Schadeaangifteformulier AOV

Transcriptie

1 Allianz Inkomensverzekeringen Schadeaangifteformulier AOV Aangifteformulier

2 Schadeaangifteformulier AOV Assurantieadviseur Polisnummer Allianz Cliëntnummer TP Schadenummer TP 1 Verzekerde Voornamen Man Vrouw c. Bent u geheel of gedeeltelijk in loondienst? Ja, geheel Ja gedeeltelijk d. Ontvangt verzekerde thans een uitkering krachtens een of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen? Ja, naam bedrijfsvereniging Registratienummer Woonplaats Telefoon vast Mobiel Geboortedatum adres Burgerservicenummer (Post)banknummer e. Waar uit bestaan de klachten en sinds wanneer? Sinds wanneer? f. Op welke datum hebt u zich voor bovengenoemde klachten voor het eerst onder geneeskundige behandeling gesteld en bij wie? 2 Uw beroep/bedrijf a. Aard van de werkzaamheden g. en adres van de huisarts? Huisarts huisarts Sinds b. Wat was hoogte van uw persoonlijk inkomen uit arbeid voor belastingen de afgelopen 3 jaar? c. Welke rechtsvorm heeft het bedrijf? BV NV Fa Eenmanszaak Anders Aant. personeelsleden d. Wat was de bedrijfswinst voor belastingen de afgelopen drie jaar? e. Hoe veel uren werkt u gewoonlijk per week? uur f. Wat is de procentuele verdeling van deze tijd? Administratieve werkzaamheden % Verkopend/leidinggevend(niet reizend) % Verkopend (reizend) % Fysieke werkzaamheden % 3 Uw situatie Vestigingsplaats h. Door welke arts/specialist wordt u nu behandeld (naam en adres)? Arts/specialist Vestigingsplaats i. Verblijft u thuis, in een ziekenhuis of elders (aub volledig adres)? j. Kunt u op het spreekuur van een arts komen? Ja k. Heeft u reeds eerder aan dezelfde klachten geleden? Ja, wanneer en hoe lang l. Wie was toen de behandelend arts/specialist? m. Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? Voor welk percentage acht u uzelf arbeidsongeschikt? % Welke werkzaamheden kunt u wel verrichten? a. Bent u elders voor arbeidsongeschiktheid of ongevallen(-inzittenden) verzekerd? Ja, verzekerd bedrag Maatschappij Polisnummer b. Zijn de kosten van geneeskundige behandeling ook elders verzekerd? Ja, verzekerd bij n. Wanneer verwacht u uw werk te kunnen hervatten?

3 4 Ongeval (ALLEEN IN TE VULLEN BIJ ONGEVAL) a. Waar, wanneer en hoe laat vond het ongeval plaats (plaats, eventueel straatnaam, en tijdstip)? b. Wat was de oorzaak van het ongeval ( aub omschrijving van de toedracht)? k. Welke politie-instantie maakte proces verbaal of rapport op en op welk bureau? l. Is er terzake dit voorval (of deze gebeurtenis) nog iets van belang te melden? Ja, namelijk: c. Betreft het een ongeval overkomen: Tijdens beroep Ja Buiten beroep Ja Tijdens motorrijden Ja Tijdens beroepsmatig gebruik van houtbewerkingmachines Ja d. Waar was u mee bezig toen het ongeval gebeurde? e. Waar uit bestaat het letsel? f. Bestaat er kans op blijvende gevolgen? Ja g. Wie veroorzaakte het ongeval? Ondergetekende verklaart: - bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Datum Handtekening verzekerde Volledige naam en adres: h. Waren er motorvoertuigen bij betrokken? Ja, kenteken, naam en adres bestuurder(s) betrokkene 1 betrokkene 2 i. Indien van toepassing, van welk voertuig maakte u gebruik? j. Wie waren getuige van het ongeval ( svp volledige naam en adres)? Getuige 1 Getuige 2 De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centrale Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen, eigendom van Stichting CIS te Zeist Zie voor meer informatie Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Dit formulier kunt u terugsturen in de bijgevoegde envelop of opsturen naar: Allianz Inkomensverzekeringen t.a.v. de afdeling Claims Antwoordnummer WB Alphen aan den Rijn

4 Machtiging Polis of schadenummer: Machtiging tot inwinning medische informatie inzake arbeidsongeschiktheidsverzekering ( Graag zo volledig mogelijk invullen) Naar aanleiding van het verzoek om uitkering op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering in verband met het voorval d.d.: met als aandoening(en) c.q. klachten en verschijnselen: machtigt ondergetekende : naam (huis)arts woonplaats tot het verstrekken van medische en arbeidsdeskundige gegevens aan de medisch adviseur van Allianz Inkomensverzekeringen over de voor de schadebehandeling relevante gegevens, dit voor zover de te verstrekken gegevens in relatie staan of kunnen staan tot de arbeidsongeschiktheid en deze voor een beoordeling van de gevolgen daarvan, van belang geacht kunnen worden. Daarnaast stemt ondergetekende in met het feit dat ook andere leden van de functionele eenheid (*) van Allianz Inkomensverzekeringen omtrent de medische (ongevallen)gegevens worden geïnformeerd. Datum Geboortedatum Woonplaats Telefoon Burgerservicenummer Handtekening Bij onvermogen gemachtigde Handtekening gemachtigde (*)Voor alle medische gegevens geldt dat zij worden beheerd door de medisch adviseur. De medisch adviseur vormt samen met de arbeidsdeskundigen, schadebehandelaars en andere directe medewerkers met betrekking tot deze melding van arbeidsongeschiktheid een zogenaamde functionele eenheid. Voor behandeling van de claim is het nodig dat de leden van de functionele eenheid kennis hebben van medische gegevens. De medisch adviseur zal daarom overige leden van de functionele eenheid die medische gegevens verstrekken die van belang kunnen zijn voor het behandelen van deze arbeidsongeschiktheidsmelding.

5 Allianz Inkomensverzekeringen is onderdeel van Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., statutair gevestigd te Rotterdam (handelsregister van de Kamer van Koophandel te Rotterdam nummer ). I (0608) Allianz Inkomensverzekeringen is gevestigd te Alphen aan den Rijn, Postbus 322, 2400 AH Alphen aan den Rijn. Telefoon: (0172) , Fax: (0172) ,