld Ernstige aandoeningen Blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval Belangrijke informatie: Voor
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting
Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. ADVISEUR Naam adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon
Nadere informatieMELDINGSFORMULIER OVERLIJDEN
Voor u dit formulier invult vragen wij u eerst onderstaande aanwijzingen door te lezen. U kunt informatie over de claim- en de uitkeringsprocedure vinden op onze website www.. 1. Om de claim in behandeling
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn
Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Verenigingen van eigenaren, eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam
Nadere informatieLees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.
Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Hiaat verzekering en/of WIA Excedentverzekering Collectief 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres
Nadere informatie- Kopie polis; - Kopie pandakte (alleen van toepassing als verpanding op de polis is aangegeven).
Geachte heer/mevrouw, Wij condoleren u met het verlies van (naam overledene). De overledene had bij ons een DELA LeefdoorPlan. Dit DELA LeefdoorPlan is een overlijdensrisicoverzekering die uitkeert op
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheidsverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieLETSELSCHADEREGELING. Omdat wij u graag verder helpen. Verzekerd van alle aandacht. 1 van 12
LETSELSCHADEREGELING Omdat wij u graag verder helpen Verzekerd van alle aandacht. 1 van 12 Inhoudsopgave Slachtoffer van een ongeval.. Wat nu? 3 Welke vormen van schade zijn er? 4 Ook recht op smartengeld
Nadere informatieARBEIDSONGESCHIKT? Samen zoeken we de oplossing die bij u past. Verzekerd van alle aandacht.
ARBEIDSONGESCHIKT? Samen zoeken we de oplossing die bij u past Verzekerd van alle aandacht. Inhoudsopgave IDit kunt u verwachten 3 Met wie kunt u te maken krijgen? 8 Als u twijfelt of het ergens niet mee
Nadere informatie1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens
Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben
Nadere informatieAanvraag/wijzigingsformulier
Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier
Nadere informatieAanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever
Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieWegwijs bij arbeidsongeschiktheid. Arbeidsongeschikt, en dan?
Wegwijs bij arbeidsongeschiktheid Arbeidsongeschikt, en dan? 2 Arbeidsongeschikt, en dan? Voor wie is deze folder bedoeld? U heeft een Univé zzp flexibele inkomensverzekering bij ziekte en ongevallen en
Nadere informatieArbeidsongeschikt. En dan?
Arbeidsongeschikt. En dan? 1 Wat u van ons mag verwachten bij arbeidsongeschiktheid Inleiding U hebt zich onlangs arbeidsongeschikt gemeld. Arbeidsongeschiktheid brengt zorgen met zich mee: in de eerste
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier
Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.
Nadere informatieWijzigingsformulier Levensloop Totaalpakket
Wijzigingsformulier Levensloop Totaalpakket Als u iets wilt veranderen in uw Levensloop Totaalpakket, dan vult u dit formulier in. Dat doet u bijvoorbeeld als u een andere werkgever krijgt. Of als u stopt
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs
Aanmelding oproepkracht leraar basisonderwijs Voorletters: Roepnaam*: Achternaam: Meisjesnaam**: Geboorte datum: Burgerservicenummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Datum:
Nadere informatieGeboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v
AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler
Nadere informatieSchade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering
Postbus 600, 1800 AP Alkmaar Telefoon : 072-5 180 180 www.proteq.nl Schade-aangifteformulier Proteq Doorlopende Reisverzekering Dit formulier bestaat uit 5 pagina s. Stuurt u s.v.p. alle pagina s op. Persoonlijke
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis
AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer
Nadere informatieVoorwaarden. Contraverzekering. Artikel. E (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018
Voorwaarden Contraverzekering Artikel E 03.7.43 (Delta Lloyd) Datum 01 juli 2018 Inhoud Artikel 1 Wat bedoelen wij met? 3 Artikel 2 Waarop is de verzekering gebaseerd? 3 Artikel 3 Waar kunnen uw gegevens
Nadere informatieExpat Pakket Collectief
Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraagformulier. Verzuimverzekering
Aanvraagformulier Verzuimverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer Handelsregister:.
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieArbeidsongeschikt. En dan? Klantbrochure
Arbeidsongeschikt. En dan? Klantbrochure Voor wie is deze folder bedoeld? Deze folder is voor u van belang als u een aanvraag tot uitkering wilt indienen op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als u
Nadere informatieHet Anw-Zekerheidsplan. Goed werkgeverschap voor de nabestaanden van uw werknemer
Het Anw-Zekerheidsplan. Goed werkgeverschap voor de nabestaanden van uw werknemer Inhoud Een goede werkgever denkt mee. 3 Even uw voordelen op een rij! 4 Zo werkt de Algemene nabestaandenwet (Anw). 5 Bijverzekeren
Nadere informatieNieuwe verzekering. Wijziging verzekering, polisnr.:
Voordat u dit aanvraagformulier gaat invullen. Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. U hebt een mededelingsplicht.
Nadere informatieAanmelding Arbeidsongeschiktheidsverzekering via Gemeente Den Haag
Aanmelding Arbeidsongeschiktheidsverzekering via Gemeente Den Haag Lees het Dienstverleningsdocument en vul eerst de Kennis- en ervaringstoets in. Nog voordat u dit aanmeldformulier invult. Stuur de Kennis-
Nadere informatieZelfstandigVerzekerd aanvraag
ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld
Nadere informatieInformatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid Werknemers/Zelfstandigen
Informatie over schadeprocedure arbeidsongeschiktheid U heeft bij ons een aanvraag tot uitkering ingediend op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat noemen wij een schadeaangifte of claim. Uw schadeaangifte
Nadere informatieSchadeaangifteformulier Woongarantverzekering
Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan Even Apeldoorn via (055) 579 8250. 1. Uw gegevens
Nadere informatie