A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

Transcriptie

1 A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd

2 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn, omdat u anders bij een schade misschien geen schadevergoeding krijgt. Als u een verzekering aanvraagt, bent u verplicht informatie te geven die juist en volledig is. Om problemen te voorkomen moet u het volgende doen: - Alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Als anderen, of eigendommen van anderen, ook verzekerd moeten worden, moet u bij beantwoording van de vragen ook alle informatie van die andere personen juist en volledig geven. Het is dus verstandig om die vragen ook aan die andere personen te stellen! - Als u denkt dat wij bepaalde informatie al hebben, moet u toch alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Misschien komt u na het versturen van dit aanvraagformulier er achter dat u vergeten bent nog wat informatie aan ons te geven. Die informatie moet u dan alsnog aan ons geven, tenzij de verzekering al is ingegaan, of als wij de verzekering al hebben geweigerd. Als blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven, dan kunnen wij de aangevraagde verzekering weigeren, of een eventuele schade niet (volledig) betalen. Is de verzekering al ingegaan, dan mogen wij de verzekering opzeggen als blijkt dat wij de verzekering niet hadden geaccepteerd indien alle informatie van tevoren al bij ons bekend geweest zou zijn. Als blijkt dat u ons met opzet heeft willen misleiden, dan mogen wij de verzekering ook opzeggen. Naam tussenpersoon Rekening-courant nummer Subnummer 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres (geen postbus) Postcode en woonplaats Bank-/gironummer Telefoonnummer(s) Nationaliteit Beroep Geldig rijbewijs Nee Ja Rijbewijsnummer en categorie Regelmatige bestuurder Naam en voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres (geen postbus) Postcode en woonplaats Nationaliteit Beroep Geldig rijbewijs Nee Ja Rijbewijsnummer en categorie Kentekenhouder Op welke naam staat het kenteken geregistreerd? Sinds wanneer staat het kenteken op naam? Is het voertuig vanaf deze datum verzekerd geweest? Nee Ja Staan op uw rijbewijs of het rijbewijs van de regelmatige bestuurder(s) enige aantekeningen? Nee Ja, nl.

3 2 Contractgegevens Gewenste ingangsdatum Gewenste betalingstermijn 1 maand 3 maanden 6 maanden 12 maanden Automatische incasso (bij maandbetaling verplicht) Nee Ja De minimum termijnpremie bedraagt 25,-. Voordat de verzekering ingaat, moet de premie van de eerste betaaltermijn aan uw tussenpersoon zijn betaald. Indien gekozen wordt voor maandbetaling, moet echter de premie van de eerste drie maanden aan uw tussenpersoon zijn betaald. In geval van automatische incasso is uw machtiging nodig. Deze machtiging verstrekt u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier. LET OP: vergeet dan niet uw bank- of gironummer te vermelden. 3 Gewenste dekking Te verzekeren object Personenauto Bestelauto Vrachtauto Motorfiets Bromfiets Snorfiets Touringcar Anders, nl. Gewenste dekking Wettelijke aansprakelijkheid (W.A.) Beperkt casco (niet mogelijk voor snor-/bromfiets, motorfiets, taxi, koeriersdiensten en touringcar) Casco (niet mogelijk voor snor-/bromfiets, motorfiets) Rechtsbijstand (niet mogelijk voor koeriersdiensten) Ongevallen in- /opzittenden (niet mogelijk voor snor-/bromfiets). Combinaties Ongevallen In-/opzittenden bij overlijden bij blijvende invaliditeit combinatie combinatie combinatie combinatie Vink hierboven de gewenste combinatie aan. Verzekerde bedragen Schadeverzekering inzittenden Gebruik Privé Zakelijk (en/of privé) Geef, indien zakelijk, hieronder aan waarvoor het motorrijtuig wordt gebruikt. Koerier Verhuur Lesdoeleinden Anders, nl. Taxi Regio Rotterdam, Amsterdam, Utrecht of Den Haag Overige regio s Wordt met het motorrijtuig meer dan km per jaar gereden? Nee Ja Wordt met het motorrijtuig langer dan 6 maanden per jaar in het buitenland gereden? Nee Ja

4 4 Motorrijtuiggegevens Merk, type en uitvoering Kenteken (bij buitenlands kenteken ook land van herkomst vermelden) Meldcode Chassis /Framenummer Bouwjaar Gewicht Laadvermogen Cilinderinhoud Cataloguswaarde (excl. toegevoegde accessoires) incl. / excl. BTW Dagwaarde incl. / excl. BTW Waarde toegevoegde accessoires incl. / excl. BTW Is het motorrijtuig beveiligd? Nee Ja, klasse: Is er een SCM certificaat afgegeven? Nee Ja (kopie bijvoegen) Bij alle volgende vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in duurzaam gezinsverband samenwoont (voorzover deze belang hebben bij het te verzekeren motorrijtuig), de regelmatige bestuurder en /of kentekenhouder. 5 Gegevens gezondheid Gegevens gezondheid Heeft verzekeringnemer, kentekenhouder en/of regelmatige bestuurder last van epilepsie (gehad)? Nee Ja Zo ja, op wie heeft dit betrekking? Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Kentekenhouder Is hij/zij langer dan 1 jaar aanvalsvrij? Nee Ja 6 Schadeverleden Schade Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar betrokken geweest bij een schadegeval? Nee Ja (vermeld hieronder detailinformatie) Nr. Datum Soort schade Schadebedrag Betrokkene Schuld? 1. ja / nee* 2. ja / nee* 3. ja / nee* 4. ja / nee* 5. ja / nee* *doorhalen wat niet van toepassing is Schadevrije jaren Is er een originele en geldige bonus-/malusverklaring aanwezig? Nee Ja, met schadevrije jaren Hoe zijn deze schadevrije jaren opgebouwd? Privé Zakelijk Schadevrije jaren worden overgenomen na ontvangst van een originele en geldige bonus-/malusverklaring, of nadat wij de ver klaring in gebruik hebben kunnen nemen via Roy Data, het digitale systeem van verzekeraars, waarin deze gegevens worden vastgelegd.

5 7 Betalingsverleden Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie? Nee Ja Van wie? Hoe vaak? Per welke data? 8 Strafrechtelijk verleden Als deze verzekering ook ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de onderstaande vragen met betrekking tot het strafrechtelijk verleden ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en) / bestuurders van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en) / bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer. Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, met een van onderstaande incidenten te maken gehad? Graag alle vragen individueel beantwoorden: a. Onverzekerd rijden Nee Ja, nl. b. Rijden zonder rijbewijs Nee Ja, nl. c. Rijden op andermans naam Nee Ja, nl. d. Doorrijden na schade Nee Ja, nl. e. Roekeloos rijden Nee Ja, nl. f. Verzwijging Nee Ja, nl. g. Fraude Nee Ja, nl. h. Rijden onder invloed van alcohol Nee Ja, nl. i. Diefstal Nee Ja, nl. j. Verduistering Nee Ja, nl. k. Bedrog / Oplichting Nee Ja, nl. l. Vermogensmisdrijf Nee Ja, nl. m. Geweldpleging Nee Ja, nl. n. Overige Nee Ja, nl. Vermeld in het bevestigende geval duidelijk wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan is geweest. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam. Desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen. Nadere toelichting Ontzegging van rijbevoegdheid Als een van de hierboven genoemde zaken heeft geleid tot een ontzegging van de rijbevoegdheid of als u of de regelmatige bestuurder om andere redenen een ontzegging van de rijbevoegdheid heeft gekregen, vermeld dan hieronder de periode van de ontzegging, wanneer en om welke redenen u deze heeft gekregen.

6 9 Slotvragen Verzekeringsverleden verzekeringnemer Heeft u eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Nee Ja Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Heeft een andere verzekeringsmaatschappij eerder bijzondere voorwaarden (zoals bijvoorbeeld hogere premie, hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Nee Ja Polisnummer Bijzondere voorwaarden Aanleiding Is een aanvraag voor een motorrijtuigverzekering eerder afgewezen? Nee Ja Datum afwijzing Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Verzekeringsverleden regelmatige bestuurder Heeft u eerder een motorrijtuigverzekering gehad? Nee Ja Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Heeft een andere verzekeringsmaatschappij eerder bijzondere voorwaarden (zoals bijvoorbeeld hogere premie, hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Nee Ja Polisnummer Bijzondere voorwaarden Aanleiding Is een aanvraag voor een motorrijtuigverzekering eerder afgewezen? Nee Ja Datum afwijzing Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Als er naast de aanvrager en de regelmatige bestuurder nog meerdere personen belang hebben bij het te verzekeren motorrijtuig, dient u de hierboven gevraagde gegevens ook van deze personen aan te leveren.

7 Ruimte bestemd voor extra toelichting: Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier, door. Waarmee gaat u akkoord als u ondertekent? Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u: dat u deze verzekering wilt sluiten; dat u akkoord gaat met de dekking van deze verzekering, die in de voorwaarden staat omschreven; dat u akkoord gaat met de voorwaarden* van deze verzekering; dat u akkoord gaat met het feit dat wij bij de beoordeling van deze aanvraag gebruik maken van gegevens uit externe databanken; dat u bij maandbetaling akkoord gaat met automatische incasso; dat u bij automatische incasso akkoord gaat met het aantal automatische afschrijvingen per jaar, behorend bij de door u gekozen betalingstermijn. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Plaats en datum Handtekening * U kunt de voorwaarden van de motorrijtuigenverzekering downloaden van onze internetsite, U kunt ze ook opvragen bij onze afdeling relatiemanagement, bereikbaar via telefoonnummer of via rm@rialto.nl.

8 Ri A MRV 0511 Rialto Verzekeringen Postbus CB Rijswijk telefoon * fax (070) info@rialto.nl Rialto Verzekeringen is een handelsnaam van de Verenigde Assurantiebedrijven Nederland N.V. te Rijswijk, ingeschreven in het handelsregister onder nummer *Gebruik van dit telefoonnummer kost 0,15 per minuut tot een maximum van 10,- per gesprek.