Schade aangifte formulier

Transcriptie

1 Schade aangifte formulier Doorlopende reisverzekering (inclusief annuleringsverzekering) Noodnummer TravelCare: (+31) (24/7 bereikbaar) Tips voor het invullen Voordat je begint met schrijven geven we je graag wat tips mee. Print het formulier en vul alle gegevens in. Schrijf in blokletters, zodat wij alles goed kunnen lezen. Vergeet vooral je handtekening niet en stuur alle benodigde bijlagen mee (bijvoorbeeld originele nota s). Niet genoeg schrijfruimte op het formulier? Voeg dan een apart document toe met de aanvullende informatie. Succes met het invullen! Onderdeel A: algemene info 1. Polisgegevens Polisnummer: Is de schade al eerder bij onna-onna gemeld? Schadenummer (indien bekend): 2. Gegevens verzekerde Geboortedatum: Postcode: Telefoon (overdag): Telefoon (avond): Voorletters: adres: Huisnummer: Woonplaats: IBAN rekeningnummer: 3. Reisgegevens Datum aanvang reis: Bestemming(en): Naam en geboortedatum van eventuele reisgenoten Deze aangifte betreft schade/verlies bagage medische kosten onvoorziene uitgaven anders, namelijk: annulering voortijdige terugkeer vertreksvertraging 1/6

2 Onderdeel B: oorzaak van de schade / het ongeval / de annulering Vul dit deel in om jouw situatie en de oorzaak uit te leggen. 5. Over het voorval Schadedatum: Plaats: Tijdstip voorval: Land: In het geval van annuleren / voortijdige terugkeer / vertrekvertraging Datum annulering: Indien je al op reis was, wanr ben je teruggekomen? Datum: Ben je daarna opnieuw op reis gegaan? 6. Oorzaak van het voorval Beschrijf stap voor stap de aanleiding tot het voorval (ongeval/ schade/ziekte/vertraging etc.) en wat er daarna is gebeurd. Vermeld hierbij betrokkenen, handelingen en locatie. Voeg eventueel een situatieschets toe als bijlage, en /of reserverings- en annuleringsnota. In het geval van diefstal/beroving, is er al aangifte gedaan bij de politie? Plaats aangifte: Aangifteformulier bijvoegen a.u.b. In het geval van beschadiging/verlies bagage tijdens vervoer, heb je dit gemeld bij de vervoerder? Bewijs aangifte vervoerder bijvoegen a.u.b. 2/6

3 7. Reden van annulering/voortijdige afbreking van de reis/vertrekvertraging (indien van toepassing) ziekte ongeval overlijden anders, namelijk: zwangerschap (her)examen scheiding / einde relatie werkloosheid visumweigering beschadiging eigendommen Wie vormt de aanleiding tot annulering/voortijdige terugkeer/vertrekvertraging? verzekeringnemer goede vriend partner huisdier kind van verzekeringnemer anders, namelijk: ander familielid: Naam en adres van diegene die de aanleiding vormt Geboortedatum: Postcode: Voorletters: adres: Huisnummer: Woonplaats: Nadere toelichting op aanleiding Geef een omschrijving van klachten / de aanleiding. Specifeer wie noodzaak tot annuleren vaststelde, en naam van betrokkene personen (bijvoorbeeld huisarts). In het geval van ziekte/ongeval Datum eerste ziekteverschijnselen Wanr werd de noodzaak tot annulering/terugkeer vastgesteld? In het geval van overlijden: wat is de datum van overlijden? Datum overlijden: 3/6

4 Onderdeel C. Overzicht van gemaakte kosten Vul dit gedeelte in voor een overzicht van schade aan voorwerpen (punt 8); onvoorziene kosten die je wil declareren (punt 9); restitutie van de reissom (punt 10); en medische kosten (punt 12). 8. Gegevens beschadigde/gestolen/verloren voorwerpen (indien van toepassing) Omschrijving voorwerp(en) Aankoopdatum Oorspronkelijke aankoopprijs Huidige nieuwwaarde (Geschatte) herstelkosten A.u.b. bijvoegen aankoopnota s, bankafschriften beschadigde of vermiste voorwerpen en evt. reparatienota. 9. Onvoorziene extra uitgaven (indien van toepassing) Heb je door het voorval extra onvoorziene kosten moeten maken? ja, telefoonkosten ja, medische kosten ja, extra vervoerskosten anders, namelijk ja, extra verblijfkosten Licht je antwoord toe. Specifeer per onderdeel de details, bijvoorbeeld het aantal dagen, kilometers en de kosten hiervan. We ontvangen ook graag alle bijbehorende nota s van je. Specificaties van medische kosten kan je invullen bij punt 9, op blz Restitutie reissom (in het geval van annulering, voortijdige terugkeer of vertrekvertraging) Heb je vooraf kosten gemaakt waar je door het voorval geen gebruik van hebt kunnen maken? ja, overnachting (hotel/camping, etc) ja, vervoerskosten (vlieg/busticket, etc.) ja, huur van transportmiddel of goederen anders, namelijk ja, vooraf geboekte excursies Licht je antwoord toe. Specifeer per onderdeel de details, bijvoorbeeld het aantal dagen en de kosten hiervan. We ontvangen ook graag alle bijbehorende nota s en reserveringsbevestigingen van je. 4/6

5 11. Andere verzekeringen Vul hier je gegevens in als je naast de onna-onna reisverzekering beschikt over andere verzekeringen die mogelijk dekking bieden (bijvoorbeeld voor mobiele apparatuur) Ben je elders tegen deze kosten verzekerd? Type verzekering: Verzekerd bedrag: Maatschappij: Polisnummer: ja Heb je bij deze andere partij aangifte gedaan? ja weet ik niet 12. Kosten van medische behandeling (indien van toepassing) Gegevens patiënt Geboortedatum: Postcode: Telefoon: Voorletters: adres: Huisnummer: Woonplaats: Burgerservicenummer: Naam zorgverzekeraar: Soort letsel: Datum eerste ziekteverschijnselen: Behandeling vindt plaats door niet meer Huisarts, naam: Specialist, naam: Anders, namelijk: Polisnummer: Telefoon: Telefoon: Specificatie van medische kosten Maak hierbij een onderscheid in verschillende kosten, bijvoorbeeld ambulancevervoer, medicijnen, consult, etc. 5/6

6 Ondertekening Bedankt voor het invullen. Lees ook onderstaande info goed door. De gegevens die je op dit formulier hebt ingevuld en evt. aanvullende informatie kan worden opgenomen in de verzekerden-administratie van onna-onna en in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van Stichting CIS (zie Aanmelding van deze verwerking van persoonsgegevens is op 9 augustus 2002 gedaan bij het College bescherming persoonsgegevens (meldingsnummer ). Mee te sturen bewijsstukken (indien van toepassing) Reserverings- en annuleringsnota Bewijs voortijdige terugkeer Afrekening zorgverzekeraar Rouwkaart Verklaring vertraging vervoerder Bewijs aangifte vervoerder Foto s van beschadigde goederen Originele aankoopnota s Ondergetekende verklaart: Bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt; Geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; Dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; De inhoud van dit schadeformulier kennis te hebben genomen. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen. Plaats: Datum: Handtekening: Tips voor het verzenden: Print het formulier uit en vergeet vooral je handtekening niet. Scan het volledig ingevulde en ondertekende schadeformulier en alle bewijsstukken in, en stuur deze naar [email protected]. Of verstuur dit formulier samen met alle bewijsstukken per aangetekende post naar: onna-onna, Postbus 523, 9200 AM Drachten. Vragen of hulp bij het invullen? Onze medewerkers helpen je graag! Stuur een mail naar [email protected] of bel ons op We zijn bereikbaar op ma t/m vrij van uur. En op zaterdag van uur. Wat is de volgende stap? We begrijpen heel goed dat je deze zaak graag snel achter de rug wilt hebben. Je ontvangt een bevestiging zodra wij dit formulier hebben verwerkt. De afhandeling van je schade wordt gedaan door onze partner Melching Assuradeuren B.V. Voor vragen over de status van je schade kan je contact opnemen met onna-onna. Mail naar [email protected] of bel ons op /6