schade-aangifteformulier Reisverzekering

Transcriptie

1 schade-aangifteformulier Reisverzekering Als u bij het invullen van dit formulier vragen heeft, kunt u natuurlijk altijd Even Apeldoorn bellen op (055) Polisnummer Schadenummer Zie laatste nota of polisblad Indien bekend 1 Uw gegevens Naam en voorletter(s) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon adres Geboortedatum Rekeningnummer (IBAN) 2 Algemene gegevens Naam en voorletter(s) begunstigde Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon adres Geboortedatum Rekeningnummer (IBAN) Soort schade Privé Werk Uw IBAN rekeningnummer is het huidige nummer van uw betaalrekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het afschrift van uw betaalrekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op Privé Werk Geld/Bagage/Reisdocumenten Ziekte/Ongeval/Overlijden Annulering Overige schade Vragen onder 1,2 en 3 invullen Vragen onder 1,2 en 4 invullen Vragen onder 1,2 en 6 invullen Vragen onder 1,2 en 5 invullen Man Man Vrouw Vrouw Waar en wanneer is de schade ontstaan Is de schade bij Centraal Beheer Achmea gemeld Bent u lid van de ANWB Bent u in het bezit van een geldige internationale Reis en Krediet brief Datum Tijdstip Datum Heeft u een annuleringsverzekering Polisnummer Centraal Beheer Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V. in Apeldoorn, K.v.K en is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten. pagina 1 van

2 3 Bagage/geld/ reisdocumenten De schade is het gevolg van Hoe is de schade ontstaan Diefstal Vermissing Verlies Beschadiging Brand Overig, namelijk Heeft u uw bagage ook elders verzekerd (b.v. inboedel- of kostbaarhedenverzekering) Is de schade daar gemeld Is er aangifte gedaan bij de politie of andere instanties, Soort verzekering Polisnummer Welke dekking Voor welk bedrag e Reden Heeft u reeds eerder bagage(schade) geclaimd Wat is er beschadigd, gestolen of vermist Datum Welk jaar Ouderdom Oorspronkelijke Huidige Aard van Is herstel aanschafprijs aanschafprijs de schade mogelijk? zo ja, reparatiekosten Wie heeft de schade begroot pagina 2 van 6

3 4 Ziekte/ongeval/overlijden Er is sprake van Ziekte Ongeval Overlijden Behandeling Wat is de aard van het letsel of de ziekte/wat is de oorzaak van het overlijden/hoe is het ongeval ontstaan Waar en wanneer vond opname c.q. behandeling plaats Opname in ziekenhuis Behandeling zonder opname Een nog voortdurende behandeling Bij een verkeersongeval tevens Europees schade-aangifteformulier invullen Datum Betrokkene is verzekerd bij Basiszorgverzekering Naam Maatschappij Polisnummer Eigen risico e Aanvullende dekking buitenland Is het letsel/de ziekte/ het overlijden daar gemeld Polisnummer Eigen risico e Medische kosten eerst bij de zorgverzekeraar indienen Specificatie van de nota s Datum Door u betaald Datum Door u betaald Datum Door u betaald Datum Door u betaald pagina 3 van 6

4 5 Overige schade Is er sprake van schade aan/in een logiesverblijf UItvallen motorrijtuig/ aanhangwagen Welke schade Oorzaak Soort voertuig Ter beschikking stellen van vervangend vervoer/verblijf Uitvallen bestuurder door ziekte/ ongeval Terugroepen bij overlijden Terugroepen bij schade aan eigendom Begrafenis/crematie ter plaatse Vervoer stoffelijk overschot Bijstand/verpleging alleenreizende verzekerde Werkstaking/stiptheidsacties Natuurramp Andere oorzaak Kenteken - - Oorzaak Naam bestuurder Familierelatie met overledene Aard schade Oorzaak schade Vanuit welk land Met ingang van Naam onderneming organisatie Aard van de ramp van de kosten Datum Door u betaald Datum Door u betaald Datum Door u betaald Datum Door u betaald Datum Door u betaald pagina 4 van 6

5 6 Annulering Naam van de reisorganisatie of touroperator waar de reis is geboekt Datum boeken van de reis/ huurovereenkomst Wat is de reden van annulering/ aankomstvertraging/ voortijdige reisbeëindiging Hoe is de situatie ontstaan Waar en wanneer is de situatie ontstaan Naam en voorletter(s) van degene wiens ziekte/ongeval/overlijden aanleiding tot annulering vormde Datum Tijdstip Man Vrouw Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon Geboortedatum Relatie tot verzekeringnemer Wat is de aard van het letsel/ de ziekte Privé Werk Wat is de oorzaak van het overlijden Waar en wanneer werd voor het eerst een arts geraadpleegd Heeft de betrokken arts de reis verboden/ontraden te ondernemen Is derde schuldig aan het ongeval Is er sprake geweest van aankomstvertraging op uw reisbestemming Reis-/huursom Aantal personen dat annuleerde Datum annulering/ voortijdige reisbeëindiging Heeft/kunt u de reissom terug ontvangen van reisorganisatie/ hotel e.d. Datum Datum Geplande aankomstdatum Tijdstip Werkelijke aankomstdatum Tijdstip e pagina 5 van 6

6 7 Ruimte voor nadere toelichting 8 Verklaring Ik verklaar hiermee dat bovenstaande gegevens en eventueel meegezonden formulieren naar waarheid zijn ingevuld. 9 Ondertekening Datum Handtekening U kunt dit schade-aangifteformulier in een envelop zonder postzegel sturen naar Centraal Beheer Achmea, Antwoordnummer 55, 7300 VB in Apeldoorn. Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplich-tingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Wij kunnen uw persoonsgegevens ook gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Als u hier geen prijs op stelt, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Centraal Beheer Achmea, Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn. pagina 6 van 6