Branche- en polisnummers

Transcriptie

1 Algemeen Schadeaangifte Assuradeur Tussenpersoonnr. Schadenr. Interpolis Stadhuisplein 117 Postbus AD, Veghel Telefoon: Fax: Soort verzekering 0 brand/uitgebreid 0 reis 0 aansprakelijkheid bedr. 0 bedrijfsschade 0 glas 0 caravan (ontkoppeld) 0 rechtshulp 0 geldswaarden 0 lichtreclame 0 rijwielen 0 aansprakelijkheid part. 0 [email protected] Internet: ING bank KvK Branche- en polisnummers C.B.C.-nr. Cliënt, voorletters Bank-/postrek.nr. Tel.nr. 1 Postcode Tel.nr. 2 Woonplaats Beroep, bedrijf Recht op aftrek BTW? 0 ja 0 nee Schademelding 1. Is deze schade al gemeld? 0 nee 0 ja, gemeld bij datum Elders verzekerd 2.a Bent u elders tegen deze schade verzekerd? 0 nee 0 ja, assuradeur verzekerd bedrag polisnummer 2.b Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (sieraden, postzegels e.d.) 0 nee 0 ja assuradeur verzekerd bedrag polisnummer 1

2 Schadetoedracht 3. Schadedatum Schadetijd (uur, vm/nm) /woonplaats van de schade _ Zijn er sporen van braak? 0 nee 0 ja Oorzaak van de schade, omschrijving van de toedracht: (evt. een situatieschets en/of toelichting apart bijvoegen Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen 4. Merk, type, naam (evt. volgnr. op polis) Frame-/motornr. Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting van de schade 5. Is de schade herstelbaar? 0nee 0 ja, bedrag Gegevens reparatie (nota s en/of schadebegroting bijvoegen) 6.a Wie voert de reparatie uit? Postcode/woonplaats 6.b Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Plaats Datum 6.c Is de reparatie reeds uitgevoerd? 0 nee 0 ja, bedrag Rechtshulp 7. Zie aparte bijlage. Schadeoorzaak 8.a Door wie werd de schade veroorzaakt? Geboortedatum, postcode/woonplaats 8.b In welke relatie staat deze tot u? (familie, dienstverband o.i.d) 2

3 8.c Zijn er mede-schuldige(n)? 0 nee 0 ja Geboortedatum, postcode/woonplaats 8.d Waarmee werd de schade veroorzaakt? 8.e Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt? _ Gegevens instantie 9. Bij welke instantie werd aangifte gedaan? (a.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen. Evt. van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) 0 gemeentepolitie 0 rijkspolitie 0 militaire politie bureau datum aangifte Getuigen 10. Wie was/waren getuige van het gebeurde?, adres/woonplaats, adres/woonplaats, adres/woonplaats 11.a Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? 0 nee 0 ja, naam adres postcode/woonplaats tel.nr. 11.b Waarom meent u dat? 11.c Bij welke assuradeur is deze daarvoor verzekerd? Polisnummer 3

4 Aansprakelijkheid Overlegging van ontvangen brieven, nota s en dergelijke is absoluut noodzakelijk. 12.a In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? 0 particulier 0 bedrijfsmatig 12.b Welke schade werd toegebracht? 0 persoonlijk letsel 0 materiele schade 12.c Wie is de benadeelde? Postcode/woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Bank-/postrekeningnr. 12.d In welke relatie staat deze tot u respectievelijk de veroorzaker? 12.e Omschrijving van de aard van het letsel en/of materiele schade 12.f Waar bevindt zich de getroffene? (naam/adres instelling) 12.g Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? 0 nee 0 ja, maatschappij polisnummer 12.h Is de schade daar gemeld? 0 nee 0 ja 4

5 Persoonsregistraties De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de assuradeur waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze assuradeur. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame assuradeuren. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij de stichting Centraal Informatie Systeem, Crabetpark 23, 2801 AP Gouda, Postbus 272, 2800 AG Gouda. Ondertekening Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit schadeaangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Handtekening verzekeringnemer/verzekerde Datum In te vullen door adviseur Gemeld aan assuradeur 0 schriftelijk 0 telefonisch Datum Bijlage(n) 0 bewijs van aangifte 0reparatiebegroting/-nota 0 aansprakelijkstelling anders. Toelichting Adviesbureau VAN DER STEEN Datum 5

6 BIJLAGE RECHTSHULP 1. Is de benadeelde dezelfde als cliënt genoemd op het voorblad? 0 nee: de volgende gegevens invullen 0 ja Postcode/woonplaats 2. Tegenpartij Postcode/woonplaats 3. Overige partij(en) 0 nee 0 ja, de volgende gegevens invullen Postcode/woonplaats 4. Wat is de betrokkenheid van de onder vraag 3 genoemde persoon? 5. Zijn er getuigen? 0 nee 0 ja, de volgende gegevens invullen Postcode/woonplaats 6. Zijn er schriftelijke bewijsstukken? 0 nee ja, s.v.p. bijvoegen 7. Voor het inschakelen van een advocaat of andere deskundige(n) graag vooraf overleggen met het Adviesbureau VAN DER STEEN. 6

7 8. Datum uitgebreide omschrijving van het voorval: Datum Handtekening cliënt Adviesbureau VAN DER STEEN 7

8 8