Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid

Transcriptie

1 Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid 1 Verzekerde 1 Voorletter(s) Geboortedatum Burgerlijke staat Alleenstaand Ongehuwd samenwonend Gehuwd Geregistreerd partner Burgerservicenummer Telefoon zakelijk Polisnummer(s) Telefoon privé Telefoon mobiel Schadenummer adres Verblijfadres 1 Graag kopie identiteitsbewijs bijsluiten. 2 Begunstigde (conform polis) 2 (Post)bankrekeningnummer (voor eventuele uitkeringen) 2 Let wel; de uitkering kan alleen worden overgemaakt aan aan de begunstigde conform de polis. 3 Beroep Wat is uw beroep Sinds wanneer Zelfstandig Loondienst Combinatie Anders, namelijk Uw bedrijf 3 Eenmanszaak BV NV VOF Volledige handelsnaam Anders, namelijk Website bedrijf 3 Graag kopie inschrijvingsbewijs handelsregister bijsluiten. Uitgaande van de situatie voor arbeidsongeschiktheid Hoeveel uur werkt u gemiddeld per dag Hoeveel weken werkt u gemiddeld per per jaar Hoeveel dagen werkt u gemiddeld per week Aantal personeelsleden Inkomen zelfstandig ondernemer: winst uit onderneming Inkomen DGA: resultaat B.V. en bruto jaarinkomen Inkomen werknemer: bruto jaarinkomen e e e

2 Taken/werkzaamheden Percentage Totaal 100% Is er sprake van loondoorbetaling bij ziekte Ja Nee Verricht u ook werkzaamheden die niet specifiek zijn voor uw beroep Ja Nee Zo ja, welke Percentage Hebt u zich voor deze werkzaamheden ook arbeidsongeschikt gemeld Ja Nee 4 Uitvoeringsorgaan/Arbodienst Registratienummer 5 Uitkering(en) Bent u ook ergens anders tegen arbeidsongeschiktheid, ongevallen of ziekengeld verzekerd, of heeft u bij ons nog een andere verzekering tegen arbeidsongeschiktheid, ongevallen of ziektegeld Ja Nee Zo ja, bij welke instantie/verzekeraar en wat is het polisnummer Wat is het verzekerd bedrag (per maand) e Hebt u ook bij een andere instantie/verzekeraar een uitkering aangevraagd Ja Nee Ontvangt u één (of meerdere) uitkering(en) in verband met uw arbeidsongeschiktheid Ja Nee Zo ja, van welke instantie/verzekeraar, per wanneer en wat is de hoogte per maand 6 Uw arbeidsongeschiktheid Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt Waaruit bestaan de klachten Wanneer hebt u voor deze klachten voor het eerst een arts/specialist geraadpleegd arts/specialist Staat u nog onder controle Ja Nee Wanneer bent u voor het laatst op controle geweest Welke diagnose is er gesteld Waaruit bestaat de behandeling Welke medicatie gebruikt u Hebt u deze klachten eerder gehad Ja Nee Zo ja, gedurende welke periode(n) 2

3 Wie was toen uw behandelend arts/specialist Kunt u op het spreekuur van een arts komen Ja Nee Zo nee, waarom niet Welke werkzaamheden kunt u nog verrichten Welke werkzaamheden kunt u momenteel niet verrichten Welke beperkingen ondervindt u hierbij Is er vervangend personeel aangesteld Ja Nee Zo ja, hoeveel en voor hoeveel uur per week uur Welk percentage maakt dit uit van de totale werkzaamheden % Voor welk percentage bent u, volgens uzelf, arbeidsgeschikt % Wanneer verwacht u uw werk weer volledig te hervatten 7 Arbeidsongeschiktheid door ongeval (alleen invullen bij ongeval) Datum en plaats van het ongeval Omschrijving van het ongeval Het ongeval is ontstaan tijdens Beroepsuitoefening Hobby/sport Gebruik van machines Motorrijden Anders, namelijk Hebt u het ongeval zelf veroorzaakt Ja Nee Is er een proces verbaal opgemaakt Ja Nee Zo ja, door welke instantie Bij verkeersongeval: wat zijn de kentekens van de betrokken voertuigen Waaruit bestaat het letsel Welk lichaamsdeel is getroffen (bij letsel aan arm, hand, been, voet, oog of oor, linker of rechter vermelden) 8 Toelichting Zijn er nog feiten of omstandigheden die voor een juiste beoordeling van uw verzoek tot uitkering of premievrijstelling van belang kunnen zijn? Wilt u voor uw antwoord de Ruimte voor toelichting van dit formulier gebruiken? 9 Beoordeling Uw verzoek tot uitkering of premievrijstelling wegens arbeidsongeschiktheid zal ter medische beoordeling worden voorgelegd aan de medisch adviseur. In dit kader is het mogelijk dat u wordt verzocht mee te werken aan een onderzoek door een onafhankelijke arts. Ook kan, nadat u hiervoor toestemming hebt verleend, informatie worden ingewonnen bij de behandelend arts, Uitkeringsinstituut Werknemersverzekeringen(UWV) of andere instanties. Daarnaast kan een arbeidsdeskundige of een medisch specialist worden ingeschakeld. Voor alle medische gegevens geldt, dat zij worden beheerd door de medisch adviseur. De medisch adviseur vormt met arbeidsdeskundigen, claimbehandelaars en andere directe medewerkers met betrekking tot deze claim een zogenaamde functionele eenheid. Voorzover noodzakelijk voor de behandeling van uw claim hebben de leden van de functionele eenheid kennis van medische gegevens. 3

4 10 Ondertekening Ondergetekende verklaart hiermede de bovenstaande vragen eigenhandig, volledig, nauwkeurig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen enkele omstandigheid verzwegen of verkeerd voorgedragen te hebben. Ook verklaart ondergetekende dat er naast het hierboven vermelde geen omstandigheden zijn met betrekking tot zijn/haar gezondheid en/of werkkracht, nu of vroeger, die voor de beoordeling door de verzekeraar van belang kunnen zijn. Een onvolledig of onjuist ingevuld meldingsformulier leidt tot vertraging van de behandeling. Verzekerde is verplicht wijzigingen in de gezondheidstoestand en/of (gedeeltelijke werk hervatting onverwijld en uit eigen beweging bij de verzekeraar te melden. Datum Handtekening verzekerde Verwerking Persoonsgegevens De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen door AXA Schade N.V., respectievelijk een andere tot SNS REAAL N.V. behorende rechtspersoon, worden verwerkt in een persoonsregistratie. Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Tevens kunnen alle verstrekte gegevens worden verwerkt in de databank van de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing ( AXA Schade N.V. (Een groepsmaatschappij van REAAL Verzekeringen N.V.) Graadt van Roggenweg 500 Postbus AR Utrecht Telefoon Fax Handelsregister Utrecht nummer

5 Machtiging 1 Ondergetekende Voorletter(s) Geboortedatum Polisnummer(s) Ondergetekende machtigt hierbij de met naam genoemde arts(en) en behandelaar(s) desgevraagd aan de medisch adviseur van AXA Schade N.V. inlichtingen te verschaffen over de volgende aandoening(en): 2 Huisarts huisarts vorige huisarts Tot wanneer 3 Specialist specialist Specialisme Ziekenhuis specialist Specialisme Ziekenhuis specialist Specialisme Ziekenhuis 5

6 4 Psychotherapeut/psycholoog Telefoon 5 Medisch adviseur van andere verzekeraar verzekeraar 6 Arboarts 7 Röntgenafdeling Ondergetekende machtigt hierbij de medisch adviseur van AXA Schade N.V. om beeldvormend onderzoek, zoals röntgenfoto s en verslagen, op te vragen bij de röntgenafdeling van onderstaand ziekenhuis, met betrekking tot de volgende aandoeningen. Ziekenhuis 8 Ondertekening Ondergetekende machtigt hierbij de medisch adviseur van AXA Schade N.V. om medische informatiedie nodig is voor de afwikkeling van zijn/haar claim te verstrekken aan de medisch adviseur van AXA Leven N.V. voor afwikkeling van zijn/haar claim van dezelfde strekking. Datum Handtekening verzekerde Verwerking Persoonsgegevens De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen door AXA Schade N.V., respectievelijk een andere tot SNS REAAL N.V. behorende rechtspersoon, worden verwerkt in een persoonsregistratie. Op de verwerking van de persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars Tevens kunnen alle verstrekte gegevens worden verwerkt in de databank van de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing ( AXA Schade N.V. (Een groepsmaatschappij van REAAL Verzekeringen N.V.) Graadt van Roggenweg 500 Postbus AR Utrecht Telefoon Fax Handelsregister Utrecht nummer

7 Ruimte voor toelichting 7

8 8