SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

Transcriptie

1 SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering Brand/uitgebreid Glas Pleziervaartuigen Bedrijfsschade Sieraden/bont/verzamelingen Caravan (ontkoppeld) Aansprakelijkheid bedrijven Beeld en geluid/antenne Woonschepen Aansprakelijkheid particulier Instrumenten Branche- en polisnummer(s): Verzekeringnemer: man vrouw Beroep/bedrijf: (Postbank)rekening: Is er recht op aftrek BTW ja nee 2 Schademelding Is deze schade al gemeld? ja nee Zo ja, wanneer: Zo ja, aan wie: Hoe? schriftelijk telefonisch per fax per 3 Bestaande verzekering Bent u elders tegen deze schade verzekerd? ja nee Maatschappij: Verzekerd bedrag: euro Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd ja nee (bijvoorbeeld sieraden, postzegels en dergelijke)? Maatschappij: Verzekerd bedrag: euro

2 4 Woning Bewoont u een: eigen woning huurpand 5 Schadedatum Schadedatum: Tijdstip: voormiddag namiddag Adres van de schade: Postcode en plaats van de schade: Zijn er sporen van braak? ja nee Oorzaak van de schade: Omschrijving van de toedracht Zo nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen 6 Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen 1 Merk, naam, of volgnummer op polis: Type: Bouwjaar: Frame-/motornummer: Aankoopdatum: Aankoopbedrag: euro Schatting schade: euro 2 Merk, naam, of volgnummer op polis: Type: Bouwjaar: Frame-/motornummer: Aankoopdatum: Aankoopbedrag: euro Schatting schade: euro 3 Merk, naam, of volgnummer op polis: Type: Bouwjaar: Frame-/motornummer: Aankoopdatum: Aankoopbedrag: euro Schatting schade: euro Glasschade Glas/kunststof: x cm enkel dubbel: euro Is het glas gebroken en/of anderszins defect: ja nee Zo ja, waaruit bestaat de beschadiging: 2

3 Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort? ja nee Werden er noodvoorzieningen aangebracht? ja nee Voor welk bedrag: euro Is het pand bewoond? ja nee 7 Herstel schade Is de schade herstelbaar? ja nee Voor welk bedrag: euro 8 Reparateur Wie voert de reparatie uit? Naam: man vrouw Waar kan de schade worden opgenomen? Wanneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparatie reeds uitgevoerd? ja nee Voor welk bedrag: euro Nota s en/of schadebegroting bijvoegen 9 (Plezier-)vaartuigen Was het vaartuig: Varend onder zeil Varend op de motor Gemeerd Verhuurd Doorlopend bewoond Deelnemend aan wedstrijd 10 Veroorzaker schade Door wie werd de schade veroorzaakt? Naam: Geboortedatum: In welke relatie staat deze tot u? Bijvoorbeeld familie, dienstverband et cetera. Zijn er medeschuldigen? ja nee Zo ja, naam: man vrouw Geboortedatum: Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen. 3

4 Wanneer werd de schade veroorzaakt? Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt? Bij welke instantie werd aangifte gedaan: gemeentepolitie rijkspolitie militaire politie abeidsinspectie Op welk bureau: Datum: Verklaring van afgifte bijvoegen. Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping en dergelijke. 11 Getuigen Wie waren de getuigen van het gebeurde? Naam 1: man vrouw Naam 2: man vrouw Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen. 12 Verhaal Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander: ja nee Zo ja, volledige naam: man vrouw Waarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? 13 Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld: particulier bedrijfsmatig Welke schade werd toegebracht: persoonlijk letsel materiële schade 4

5 Wie is de benadeelde? Naam: man vrouw Geboortedatum: (Post)bankrekening: In welke relatie staat deze tot u respectievelijk tot de veroorzaker: 14 Omschrijving schade Wat is de aard van het letsel en/of de materiële schade: Waar bevindt zich de getroffene: Naam instelling: Adres instelling: Postcode en plaats instelling: Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? ja nee Zo ja, bij welke maatschappij: Is de schade daar al gemeld? ja nee 15 Ondertekening Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Zie Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum: Plaats: Handtekening verzekeringnemer/verzekerde: 5

6 16 In te vullen door de intermediair Is het verzekerde bedrag voldoende? ja nee Zo nee, wat zou het bedrag moeten zijn: euro Index? ja nee Wat is de reden van onderverzekering: Gemeld aan de maatschappij: Schriftelijk Telefonisch Datum: 17 Bijlage(n) Reparatienota/-begroting Aansprakelijkstelling Bewijs van aangifte Anders namelijk: 6