Algemeen Schadeformulier

Transcriptie

1 Algemeen Schadeformulier Verzekeringsnemer adres thuis werk mobile Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW? Soort verzekering Soort verzekering Algemene vragen Is deze schade al gemeld? Zo, wanr en aan wie Bent u elders tegen deze schade verzekerd? Verzekerd bedrag Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (b.v. sieraden, postzegels e.d.) Verzekerd bedrag Schadedatum uur Schade gemeld op uur Zijn er sporen van braak? Oorzaak van de schade? Omschrijving van de toedracht (zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen) Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen s.v.p. aankoopnota( s) bijvoegen! Frame en motornr. Bouwar van aankoop Aankoopbedrag Schatting v.d. schade

2 Is de schade herstelbaar? Zo, voor welk bedrag? Zo, voor welk bedrag? Wie voert de reparatie uit? Waar en wanr kan de schade worden opgenomen? Is de reparative reeds uitgevoerd? Nota s en/of schadebegroting bijvoegen Door wie werd de schade veroorzaakt? In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)? Zijn er medeschuldigen? Zo, Waarmee werd de schade veroorzaakt? Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt? Aangifte Is van de schade aangifte gedaan? A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) Op welk bureau

3 Wie waren getuige van het gebeurde? Schade te verhalen Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Zo, adres Waarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota s en dergelijke is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? particulier Welke schade werd toegebracht? persoonlijk letsel Wie is de benadeelde adres Giro-/bankrekeningnummer In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker? A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de materiële schade bedrijfsmatig materiële schade

4 Waar bevindt zich de getroffene? instelling instelling instelling Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? Is deze schade daar gemeld? Slotverklaring Ondergetekende verklaart Vorenstaande vragen en opgaven naar het beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt op straffe van verlies van recht op schadevergoeding; Dit schadeformulier, en de eventuele nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van schade en het recht op de uitkering; Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Privacyreglement De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. De registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van registratie bij de Registratiekamer is gedaan op Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Crabethpark 23, 2801 AP Gouda. Plaats Handtekening

5 Situatieschets en/of toelichting In te vullen door de verzekeringsadviseur Gemeld aan maatschappij? schriftelijk telefonisch Bijlage(n) Bewijs van aangifte Reparatiebegroting/-nota Aansprakelijkstelling Anders, nl. Is het verzekerde bedrag voldoende? Index? Zo, wat zou het moeten zijn? Toelichting Wat is de reden van onderverzekering? Is de premie voldaan? Zo, datum van ontvangst Plaats Handtekening