Naam: Voorletters: M / V

Transcriptie

1 PolisPartner Postbus AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats: Rekeningnummer: adres: Beroep: Aan te vragen dekking(en) Opstal Rechtsbijstand Motorrijtuigen Caravan Inboedel Aansprakelijkheid Doorlopende Reis Nummer bestaand pakket: Premiebetaling Betalingstermijn: maand (uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 5 % kwartaal (uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 4 % half jaar (uitsluitend middels automatische incasso) toeslag 3 % jaar acceptgiro automatische incasso Ondertekeningvragen (altijd invullen) 1. Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? * 2. Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste acht jaar een verzekering van welke aard dan ook opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of verzwaarde voorwaarden? bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en)? * 3. Heeft u of een belanghebbende bij deze verzekering eerder schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt? * 4. Heeft u verder nog iets te melden over het te verzekeren risico, uzelf of een andere belanghebbende, dat voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? * * Toelichting indien een vraag met ja is beantwoord: De antwoorden op deze vragen zijn nodig voor een juiste beoordeling van het risico, en berekening van de premie. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan er toe leiden dat u uw recht op uitkering verliest. Door ondertekening van dit formulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en bekend te zijn met het feit dat door onjuiste mededelingen en/of verzwijging de verzekering vernietigbaar is. U verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden en de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis(sen) in ontvangst te nemen en de daarvoor verschuldigde premie te betalen. Een eventuele machtiging tot automatische afschrijving van de (Post)bankrekening wordt bevestigd door ondertekening van dit aanvraagformulier. Plaats datum handtekening 1

2 Gegevens van de woning (altijd invullen bij een woonhuis- of inboedelverzekering) Risicoadres van de woning: Bouwjaar van de woning: Bouwaard en dakbedekking: steen met pannen anders: Bestemming: eigen bewoning anders: verhuur van. kamers / hele pand Bouwaard verdiepingsvloer: beton hout geen Type woning: Opstal (incl. glas) Ingangsdatum: - - Contractsduur: 5 jaar 3 jaar (toeslag 3%) 1 jaar (toeslag 5%) Herbouwwaarde Herbouwwaardemeter eigen opgave (bijsluiten) Dekking All risks (eigen risico 100,-) Geen garantie tegen onderverzekering Extra uitgebreid Betreft appartement Inboedel Ingangsdatum: - - Contractsduur: 5 jaar 3 jaar (toeslag 3%) 1 jaar (toeslag 5%) Inboedelwaarde Inboedelmeter Inventarisatielijst (bijsluiten) Eigen opgave Dekking: All risks (eigen risico 100,-) Geen garantie tegen onderverzekering Extra uitgebreid Diefstalverzekering sieraden voor waarde Glas meeverzekeren boven 2.500,-. Buitenhuisdekking Heeft u een geldig politiekeurmerk Veilig Wonen of een Borg certificaat? ja (bijsluiten) nee 2

3 Datum: A. Leeftijd hoofdkostwinner Punten t/m 30 jaar 3 punten 31 t/m 40 jaar 5 punten 41 t/m 45 jaar 11 punten 46 t/m 50 jaar 16 punten 51 t/m 60 jaar 23 punten 61 t/m 70 jaar 20 punten 71 jaar of ouder 18 punten Toelichting inboedelmeter Netto maandinkomen (vraag C) In deze vraag gaat het om het netto maandinkomen van alle tot het gezin behorende personen. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, ontvangen alimentatie, AOW of andere sociale uitkeringen. Rente en inkomsten uit beleggingen worden niet meegerekend. B. Gezinssamenstelling alleenstaande zonder inwonende kinderen alleenstaande met inwonende kinderen echtpaar/samenw. zonder inwonende kinderen echtpaar/samenw. met inwonende kinderen C. Netto maandinkomen gezin t/m t/m t/m t/m t/m t/m meer dan D. WOZ waarde woning (Peildatum ) (geldt alleen voor eigenaar-bewoner van de woning) tot tot tot tot tot tot tot E. Geschat huurdersbelang (alleen huurwoning) (geldt alleen voor huurwoningen) 0 t/m t/m meer dan Totaal punten A t/m E 3 punten 6 punten 16 punten 18 punten 0 punten 2 punten 4 punten 7 punten 11 punten 14 punten 16 punten 15 punten 18 punten 21 punten 26 punten 34 punten 42 punten 52 punten 6 punten 10 punten 16 punten 20 punten WOZ-waarde woning (vraag D) In deze vraag gaat het om de economische waarde van de woning, zoals die is vastgesteld door de gemeente waarin de woning zich bevindt. De WOZ-waarde van de koop- of huurwoning is te vinden in de aanslag voor de Onroerende Zaakbelasting (OZB). Voor eigen huisbezitters is de WOZ-waarde ook de waarde waarop het huurwaardeforfait voor de inkomstenbelasting wordt gebaseerd. Geschat huurdersbelang (vraag E) In deze vraag gaat het om veranderingen en verbeteringen aan huurwoningen, die de huurder voor eigen rekening heeft aangebracht, zoals C.V., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parket- en tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Bijzondere bezittingen Voor bijzondere bezittingen wordt standaard rekening gehouden met maximale waarden. Door middel van deze vraag kunnen hogere waarden worden verzekerd. Voor lijfsieraden kan tevens het extra diefstalrisico aanvullend worden verzekerd. Onder lijfsieraden worden verstaan: Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente mineraal, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels. Onder audio-, video- en computerapparatuur wordt verstaan: alle particuliere beeld-, geluids-, ontvangst-, zend- en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij behorende randapparatuur (zoals boxen, monitoren, printers, cassettes, cd s, dvd s floppy s, cd-roms, e.d Totaal punten A t/m E x 1.155,- Eventuele bijtellingen voor bijzondere bezittingen: Lijfsieraden (incl. horloges) - Bezit u méér dan 6.000, dan het meerdere boven bijtellen: - Lijfsieraden (incl. horloges) zijn tot maximaal voor diefstal verzekerd. Zijn uw sieraden meer waard dan 2.500, dan kunt u de meerwaarde tegen een premieopslag meeverzekeren. Wilt u dit? ja nee Zo ja, wat is de meerwaarde die u wilt meeverzekeren Audio-, video- en computerapparatuur Bezit u meer dan , dan het meerdere boven bijtellen: Standaard bedrag Antiek, kunst, verzameling, (muziek) instrumenten Bezit u meer dan , dan het meerdere boven bijtellen: Huurdersbelang Bezit u meer dan 6.000, dan het meerdere boven bijtellen: Totaal inboedelwaarde (= te verzekeren bedrag) 3

4 4

5 Aansprakelijkheid Ingangsdatum: - - Contractsduur: 5 jaar 3 jaar (toeslag 3%) 1 jaar (toeslag 5%) Verzekerde som: , ,- Dekking: Meerdere personen Eén persoon Sterdekking Eigen risico: Geen Kinderen 175,- Bent u of een medeverzekerde de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade toegebracht aan anderen? Nee Ja, toelichting: Rechtsbijstand Ingangsdatum: - - Contractsduur: 5 jaar 1 jaar (toeslag 5%) Dekking Gezin Pluspakket Alleenstaand Pluspakket 55 + Verkeersdeelnemers Das Bewust Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de buren of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met uw werkgever of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? Is binnen het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt een reorganisatie aangekondigd? Ontvangt u of één van uw gezinsleden thans een uitkering op grond van de WAO? Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? Heeft u of één van uw gezinsleden thans problemen met de overheid over een bestemmingsplan, bouwof hinderwetvergunning of deze in de afgelopen 5 jaar gehad? Bent u of is één van uw gezinsleden voor rechtsbijstand verzekerd of in de afgelopen 3 jaar geweest? Zo ja, bij welke verzekeraar en wat is de reden van de beeïndiging / opzegging? Verwacht u of één van uw gezinsleden binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? 5

6 Personenauto / motorverzekering Ingangsdatum: - - Regelmatig Naam 1. Naam 2. bestuurder(s) Geboortedatum 1. Geboortedatum 2. Rijbewijsnummer 1. Rijbewijsnummer 2. Geldig tot 1. Geldig tot 2. Categorie 1. Categorie 2. Gegevens Merk Type Cabrio: ja nee motorrijtuig Kenteken Meldcode Gewicht Cilinderinhoud Zijspan: ja nee (niet voor motor) Bouwjaar Aantal zitplaatsen Brandstof Benzine Diesel Gas Hybride Gebruik Particulier Anders, namelijk Kentekenbewijs op naam van: Beveiliging SCM goedgekeurde beveiliging, SCM klasse (kopie SCM certificaat bijvoegen) Alarm door fabriek geinstalleerd Startonderbreker Geen maatregelen Dekking Wettelijke Aansprakelijkheid WA / beperkt casco Dagwaarde WA / Volledig casco Oorspr. Cataloguswaarde Omschrijving accessoires Rechtsbijstand motorrijtuigen Catalogusprijs accessoires Ongevallen inzittenden Overlijden Schadeverzekering inzittenden Invaliditeit No-claimbeschermer Ja Nee 6

7 Jaarkilometrage < km km > km Huidige kilometerstand: Aantal kilometers per jaar in het buitenland Heeft u een bonus/malus verklaring? Nee, omdat Ja (bijvoegen) Polisnummer Verzekeraar Heeft (één van) de regelmatig bestuurder(s) in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een motorrijtuig gehad (ongeacht de schuldvraag)? Nee Ja, te weten (wanneer, toedracht, hoogte): Caravan Ingangsdatum: - - Gegevens caravan Stacaravan Vouwcaravan Toercaravan Toercaravan gebruikt als stacaravan Merk Type Bouwjaar Lengte x breedte cm x cm Kenteken Chassisnummer Dekking Caravan oorspronkelijke Casco Select Casco compleet cataloguswaarde (incl. standaarduitrusting) Caravan Dagwaarde Brand /diefstal Casco Select Casco compleet Tent / aanbouw Brand /diefstal Casco Select Casco compleet Inventaris / reisbagage Brand /diefstal Casco Select Casco compleet Eigen risico: standaard Extra: 100,- 500,- Gebruik Recreatie (verhuur en permanente bewoning is uitgesloten) Anders, te weten Naam vaste standplaats Adres Postcode Woonplaats Uiterwaarden? Nee Ja, aan de rivier 7

8 Doorlopende Reisverzekering Ingangsdatum: - - Te verzekeren personen: (ongehuwde inwonende kinderen tot 27 jaar) Voorletters Achternaam Man / Vrouw Geboortedatum Polisnummer Ziektekosten Dekking: Rubriek I Totaalverzekering Geld en reischeques Rubriek I + II Zonverzekering Autohulppakket + Rubriek I t/m III Uitbreiding 180 dagen Rubriek I t/m IV* Golfverzekering, verzekerde som: 910,- ten behoeve van verzekerde nr ,- ten behoeve van verzekerde nr ,- ten behoeve van verzekerde nr ,- ten behoeve van verzekerde nr. Doorlopende Annuleringsverzekering Doorlopende Dubbel-zeker Annuleringsverzekering Naam en voorletters waarnemer: Met zaakwaarnemersclausule Met zaakwaarnemersclausule Beroep: Geboortedatum: Man Vrouw Indien Rubriek II (reisongevallen) is afgesloten, aan wie moet dan de uitkering bij overlijden plaatsvinden? Wettige erfgenamen Anders, te weten: (*rubriek IV is uitsluitend mogelijk wanneer u een onopgezegde ziektekostenverzekering heeft) Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (PolisPartner) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij, PolisPartner, uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie PolisPartner heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij PolisPartner. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. 8