Hippo International B.V.

Transcriptie

1 Bezoekadres Utrechtseweg CM Heelsum Hippo International B.V. Postadres Postbus ZH Doorwerth Tel: +31 (0) * Fax: +31 (0) Vragenformulier S.R.R. Schadenummer Hippo Verzekeringnemer : Adres : Postcode en Woonplaats : Tel.nr. overdag Banknummer Soort bewijs : Koetsier / Ruiter nummer: Schade datum Tijdstip Plaats 1. Bent u eigenaar van het paard waarmee de schade is veroorzaakt? O ja zie vraag 2 (vraag 3 mag u overslaan) O nee zie vraag 3 (vraag 2 mag u overslaan) 2. Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer bent u verzekerd voor uw particuliere aansprakelijkheid? Naam maatschappij: Polisnummer : 2a. Heeft u de schade bij uw maatschappij gemeld en is de schade daar in behandeling genomen? O ja O nee Zo nee, waarom niet: 3. Wat zijn de naam- en adresgegevens van de eigenaar van het paard? 3a. Bij welke maatschappij en onder welk polisnummer is de eigenaar van het paard verzekerd voor de aansprakelijkheid als eigenaar van het paard? Naam maatschappij: Polisnummer : 1

2 3b. Heeft de eigenaar de schade bij de eigen maatschappij gemeld en is de schade daar in behandeling genomen? O ja O nee Zo nee, waarom niet: 4. Wilt u de toedracht van de schade zo uitgebreid mogelijk omschrijven! Wat is er precies gebeurd? Wat was de aanleiding van het voorval? 4a. Bereed u het paard in verband met een recreatieve rit? O ja O nee Zo nee, hoe was de situatie dan? 5. Wilt u indien mogelijk een situatie tekening maken? 6. Waren er getuigen van het gebeurde? O ja O nee Indien ja, wilt U dan de naam- en adresgegevens van deze getuigen opgeven? 2

3 7. Is de schade ontstaan door een mogelijke schrikreactie / eigen gedrag van het paard? O ja O nee Graag een nadere toelichting? _ 8. Zo nee, heeft u bij het berijden van het paard ( of het besturen van paard en wagen ) een fout gemaakt? O ja O nee Graag een nadere toelichting. 9. Acht u zich aansprakelijk voor het ontstaan van de schade? O ja O nee Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet? 10. Gegevens van benadeelden; Naam Adres Postcode en Woonplaats Tel.nr. overdag Banknummer 11. Gegevens betreffende de beschadigde voorwerpen; wat is er precies beschadigd? 12. Is er al een schadebegroting bekend? O ja O nee Zo ja, wat is het schadebedrag? Wilt u eventuele nota s meesturen? 3

4 Belangrijk: Schade kan alleen in behandeling worden genomen als alle vragen op dit formulier zijn beantwoord! Ondergetekende verklaart: Dat vorenstaande antwoorden en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn en er geen bijzonderheden met betrekking tot de schade zijn verzwegen; Dat dit formulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan Hippo International BV dienen tot vaststelling van de schadeomvang en het recht op uitkering; Van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen. Naam Adres Postcode Woonplaats Banknummer adres Datum Handtekening 4

5 Bezoekadres Utrechtseweg CM Heelsum Hippo International B.V. Postadres Postbus ZH Doorwerth Tel : +31(0) * Fax : +31(0) Verkeersschade formulier. Uitsluitend van toepassing wanneer de schade is ontstaan, tijdens het deelnemen aan het verkeer door beiden partijen! Betreft schade van : Betrokkenen : eigen naam : naam wederpartij : Ons kenmerk : Behandeld door : Datum : Omstandigheden tijdens het ongeval: (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) 1. Bent U ter plaatse bekend? O ja O nee 2. Vond het voorval binnen of buiten de bebouwde kom plaats? O binnen O buiten 3. Wat was het tijdstip van het voorval? vm-nm 4. Was de openbare straatverlichting in werking? O ja O nee 5. Wat was de weersgesteldheid? 6. Wat is de breedte van de weg ter plaatse? meter ( zonder bermen ) 7. Voerde U verlichting? O ja O nee 8. Voerde de wederpartij verlichting? O ja O nee 1

6 9. Wat voor soort weg bereed U? Voorrangsweg / Voorrangskruising / Verharde weg / Woonerf / 10. Wat voor soort weg bereed de wederpartij? Voorrangsweg / Voorrangskruising / Verharde weg / Woonerf / 11. Reed U rechts, links, of midden op de weg? O rechts O links O midden 12. Reed de wederpartij rechts, links of midden op de weg? O rechts O links O midden 13. Zag U de wederpartij naderen? O ja O nee Zo ja, op welke afstand bevond deze zich toen? meter 14. Wat is de toegestane maximum snelheid ter plaatse? km per uur 15. Met welke snelheid reed U? km per uur 16. Met welke snelheid reed de wederpartij? km per uur 17. Heeft U richting aangegeven? O ja O nee 18. Heeft de wederpartij richting aangegeven? O ja O nee 19. Indien er sprake was van een inhaalmanouvre, op welke afstand werd dan er gepasseerd? meter Werd door middel van een signaal kenbaar gemaakt dat men wilde gaan passeren? O ja O nee 20. Heeft U een verkeersfout gemaakt? O ja O nee Zo ja, welke? 21. Heeft de wederpartij een verkeersfout gemaakt? O ja O nee Zo ja, welke? 22. Werd het uitzicht ter plaatse voor U belemmerd? O ja O nee Zo ja, op welke wijze? 2

7 23. Werd het uitzicht ter plaatse voor de wederpartij belemmerd? O ja O nee Zo ja, op welke wijze? 24. Zijn U namen en adressen van eventuele getuigen bekend? O ja O nee Zo ja, wilt U ons dan per getuige de naam en het adres volledig opgeven? Naam : Naam : Adres : Adres : Woonplaats : Woonplaats : 25. Overige relevante informatie: 26. Kunt U hieronder in een uitgebreide situatieschets zo veel mogelijk op schaal weergeven hoe de verkeerssituatie was en hoe het ongeluk is ontstaan? Ga door naar pagina 4! 3

8 27. Is er door de politie procesverbaal of rapport opgemaakt? O ja O nee Zo ja, door Gemeente / Rijkspolitie van bureau/plaats Belangrijk: Schade kan alleen in behandeling worden genomen als alle vragen op dit formulier zijn beantwoord! Datum Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Betrokkene Handtekening 4