Privé Pakket aanvraag

Transcriptie

1 Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-, historische automobiel- en continu reisverzekering. Dit zijn éénjarige contracten.) bestaand Privé Pakket  2. pakketsamenstelling (Polisnummers hoeft u alleen in te vullen als het gaat om een verzekering die u al bij De Goudse heeft lopen.) De hieronder aangekruiste nieuwe en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. Aansprakelijkheidsverzekering ingangsdatum (d-m-j) Woonhuisverzekering ingangsdatum (d-m-j) Inboedelverzekering ingangsdatum (d-m-j) Kostbaarhedenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Gezin ingangsdatum (d-m-j) Continu Reisverzekering ingangsdatum (d-m-j) Gezinsongevallenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Personenautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Tweede Personenautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Motorrijwielverzekering ingangsdatum (d-m-j) Kampeerautoverzekering ingangsdatum (d-m-j) Caravanverzekering ingangsdatum (d-m-j) Historische Automobielverzekering ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen In-/opzittendenverzekering ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen ingangsdatum (d-m-j) Verkeersschadeverzekering ingangsdatum (d-m-j)  3. lopende verzekeringen bij andere maatschappijen (eventuele opzegkaartjes meesturen a.u.b.) soort verzekering maatschappij dekking verzekerd bedrag contractvervaldatum  4. verzekeringnemer naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel man vrouw geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie bank- of girorekening recht op aftrek btw? ja nee burgerlijke staat gehuwd samenwonend alleenstaand 3

2 Â 5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht) via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. Â 6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij soort verzekering Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee schadebedrag schadebedrag schadebedrag schadebedrag 4

3 Â 7. ondertekening De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de permievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Ondergetekende verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden te aanvaarden, die bij De Goudse ter inzage liggen. Op verzoek zullen de (algemene) voorwaarden vóór het sluiten van de verzekering worden toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Wanneer na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan De Goudse de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsuitvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, of via internet: Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Goudse Schadeverzekeringen N.V. afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. datum plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd handtekening* verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 5

4 Â personenautoverzekering (uitsluitend in te sturen met Privé Pakket aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum (d-m-j) voorlopige dekking nee ja, vanaf (d-m-j) 2. soort verzekering gewenste basisverzekering WA WA-Beperkt Casco WA-Casco eigen risico nee 150,- 300,- 425,- 550,- 800,- aantal schadevrije jaren regelmatige bestuurder Heeft u een royementsbevestiging? nee ja, gaat hierbij ja, volgt Belangrijk! Overname van korting wegens schadevrij rijden kan alleen plaatsvinden na overlegging van de originele royementsbevestiging van de laatste verzekeraar, mits die vorige verzekering niet langer dan 12 maanden vóór de ingangsdatum van deze dekking wordt beëindigd. 3. omschrijving personenauto merk, type en uitvoering meldcode kenteken kenteken op naam van sinds (d-m-j) kilometerstand gewicht volgens kentekenbewijs bouwjaar waarde oorspronkelijke dagwaarde omschrijving catalogusprijs casco beperkt casco voertuig accessoires audio totale waarde de opgegeven prijzen zijn incl. btw excl. btw 4. gebruik gebruik particulier (incl. woon-werkverkeer in Nederland) in bedrijf of beroep anders, nl. brandstof benzine diesel/lpg jaarkilometrage max km per jaar jaarkilometrage meer dan km per jaar max km per jaar meer dan km per jaar gebruik in buitenland meer dan 60 dagen per jaar? nee ja, doeleinden: 5. beveiliging Is het voertuig voorzien van een beveiligingsinstallatie? nee ja soort beveiliging af-fabriek, gelijkwaardig aan klasse 1 klasse 2 klasse 3 volgens SCM goedgekeurde klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 klasse 5 (let op kopie SCM-certificaat meesturen) 6. eigendom Is de verzekeringnemer eigenaar? ja nee eigenaar (naam) geboortedatum (d-m-j) 19

5 7. regelmatige bestuurder Is de verzekeringnemer regelmatige bestuurder? ja nee, vul vraag 8 in in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 8. bestuurder naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw in bezit van een in Nederland geldig rijbewijs sinds (d-m-j) Gezond en zonder lichamelijke gebreken? ja nee, toelichting Is de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? nee ja, toelichting 9. extra verzekeringen Rechtsbijstandverzekering Motorrijtuigen Verkeersschadeverzekering voor Gezin Verkeersschadeverzekering voor Alleenstaande Ongevallen Inzittendenverzekering gewenste dekking voor Ongevallen Inzittenden bij overlijden 7.500,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen bij overlijden ,- / bij blijvende invaliditeit ,- aantal zitplaatsen 20