Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag

Transcriptie

1 Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag intermediair intermediairnummer (1104)a adresgegevens intermediair (of stempel)

2 Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum (d-m-j) contracttermijn 1 jaar 3 jaar 5 jaar 10 jaar  2. gegevens werkgever (bij meerdere eigenaren, firmanten, directeuren-grootaandeelhouders graag naam en geboortedatum per persoon bijvoegen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats contactpersoon naam en voorletters telefoon fax mobiel man vrouw soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, n.l. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te onderdeel groep/holding nee ja (organigram meezenden) bank- en/of girorekening recht op aftrek btw ja nee rol werkgever premiebetaler premiebetaler en verzekeringnemer  3. voorrisico Wij maken u erop attent dat de standaarddekking van de door u aangevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode waarover u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Voor bepaalde risicogroepen kan acceptatie echter een probleem zijn. Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee (ga door bij vraag 4) ja, opgeven vanaf welk jaar tot aan de ingangs-/wijzigingsdatum u het voorrisico wilt verzekeren: vanaf (d-m-j) (maximaal 5 jaar) jaar premieloon WW voor aftrek franchise jaaromzet exclusief BTW 2

3 vroegere arbeidssituatie Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): organisatie(structuur) van het bedrijf ja nee werkzaamheden ja nee soort product dat u verkoopt ja nee productiemethode ja nee kwaliteitscontrole ja nee arbeidsomstandigheden (veiligheid) ja nee soort afnemers of opdrachtgevers ja nee afzetgebied ja nee leveringsvoorwaarden ja nee omvang van het bedrijf ja nee Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? nee ja waarvoor nu een verbod geldt? nee ja waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, of schadelijk zijn voor het milieu? nee ja, nl. (uitgebreid toelichten, zoals bijv. asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dba) Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? nee ja, nl. Hebben deze feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? nee ja (uitgebreid toelichten in een bijlage) Â 4. hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten Omschrijf de activiteiten: Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? nee ja, nl. Worden in uw bedrijf gevaarlijke stoffen opgeslagen? nee ja, nl (in welke hoeveelheid) Welke werkzaamheden worden door anderen voor u in onderaanneming verricht? Welke werkzaamheden worden buiten Nederland verricht? Wordt een gedeelte van het bedrijfspand verhuurd? nee ja, nl. (opgave van de huurwaarde van dat deel) Â 5. te verzekeren bedrag Welk maximum bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren? Â 6. omvang van het bedrijf Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? te verdelen naar: eigenaren meewerkend directeur/ grootaandeelhouders personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst 3

4 jaarloon/jaaromzet (afgelopen drie jaar) premieloon WW voor aftrek franchise eigen personeel voor uitzendkrachten opgave jaaromzet exclusief BTW van de afgelopen 3 jaar jaar omzet prognose boekjaar Indien aansprakelijkheid als eigenaar/exploitant van onroerende zaken is verzekerd: de herbouwwaarde van de verzekerde zaken staat van onderhoud adres van de panden Indien aansprakelijkheid van schoolbestuur is verzekerd: aantal leerlingen Indien aansprakelijkheid van verenigingsbestuur is verzekerd: aantal leden  7. productaansprakelijkheid Produceert uw bedrijf producten?b nee ja, nl. Verhandelt uw bedrijf producten? nee ja, nl. Uit welke landen buiten de EUC worden producten betrokken? Worden er producten geëxporteerd? nee ja, naar 1 ter verduidelijking kunt u aanvullende informatie, folders, brochures e.d. bijvoegen. 2 Onder EU wordt verstaan Europese Unie. Per 1 mei 2004 omvat deze de volgende landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Groot Brittannië, Ierland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Zweden, Finland, Denemarken, Oostenrijk, Cyprus, Tsjechië, Estland, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slowakije, Slovenië en Hongarije. Worden de producten door u gemodificeerd of geassembleerd? nee ja Wordt door u verpakt of geëtiketteerd? nee ja Worden door u bijsluiters of gebruiksaanwijzingen gemaakt? nee ja Welke leveringsvoorwaarden hanteert u ten opzichte van uw afnemers? (ook graag bijvoegen) Welke leveringsvoorwaarden worden door uw leveranciers ten opzichte van u gehanteerd? (ook graag bijvoegen)  8. werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen, beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen) Zijn de producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen mogelijk schadelijk voor personen die in uw bedrijf werkzaam zijn, danwel bestaat de kans dat bij onjuist gebruik schade wordt toegebracht aan zaken? nee ja Hoe worden uw medewerkers hierop gewezen? Worden werkzaamheden binnen uw bedrijf verricht die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bij u werkende personen? nee ja, nl. Zijn er andere omstandigheden binnen uw bedrijf bekend die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van de bij u werkzame personen? nee ja, nl. 4

5 Heeft er binnen uw bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? nee, deze is gepland op (d-m-j) wordt verricht door (arbodienst) nee en deze is (nog) niet gepland ja (kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst meezenden) Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? nee ja, nl  9. premiebetaling betaling per jaar halfjaar (premietoeslag 3%) kwartaal (premietoeslag 5 %) maand (automatische incasso verplicht) via acceptgiro periodieke overboeking automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V.  10. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (waar ook overtredingen onder vallen). nee ja* * Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon: De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of één van de te verzekeren personen ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, n.l. datum (d-m-j) maatschappij polisnummer Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer Heeft u ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? 5

6 andere risico s U kunt hieronder aangeven in welke verzekeringen u nog meer geïnteresseerd bent, wij sturen u dan een aanvraagformulier toe voor de betreffende verzekering(en). Bedrijfsschadeverzekering Opstal- en/of Inventaris/Goederenverzekering Milieuschadeverzekering Rechtsbijstandverzekering anders, n.l. Â 11. ondertekening De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U kunt zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het eind van de gekozen contracttermijn (waarbij u een opzegtermijn van 3 maanden in acht moet nemen). De gekozen contracttermijn bepaalt de hoogte van de premie. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. Ondergetekende verklaart de toepassing van de algemene voorwaarden te aanvaarden, die bij De Goudse ter inzage liggen. Op verzoek zullen de (algemene) voorwaarden vóór het sluiten van de verzekering worden toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Wanneer na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft ingevuld, kan De Goudse de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. De door u verstrekte en nog te verstrekken persoonsgegevens worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). datum (d-m-j) plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening verzekerde 2 Indien de aard van het risico dit noodzakelijke maakt, bestaat de mogelijkheid dat, voordat tot acceptatie wordt overgegaan, Goudse Schadeverzekeringen N.V. afwijkende premie en voorwaarden stelt en/of bijzondere bepalingen opneemt. Op deze verzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Klachten of geschillen verband houdend met de verzekering kunnen, onverminderd het beroep op de burgerlijke rechter, worden voorgelegd aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda en/of Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. met de aanvraag is/zijn meegezonden: bewijs voorlopige dekking risico inventarisatie en evaluatie rapport (vraag 8) productinformatie laatste bladzijde van de offerte leveringsvoorwaarden uittreksel KvK anders, nl. Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6