Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer

Transcriptie

1 De MKB Specialist Postbus LE Roosendaal T F m info@verbiest-assurantien.nl AANVRAAGFORMULIER WAGENPARK-, VRACHT- BESTELAUTOVERZEKERING 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletters Straat en nummer Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Faxnmmer Contactpersoon Nationaliteit Bank-/Postrekeningnummer 2. Eigenaar motorrijtuig Bent U de eigenaar van het voertuig? 0 Ja 0 Nee Zo nee, wie is de eigenaar? Is het kentekenbewijs (deel II) op uw naam afgegeven? 0 Ja 0 Nee Zo nee, op wiens naam is dit afgegeven? Is het motorrijtuig gefinancierd? 0 Ja 0 Nee Zo ja, door Te 3. Ingangsdatum 0 Nieuwe verzekering, ingaande 0 Wijziging polisnummer per Premiebetaling per 0 Jaar 0 Halfjaar 0 Kwartaal

2 4. a. Aard van het bedrijf Soort bedrijf 0 Beroepsgoederenvervoer 0 Eigen vervoer 0 Besteldienst 0 Lijndienst 0 Ongeregeld 0 4. b. Gebruik Voor welk transport wordt het object gebruikt? 0 Auto/caravan 0 Bloemen 0 Bodedienst 0 Speciaal transport 0 Bulk 0 Groenten/fruit 0 Verhuizingen 0 Vee 0 Koel-/vries 0 Zwaar transport 0 Chemicalien 0 Gas 0 Vloeistof 0 Poerdervorm/korrelig 0 Stenen/bouwmaterialen 0 Container 0 Tank 0 Benzine 0 Diesel 0 LPG 0 Distributie 0 Vloeibaar 0 Stukgoed 0 Ongeregeld 0 Koeriersdienst 0 Pers. Vervoer 0 OV 0 Groepsverv. 0 Hoogwaardige goederen a. Soort object 0 Bestelauto (t/m 3,5 ton) 0 Reserve wagen 0 Kipper 0 Afzetmotorwagen 0 Afzetkipper 0 Motorwagen 0 Solo-auto (t/m 3,5 ton) 0 Terreinwagen 0 Trekker 5. b. Bijzonderheden van het object (Gelieve bij meerdere objecten een gespecificeerd overzicht mee te sturen) Merk Type Kenteken/ Registr. Nr. Chassisnummer Bouwjaar Eigen gewicht in kg. Laadvermogen in kg. Motorrijtuig

3 5. Catalogusprijs ( O excl. B.T.W. O ncl. B.T.W. ) Motorrijtuig Catalogusprijs Aankoopprijs Extra s Opbouw Totaal Dagwaarde Standaarduitvoering 0 Ja 0 Nee Aangebrachte wijzigingen 6. Gewenste dekking Gebied 0 Nederland 0 Nederland + Duitsland 0 Benelux 0 Europa 0 West Europa 0 Benelux + Duitsland 0 Eigen terrein Op welke landen rijdt u? Verzekerd bedrag WA ,00 (NLG ,00) ,00 (NLG ,00) 0 anders te weten Motorrijtuig Alleen WA 0 Band + WA 0 Brand, diefstal + WA 0 Beperkt casco + WA 0 Volledig casco + WA 0 Eigen risico casco 0 500, , , ,- Eigen risico WA 0 Moet een op het motorrijtuig/aanhanger gemonteerd werktuig meeverzekerd worden? 0 Nee 0 Ja Zo ja, wel werktuig? Tegen welke risico s? Voor welk bedrag?

4 7. Regelmatige bestuurder a. Wie treedt in de regel op als bestuurder? Naam Geboortedatum Nationaliteit b. Is hij/zij in het bezit van een: - voor het motorrijtuig voorgeschreven rijbewijs? 0 Ja 0 Nee - chauffeursdiploma? 0 Ja 0 Nee Hoe lang is hij/zij in dienst? jaar Hoe lang is zijn/haar rijervaring in jaren? jaar Aantal ongevallen gedurende de laatste drie jaar? Heeft hij/zij nog andere rijopleidingen gevolgd? 0 Ja 0 Nee Zo ja, welke? 8. Korting/toeslag schadevrij rijden Heeft U elders een soortgelijke verzekering gehad? 0 Ja 0 Nee Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer Bonus/malus/no-claim percentage % trede De op de korting of toeslag betrekking hebbende verklaring van de vorige verzekeringsmaatschappij dient u te overleggen. Indien u niet in het bezig bent van deze verklaring wilt u dan aangeven waarom niet? 9. Extra verzekeringen Wenst u extra dekkingsmogelijkheden? 0 Ja 0 Nee 0 Vervoerders aansprakelijkheidsverzekering * 0 Rechtsbijstandverzekering 0 Container-/trailerverzekering (aansprakelijkheid) ** 0 Ongevallen/inzittendenverzekering 0 Goederen-/transportverzekering *** 0 0 Mobilofoon/semafoonverzekering 0 * Ga verder met vraag 11 t/m 15 ** Ga verder met vraag 16 t/m 19 *** Hiervoor een speciaal aanvraagformulier invullen

5 Indien u geen extra verzekeringen wenst ga dan verder met de vragen 10 t/m 22 deze gelden zowel voor de aanvrager als voor de regelmatige bestuurder 10. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wenst u: en voorts voor 12 maanden doorlopend

6 11. Beperking aansprakelijkheid a. Beperkt u uw aansprakelijkheid t.o.v. de ten vervoer aangenomen goederen d.m.v. gedeponeerde voorwaarden? 0 Ja 0 Nee b. Zo ja, welke zijn deze voorwaarden: AVC % CMR % Overig % c. Staan deze voorwaarden vermeld op uw briefpapier, vervoersdocumenten, facturen etc. 0 Ja 0 Nee 12. Aard van het vervoer/vervoermiddelen a. Wat voor vervoer verricht u? 0 Binnenlands 0 Grensoverschrijdend 0 Beide b. Geschiedt het vervoer met 0 Eigen vervoersmiddelen 0 Middelen van derden 0 Beiden c. Wordt bij gebruik van vervoermiddelen van derden door u een vrachtbrief afgegeven? 0 Ja 0 Nee d. Zijn de eigen middelen uitgerust met een anti-diefstalsysteem? 0 Ja 0 Nee e. Komt ook vervoer van vee en/of paarden voor? 0 Ja 0 Nee f. Verricht u ook verhuizingen? 0 Ja 0 Nee Zo ja, op welke voorwaarden? Dient dit medeverzekerd te worden? 0 Ja 0 Nee g. Verricht u ook zgn. cabotagevervoer? 0 Ja 0 Nee Zo ja, in welke landen en met welke frequentie? Dient dit medeverzekerd te worden? 0 Ja 0 Nee 13. Premieberekening a. Wat is het tonnage van het huidige wagenpark? ton b. Wat is het totale bedrag aan vrachtpenningen dat u het afgelopen kalenderjaar heeft ontvangen? - binnenlands vervoer - grensoverschrijdend vervoer - uitbesteed vervoer - cabotagevervoer

7 14. Overige informatie a. Hoeveel heeft u gedurende de laatste 4 jaar aan schadevergoedingen uit hoofde van uw vervoerders aansprakelijkheid betaald? In 20 In 20 In 20 In 20 b. Zijn er, voor zover u bekend, verder nog schaden in behandeling? 0 Ja 0 Nee Zo ja, hoeveel zullen deze tezamen ongeveer bedragen? c. Bent u verzekerd (geweest) tegen u vervoerderaansprakelijkheid? 0 Ja 0 Nee d. Waarom is of wordt deze verzekering beëindigd? 15. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wenst u: en voorts voor 12 maanden doorlopend 16. Eigen containers, trailers en opleggers. Omschrijving te verzekeren object (meerdere opleggers eventueel op bijlage) Soort container, trailer Merk Bouwjaar Nieuwwaarde Dagwaarde Kenteken/ en oplegger* Chassisno 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / * Soort = droge lading-, tank-, thermos-, koel- of vriescontainer, trailer, oplegger a. Worden de betreffende objecten verhuurd 0 Ja 0 Nee b. Binnen welk gebied worden de objecten gebruikt?

8 17. Containers, trailers en opleggers in eigendom van een ander dan uzelf Merk trekker Kenteken a. Wat is de maximale dagwaarde van de betreffende objecten? b. Hoe is uw aansprakelijkheid jegens de eigenaar voor schade aan deze containers, trailers en opleggers in de gebruiksovereenkomst geregeld? (Zo mogelijk een exemplaar van de gebruiksovereenkomst bijvoegen) c. Binnen welk gebied worden deze eenheden gebruikt? 18. Algemeen a. Heeft u voor het vervoer van zaken een vervoerderaansprakelijkheid- of goederenverzekering afgesloten? 0 Ja 0 Nee Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? b. Hoe is het schadeverloop in de laatste 4 jaar geweest? c. In 20 In 20 In 20 In 20 d. Waarom is of wordt deze verzekering beëindigd? 19. Schade en veroordelingen a. Schade(n) Heeft u gedurende de laatste 5 jaar zelf cascosschade(n) gehad, dan wel schade(n) aan derden toegebracht? 0 Ja 0 Nee Aantal casco schaden Bedrag Aantal WA schaden Bedrag b. Veroordelingen Bent u ooit strafrechtelijk veroordeeld wegens een verkeersdelict? 0 Ja 0 Nee Zo ja, de datum wegens Werd u ooit de rijbevoegdheid ontzegd? 0 Ja 0 Nee Zo ja, de datum wegens

9 20. Vroegere verzekeringen Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot de aangeboden risico s - een verzekering geweigerd? 0 Ja 0 Nee - een verzekering opgezegd 0 Ja 0 Nee - bijzondere voorwaarden gesteld? 0 Ja 0 Nee Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke? 21. Slotvraag a. Heeft u of de bestuurder een ziekte of gebrek, die (dat) de rijvaardigheid kan beïnvloeden? 0 Ja 0 Nee en wel b. Heeft u nog iets mede te delen dat de maatschappij voor het beoordelen van deze aanvraag behoort te weten? 0 Ja 0 Nee en wel c. Heeft u (of een te verzekeren persoon) in de afgelopen acht jaar een misdrijf gepleegd, dat de maatschappij voor het beoordelen van deze aanvraag behoort te weten? 0 Ja 0 Nee en wel De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 Wetboek van koophandel, verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager