Persoonlijke gegevens

Transcriptie

1 Persoonlijke gegevens Achternaam Tussenvoegsel(s) Voorletters Geslacht Geboortedatum adres Adres Postcode Woonplaats Gezinssituatie Huwelijks vermogensrecht Kinderen Aantal Kinderen Naam kind en geboortedatum Ja Nee Hoogst genoten opleidingsniveau Beroep Soort dienstverband Contract bepaalde/onbepaalde tijd (igv loondienst en uitzendkracht) Einde dienstverband (igv bepaalde tijd) Parttime percentage Heeft u tenminste 1 jaar in het buitenland gewoond? Zo ja, van wanneer tot wanneer? (ivm kortingsjaren AOW) Van Tot Inkomen Huidig inkomen bedragen in per jaar Huidige inkomen Jaarsalaris loondienst vast Jaarsalaris loondienst variabel Jaarsalaris DGA Inkomen uit onderneming AOW Pensioen oudwerkgever Individuele lijfrentevoorziening Uitkeringen ivm pensionering ANW Nabestaanden pensioen oudwerkgever Individuele nabestaande voorziening Uitkeringen als nabestaande WW Bijstand Werkloosheidsverzekering Uitkeringen ivm werkloosheid VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 1 van

2 AWBZ, WAO/WIA, IVA Arbeidsongeschiktheids verzekering werkgever Individuele arb. ongeschiktheids verzekering Uitkeringen arbeidsongeschiktheid Totaal Auto van de zaak Cataloguswaarde Eigen bijdrage %bijtelling Fiscale bijtelling Milieuauto Overig huidig inkomen Huurinkomsten Dividenden Rente Alimentatie (ontvangen) Overig Totaal Toekomstig inkomen Bedragen in per jaar Heeft u pensioentoezeggingen van uw huidige werkgever? Naam werkgever Soort regeling Verzekerde aanspraken (Igv Eindloon of middelloon) Ouderdomspensioen Ingangsdatum ouderdomspensioen Partnerpensioen bij overlijden voor de pensioendatum Partnerpensioen bij overlijden na de pensioendatum Wezenpensioen Arbeidsongeschiktheids pensioen Factor A VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 2 van

3 Heeft u pensioentoezeggingen van voorgaande werkgevers Naam werkgever Soort regeling Verzekerde aanspraken (Igv Eindloon of middelloon) Ouderdomspensioen Ingangsdatum ouderdomspensioen Partnerpensioen bij overlijden voor de pensioendatum Partnerpensioen bij overlijden na de pensioendatum Wezenpensioen Arbeidsongeschiktheids pensioen Huidig vermogen Beschikt u over onroerend goed? Onroerend goed Vrije verkoopwaarde Meest recente WOZ waarde Datum WOZ waarde Eigen woning Evt. tweede woning Overig onroerend goed Totaal Overig vermogen Beschikt u over overig vermogen (sparen, beleggen, bezittingen)? Actuele (geschatte) waarde Doel vermogensbestand Datum Waardering Spaarvorm Spaargeld (totaal) Beleggingsvorm Beleggingen (totaal) Bezittingen Overige bezittingen (totaal) Totaal VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 3 van

4 Lasten Huidige lasten Bedragen in per jaar Huidige woonlasten Lasten Aanvrager 1 / gezamenlijk voor beide aanvragers Huur Heeft u overige woonlasten (zoals erfpacht, kosten VVE, etc) Woonlast Aanvullende lasten Aanvrager 2 Totaal Huidige hypotheken Heeft u een of meerdere lopende hypotheken? Hypotheekvorm Leningnummer Huidige schuld Ingangsdatum financiering Totaal Hypotheekvorm Einddatum financiering Einddatum renteaftrek Huidig rente % Hypotheekvorm Datum afloop huidige rentevaste periode Financiering niet aftrekbaar (box 3) Totaal Eigen woning reserve J/N Hypotheekvorm Hoogte Eigen woning reserve Huidige rentelast per maand Huidige aflossing per maand Totaal Overige huidige leningen Heeft u een of meerdere lopende (consumptieve) kredieten / leningen? Naam krediet Actuele (rest) schuld Rentelast per maand Aflossing per maand Totaal Huidige financiele lasten Hypotheeklasten (rente en aflossing) Lasten voor consumptieve financiering (rente, aflossing) Lasten voor vermogensopbouw t.b.v. aflossing hypotheek Lasten voor overige vermogensopbouw Lasten voor risicoverzekeringen,,,,, Totaal VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 4 van

5 Huidige overige lasten Heeft u overige lasten (zoals alimentatie, aflossing studieschuld, etc.)? overige lasten Totaal Huidige financiele producten Huidige vermogensopbouw (voor hypotheek of andere doelen / via verzekering of via andere productvormen) Heeft u voorzieningen voor vermogensopbouw? Vorm vermogensopbouw Polisnummer Beoogd doel vermogensopbouw Verpand ivm hypotheek? Vorm vermogensopbouw Doelkapitaal / verzekerd bedrag op de einddatum Actueel saldo Totaal Ingangsdatum vermogensopbouw Vorm vermogensopbouw Einddatum vermogensopbouw Box 1 / box 3 Vermogensrendementsheffing igv Box 3 Vorm vermogensopbouw Periodieke premie / inleg per maand Totaal Evt. afwijkende einddatum premiebetaling / inleg Overlijdensdekking J/N Vorm vermogensopbouw Verzekerde(n) Verzekerd bedrag bij overlijden Dekking premievrijstelling AO (J/N) VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 5 van

6 Huidige risicoverzekeringen (zonder vermogensopbouw) Heeft u risicoverzekeringen Soort verzekering Polisnummer Vezekerde(n) Begunstige(n) Soort verzekering Box 1 / box 3 Ingangsdatum verzekering Einddatum verzekering Soort verzekering Evt afwijkende einddatum premiebetaling Periodieke premie per maand Totaal Hoogte Verzekerde uitkering Soort verzekering Dekking premievrijstelling AO (J/N) Overig Ruimte voor het registreren van andere relevante informatie met betrekking tot de financiele situatie van de klant VAL Klantinformatie Valent Pensioen Pagina 6 van