Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het vernieuwde Voordeelpakket. a.s.r. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw toevoeging Geboortedatum Rekeningnummer Bank Giro adres Gegevens partner Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis inclusief partner is of als de partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Gegevens kinderen Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum (06-13) Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum 1/10

2 Geweigerd, opgezegd, beperkt Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een Ja, (licht toe) verzekering van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden opgezegd? Of een verzekering geweigerd? Of slechts aangeboden of voortgezet onder beperkende voorwaarden of tegen een hogere premie? Strafrechtelijk verleden, fraude, misleiding Is verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie als verdachte, of om een opgelegde strafmaatregel uit te voeren? Of is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude? Of bij opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Faillisement, schuldsanering, beslag Is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) laatste 5 jaar failliet verklaard? Of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden? Inboedel Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Particulier gebruik Eigen of huurwoning Huurwoning Eigen woning Bouwaard muren Steen Hout Scandinavisch/Oostenrijks hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Riet Leisteen Diefstalpreventie aanwezig Ja, type diefstalpreventie Borgklasse 2 Borgklasse 3 Politiekeurmerk Veilig Wonen Anders Vaststelling inboedelwaarde Vaststelling verzekerd bedrag door ASR: Samenstelling huishouden Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen Geboortedatum hoofdkostwinner Netto maandinkomen hoofdkostwinner Vloeroppervlak woning Recreatiewoning: eigen opgave, totaal verzekerd bedrag inboedel Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Eigenaren belang boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Huurdersbelang boven 6000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Kostbaarheden verlies en buitenshuis tot meeverzekeren Ja Verhuur meeverzekeren Max. 3 kamers verhuurd Gemeubileerde verhuur (tijdelijk) 2/11

3 Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren Ja, inboedel ander adres: Eigen garagebox Opslag elders > 3 maanden Opslag elders < 3 maanden toevoeging Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres Bedrag eigen risico Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres Verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Particulier gebruik Bouwaard muren Steen Hout Scandinavisch/Oostenrijks hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Riet Leisteen 1990 en jonger Tussen 1945 en en ouder woning Rijwoning Appartement Hoekwoning Twee onder een kap Vrijstaande woning (standaard bouw) Vrijstaande woning (luxe bouw) Gegevens herbouwwaarde woning Totale inhoud huis in m 3 Staat de fundering op zand? Ja Parket/plavuizen of een natuurstenen vloer aanwezig? Ja Dakkapel aanwezig? Ja Serre of erker aanwezig? Ja Nieuwwaarde keuken < > Nieuwwaarde sanitair < > Plaatselijke problemen die herbouw en/of herstel bemoeilijken? Ja Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave Gegevens herbouwwaarde monument Vaststelling herbouwwaarde Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave, geen garantie tegen onderverzekering Taxatie, wel garantie tegen onderverzekering Dekking Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Verhuur meeverzekeren recreatiewoning Hele pand Verhuur meeverzekeren bij woning/monument Hele pand Max. 3 kamers verhuurd Bedrag eigen risico Elders lopende woonhuisverzekering 3/11

4 Caravan op vaste standplaats Standplaats Nederland Soort Stacaravan Toercaravan Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Nieuwwaarde (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is): 5 jaar 7 jaar Hagel: Schade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Aanbouw meeverzekeren Ja, waarde aanbouw Caravanmover (dit is alleen mogelijk bij de optie Toercaravan) Elders lopende caravan op vaste standplaats- verzekering Personenauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Carrosseriesoort Cabriolet Coupe Hatchback MPV Sedan Station SUV Terreinwagen Overig Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Gewicht Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk WA + Casco Inruilplus Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van 250) Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja 4/11

5 Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering Bestelauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Massa ledig gewicht Laadvermogen Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Bedragen Inclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering 5/11

6 Motor Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren In bezit van rijvaardigheidscertificaat Ja ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort motor Chopper Off the road Crossmotor Sportmotor Toermotor Custom Cilinderinhoud Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde Eigenbouw Ja van de motor Particulier Particulier en zakelijk Jaar kilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra 750 helm en motorkleding meeverzekerden? Ja Bedrag eigen risico Alleen overige motoren (niet eigenbouw): Extra s boven 500 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoop jaar aankoop maand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde Datum taxatierapport Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende motorverzekering Oldtimer (oud) Betreft Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging verzekering Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam ( zie gegevens pagina 1) ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Soort Personenauto Bestelauto Motorfiets Heeft u, naast de oldtimer, een ander voertuig voor het dagelijks gebruik? Ja 6/11

7 Model Gewicht (alleen auto) Brandstof Benzine Diesel LPG Jaarkilometrage tot Particulier Dekking WA WA+Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien vorm van cascodekking Taxatiewaarde Datum taxatierapport Bedrag eigen risico 150 (standaard) Ongevallen in-/opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit POI, per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb POO, per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb. 3 comb. 4 comb Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Standaard Plus Alleenstaande Plus Gezin Elders lopende oldtimerverzekering Bromfiets Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam (zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort bromfiets Bromfiets zonder versnelling Bromfiets met versnelling Snorfiets Zoemfiets Brommobiel van de bromfiets Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende bromfietsverzekering 7/11

8 Aanhangwagen Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde van de aanhangwagen Particulier Particulier en zakelijk Bedrag eigen risico Pechhulp meeverzekeren Ja Elders lopende aanhangwagenverzekering Toercaravan / vouwwagen Standplaats Nederland Soort Toercaravan Vouwwagen Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Hagel: Schade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico Aankoopwaarderegeling meeverzekeren Ja, duur in jaren (Alleen mogelijk binnen 6 maanden na aankoop) Aankoopjaar Aankoop maand Caravanmover meeverzekeren Ja, Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Elders lopende toercaravan/vouwwagenverzekering Kampeerauto Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer Partner (zie gegevens op pagina 1) Kind, naam ( zie gegevens pagina 1) Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Model Ledig gewicht Particulier 8/11

9 Dekking WA WA+Casco Beperkt Originele bouw, dagwaarde Omgebouwd, taxatiewaarde taxatiedatum WA + Casco Allrisk Originele bouw, oorspronkelijke cataloguswaarde Jaarkilometrage tot onbeperkt Nieuwwaarde 5 jaar Ja Omgebouwd, taxatiewaarde taxatiedatum Jaarkilometrage tot onbeperkt Indien vorm van cascodekking Extra s boven 1000 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico Inboedel meeverzekeren Ja, Zonneluifel meeverzekeren Ja, Geldt voor alle dekkingen Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende kampeerautoverzekering Pleziervaartuig (oud) Betreft aanvraag nieuwe verzekering wijziging verzekering polisnummer contractduur 1 jaar en verder doorlopend Omschrijving vaartuig (indien mogelijk een foto opsturen) Soort vaartuig open zeilboot open motorboot kajuit zeilboot kajuit motorboot catamaran merk / type vaartuig bouwjaar HIN (rompidentificatie) nummer Naam vaartuig Gebouwd van staal hout polyester anders Afmetingen lengte x breedte x diepgang: x x m Is het vaartuig gefinancierd? nee ja, door Motor ja nee Zo ja aanhangmotor ingebouwde motor originele scheepsmotor? ja nee Motornummer Brandstof benzine diesel anders Motorvermogen / Max. bereikbare snelheid pk of kw / kilometer per uur Soort verzekering Dekking Uitgebreid WA Brand en WA Dagwaarde vaartuig 1 motor 1 Waarop baseert u bovenstaande bedragen? Als u over aankoopnota s beschikt bent u verplicht die te bewaren Wenst u een vrijwillig eigen risico boven het standaard eigen risico van 1 125,-? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) nee ja Wenst u een extra bedrag op inboedel boven de gratis 20% te verzekeren? (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) nee ja bedrag 1 Wenst u een volgboot te verzekeren? ja nee (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) Dagwaarde volgboot 1 merk bouwjaar lengte Wenst u een volgbootmotor te verzekeren? ja nee Dagwaarde motor 1 merk bouwjaar vermogen pk / kw 9/11

10 Wenst u een boottrailer te verzekeren? ja nee dagwaarde trailer 1 (kan alleen i.c.m. uitgebreide dekking) trailer chasisnummer bouwjaar Aanvullende vragen Waar wordt het vaartuig doorgaans gestald resp. afgemeerd? Is deze stalling of ligplaats afgesloten en/of bewaakt? Indien aanwezig, hoe is de opstelling van de gasfles? Indien uitgerust met een kook-/warmwatertoestel, is dit thermisch beveiligd? ja nee Van welk materiaal zijn de gasleidingen gemaakt? Is er goed werkende brandblusapparatuur aanwezig? ja nee Is het (stalen) vaartuig voorzien van (recentelijk vervangen) zinkanodes? ja nee Zijn er diefstalbeperkende maatregelen maatregelen genomen? ja nee Zo ja, welke voor het casco? Zo ja, welke voor de buitenboordmotor? Zo ja, welke voor de volgboot? Moet het waterskirisico meeverzekerd worden? ja nee Bent u in het bezit van een vaarbewijs? ja nee Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u hiervoor verzekerd geweest en hoeveel schadevrije jaren hebt u daar opgebouwd? Aansprakelijkheid Verzekerde som Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Bedrag eigen risico Eigen risico kinderen/huisdieren 250 Ja Verhaalsbijstand meeverzekeren Ja Sterdekking meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Doorlopende reis Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Bagage meeverzekeren Ja, Extra sportuitrusting meeverzekeren Ja Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting Ja Geld meeverzekeren Ja Geneeskundige kosten meeverzekeren Ja Ongevallen meeverzekeren Ja Sporten en wintersport meeverzekeren Ja Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren Ja Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren Ja Annulering meeverzekeren Ja, Annulering dekking: Annulering Annulering garantie Annulering verzekerd bedrag Zakelijke reis meeverzekeren Ja Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur 60 dagen 180 dagen Elders lopende reisverzekering 10/11

11 Rechtsbijstand Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was Ja, toelichting Dekking Verkeersdeelnemers, Pluspakket meeverzekeren Ja Basis Uitgebreid: Pluspakket meeverzekeren Ja Geschillen eigen motorrijtuigen meeverzekeren Ja Geschillen eigen woning meeverzekeren Ja Geschillen verhuur eigen woning meeverzekeren Ja, straat toevoeging Plaats Keuze eigen risico Elders lopende rechtsbijstandsverzekering Ongevallen Verzekerde som overlijden Geen Verzekerde som blijvende invaliditeit Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kind(eren) Alleenstaande met kind(eren) Echtpaar/Samenwonend zonder kind(eren) Echtpaar/Samenwonend met kind(eren) Beroepswerkzaamheden met risico meeverzekeren voor verzekeringnemer Ja voor partner Ja voor kinderen Ja Elders lopende ongevallenverzekering Dit formulier is alleen voor uw eigen administratie en dient als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. Aanvragen moet u zelf via Cockpit indienen. Plaats Datum Handtekening klant Handtekening adviseur 11/11