SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN

Transcriptie

1 SCHADE-AANGIFTE ALGEMEEN Aangifteformulier Intermediairnummer: Schadenummer maatschappij: Cliëntnummer intermediair: Schadenummer intermediair: 1 Soort verzekering B r a n d / u i t g e b re i d G l a s P l e z i e rv a a r t u i g e n B e d r i j f s s c h a d e S i e r a d e n / b o n t / v e r z a m e l i n g e n Caravan (ontkoppeld) Aansprakelijkheid bedrijven Beeld en geluid/antenne Wo o n s c h e p e n Aansprakelijkheid particulier I n s t r u m e n t e n Branche- en polisnummer(s): Ve r z e k e r i n g n e m e r : Adres: Telefoon: ( P o s t b a n k ) re k e n i n g : B e ro e p / b e d r i j f : Te l e f o o n : Is er recht op aftrek BTW j a n e e 2 Schademelding Is deze schade al gemeld? ja n e e Zo ja, wanneer: Zo ja, aan wie: H o e : s c h r i f t e l i j k t e l e f o n i s c h per fax per 3 Bestaande verzekering Bent u elders tegen deze schade verzekerd? ja n e e M a a t s c h a p p i j : Polisnummer: Ve r z e k e rd bedrag: e u ro Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd (bijvoorbeeld sieraden, postzegels en derg e l i j k e )? ja n e e M a a t s c h a p p i j : Polisnummer: Ve r z e k e rd bedrag: e u ro AXA Schade N.V. Graadt van Roggenweg 500 Postbus AR Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Internet www. a x a. n l

2 4 Woning Bewoont u een: eigen woning h u u r p a n d 5 Schadedatum S c h a d e d a t u m : Ti j d s t i p : v o o r m i d d a g n a m i d d a g Adres van de schade: Postcode en plaats van de schade: Zijn er sporen van braak: ja n e e Oorzaak van de schade: Omschrijving van de toedracht Zo nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen 6 Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen 1 Merk, naam, of volgnummer op polis: Ty p e : F r a m e -/ m o t o r n u m m e r : B o u w j a a r : A a n k o o p d a t u m : A a n k o o p b e d r a g : e u ro Schatting schade: e u ro 2 Merk, naam, of volgnummer op polis: Ty p e : F r a m e -/ m o t o r n u m m e r : B o u w j a a r : A a n k o o p d a t u m : A a n k o o p b e d r a g : e u ro Schatting schade: e u ro 3 Merk, naam, of volgnummer op polis: Ty p e : F r a m e -/ m o t o r n u m m e r : B o u w j a a r : A a n k o o p d a t u m : A a n k o o p b e d r a g : e u ro Schatting schade: e u ro Glasschade Glas/kunststof: x c m e n k e l d u b b e l e u ro Is het glas gebroken en/of anderszins defect: ja n e e Zo ja, waaruit bestaat de beschadiging: 2

3 I s / w o rdt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort? ja n e e We rden er noodvoorzieningen aangebracht? ja n e e Voor welk bedrag? e u ro Is het pand bewoond: ja n e e 7 Herstel schade Is de schade herstelbaar? ja n e e Voor welk bedrag: e u ro 8 Reparateur Wie voert de reparatie uit? N a a m : Te l e f o o n : Waar kan de schade worden opgenomen? Wanneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparatie reeds uitgevoerd? ja n e e Voor welk bedrag: e u ro N o t a s en/of schadebegroting bijvoegen 9 (Plezier-)vaartuigen Was het vaartuig: Va rend onder zeil Va rend op de motor G e m e e rd Ve r h u u rd Doorlopend bewoond Deelnemend aan wedstrijd 10 Veroorzaker schade Door wie werd de schade veroorzaakt? N a a m : G e b o o r t e d a t u m : In welke relatie staat deze tot u? Bijvoorbeeld familie, dienstverband et cetera. Zijn er medeschuldigen? ja n e e Zo ja, naam: G e b o o r t e d a t u m : Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen. 3

4 Wanneer werd de schade vero o r z a a k t? Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd vero o r z a a k t? Bij welke instantie werd aangifte gedaan: g e m e e n t e p o l i t i e r i j k s p o l i t i e m i l i t a i re politie a b e i d s i n s p e c t i e Op welk bure a u : D a t u m : Verklaring van afgifte bijvoegen. Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping en dergelijke. 11 Getuigen Wie waren de getuigen van het gebeurde? Naam 1: Naam 2: Volledige namen en adressen. Zo nodig een los blad bijvoegen. 12 Verhaal Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander: j a n e e Zo ja, volledige naam: Adres: Telefoon: Waarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? Polisnummer: 13 Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld: particulier bedrijfsmatig Welke schade werd toegebracht: persoonlijk letsel materiële schade Wie is de benadeelde? N a a m : 4

5 Telefoon: G e b o o r t e d a t u m : (Post)bankrekening: In welke relatie staat deze tot u respectievelijk tot de vero o r z a k e r : 14 Omschrijving schade Wat is de aard van het letsel en/of de materiële schade? Waar bevindt zich de getro ff e n e? Naam instelling: A d res instelling: Postcode en plaats instelling: Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd : ja n e e Zo ja, bij welke maatschappij: P o l i s n u m m e r : Is de schade daar al gemeld : ja n e e 15 Ondertekening Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Zie Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. D a t u m : P l a a t s : Handtekening verzekeringnemer/verzekerd e : 16 In te vullen door de intermediair Is het verzekerde bedrag voldoende: ja n e e Zo nee, wat zou het bedrag moeten zijn: euro I n d e x : ja n e e Wat is de reden van onderverzekering: Gemeld aan de maatschappij: Schriftelijk Telefonisch Datum: 5

6 17 Bijlage(n) R e p a r a t i e n o t a / - b e g ro t i n g A a n s p r a k e l i j k s t e l l i n g Bewijs van aangifte Anders namelijk: