Looptraining voor Claudicatio Intermittens

Looptraining voor Claudicatio Intermittens Sandra Jansen, arts- onderzoeker 23-11-2018

Belangenverstrengeling spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Nee Nee Nee Nee Geen n.v.t. 2

Inhoud Wat is perifeer arterieel vaatlijden? Diagnostiek Stepped Care Model Risicofactoren Looptherapie Invasieve behandeling 4

Perifeer Arterieel Vaatlijden Uitingen van atherosclerose in de arteriën vanaf de aortabifurcatie 5

Epidemiologie Wereldwijde prevalentie > 200 miljoen Prevalentie stijgt sterk met de leeftijd > ca. 85.000 bij 55-plussers (NL) Premature atherosclerose < 50 jaar vaker presentatie met kritieke ischemie slechtere prognose 6

Atherosclerose Intima Media Externa 7

Atherosclerose chronisch beloop en/of acuut moment plaqueruptuur leidt tot trombose en occlusie > CVA, myocardinfarct, koud been 8

Atherosclerose = SYSTEEMZIEKTE 9

Classificatie PAV 10

Claudicatio Intermittens Meest voorkomende symptoom PAV Claudicare = hinken, mank lopen Pijn, kramp of ongemak in de benen tijdens lopen, verlicht door rust etalagebenen 11

Claudicatio Intermittens Bil en heup: aortoiliacaal Dij: aortoiliacaal of a. fem. communis Bovenste 2/3e van kuit: a. fem. superficialis Onderste 1/3e van kuit: a. poplitea Voet: a. tibialis of a. peroneus 12

Claudicatio Intermittens 70-80% stabiele claudicatio 10-20% progressie 1-3% grote amputatie binnen 5 jaar 20% mortaliteit binnen 5 jaar 30% non-fataal event binnen 5 jaar 13

Mortaliteit PAV <> gezond 14

Asymptomatic disease Disease evolution Death Clinical presentation of PAD in patients 50 years of age Asymptomatic PAD 20-50% Atypical leg pain Classic claudication Threatened limb 1-2% 40-50% 10-35% 1 year outcomes Alive with two limbs 50% Amputation 25% Cardiovascular mortality 25% ACC/AHA 2005

5-jaars all-cause mortality 16

Anamnese Aard van de klachten trekt weg met rust rustpijn Relatie met inspanning opstartpijn / stijfheid Progressief Houdingsonafhankelijk dd neurogene claudicatio 18

Anamnese Locatie klachten Enkelzijdig of beiderzijds Nachtpijn bengelen van de benen zittend slapen Mate van invalidering Risicofactoren Medicatie Comorbiditeiten 19

Lichamelijk onderzoek Trofische stoornissen Wondjes Palpatie pulsaties AFC / APOP / ATP / ADP motoriek & sensibiliteit temperatuur + capillary refill 20

Diagnose Indien bij anamnese + LO géén enkele aanwijzing voor PAV wordt gevonden kan deze diagnose met grote zekerheid worden uitgesloten! LET OP Bij aanwijzingen voor PAV altijd de diagnose bevestigen met een Enkel-Arm Index (EAI) 21

Enkel Arm Index (EAI) 22

Enkel Arm Index (EAI) EAI < 0,8 of gemiddelde van 3 bepalingen < 0,9 EAI tussen 0,9 en 1,0 EAI > 1,1 of gemiddelde van 3 bepalingen > 1,0 EAI > 1,5 PAV vrijwel zeker PAV niet voldoende zeker PAV vrijwel uitgesloten Afwijkend (meetfout, rekenfout, diabetici) 23

Enkel Arm Index EAI na inspanning Loopband (pijnvrij + maximaal) > 30mmHg enkeldruk > 20% EAI Teendrukmeting indien EAI > 1.40 Monckeberg sclerose (calcificatie tunica media) o.a. vaker bij diabetes en ernstig nierfalen TAI < 0,75 suggestief voor PAV Teendruk < 30mmHg = slechte wondgenezing 24

Beeldvorming = aanvullende diagnostiek Indicatie voor invasieve behandeling Lokaliseren + kwantificeren stenose 25

Duplex onderzoek Duplex = echografie + colour doppler Stroomsnelheid meten vóór en na stenose Voordelen: non-invasief, relatief goedkoop Nadelen: langdurig onderzoek onderzoeker afhankelijk (leercurve)

Duplex onderzoek Stenose = significant als >50% diameter Dan pas flow en druk distaal v/d stenose PSV-ratio (peak systolic velocity) > 2,5

MRA MR angiografie: magnetisch veld & iv contrast Voordelen: non-invasief geen röntgenstraling Nadelen: langdurig onderzoek relatief duur geen calcificaties / stalen stents

CTA CT angiografie: röntgenstraling, iv contrast Voordelen: non-invasief kortdurend onderzoek 3D reconstructie mogelijk Nadelen: stralenbelasting nefrotoxisch relatief duur onderzoek

Diagnostische waarde bij PAV SENSITIVITEIT SPECIFICITEIT MRA 95% 95% CTA* 96% 94-98% DUPLEX* 85-90% >95% *Stenose > 50% ESC PAD Guideline 2017

Digital Substraction Angiography Angiografie: katheter met arterieel contrast Voorheen gouden standaard Voordelen: live beeld tijdens procedure direct plaatsen stent Nadelen: invasief langdurend onderzoek duur

Behandeldoelen Medicatie Leefstijlbegeleiding 1. Reductie van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit 2. Verbetering van claudicatio Looptherapie Interventie symptomen (loopafstand en kwaliteit van leven) 33

Looptherapie of interventie? Alle (inter)nationale richtlijnen adviseren looptherapie als primaire behandeling, maar waarom? 34

Looptherapie of interventie? Een interventie helpt iemand meteen, maar Is dit voordelig op de lange termijn? En het andere been? Aandacht voor leefstijl? Inspanningscapaciteit, cardiopulmonaire fitheid, balans/valpreventie? 35

Looptherapie vs endovasculair Géén voordelen van endovasculaire behandeling! Drie recente reviews over combinatietherapie 1. Betere resultaten na combinatietherapie 2. Slechts 1 studie toont voordeel combinatie 3. Alleen (mogelijk) voordeel op korte termijn 36 1 JACC 2017 Pandey; 2 Cochrane 2018 Fakhry; 3 J Cardiovasc Surg 2018 Klaphake

Looptherapie vs endovasculair Invasief = hoger risico op complicaties Invasief = méér procedures 37 x 29,50 = 1091,50 8000-11.000 Br J Surg 2013 Fakhry EJVES 2017 Hageman

Gemiddelde kosten per patiënt EJVES 2017 Hageman

Gemiddelde kosten per patiënt 8.000 6.000 4.000 2.000-6%, p = 0.020 7,300 6,885 3.4 miljoen besparing/ jaar in NL Fysiotherapeut Arts - 2009 2011 * Mean costs of IC treatment in 2009 were updated to 2011 levels using the Dutch inflation index (http://statline.cbs.nl) EJVES 2014 Fokkenrood EJVES 2017 Hageman

Veiligheid Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941-51.

INITIËLE BEHANDELING VAN CLAUDICATIO INTERMITTENS: CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA) GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT) BIJ FALEN LOOPTHERAPIE VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH) INITIELE BEHANDELING VAN KRITIEKE ISCHEMIE: CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA) VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH) EVT. AANGEVULD MET GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT)

STEPPED CARE MODEL Fysiotherapeut Evaluatie na 3-6 maanden GLT Vaatchirurg/huisarts Vaatchirurg/huisarts Fysiotherapeut Vaatchirurg/radioloog Diagnose Conservatieve behandeling GLT Percutane behandeling CVRM (medicatie) Leefstijl Gesuperviseerde looptherapie Medicatie compliance Leefstijlbegeleiding Vaatchirurg Operatieve behandeling 1. Fokkenrood et al. 2015

Risicofactoren PAV Leeftijd Geslacht Etniciteit Familiegeschiedenis en genetische invloeden Homocysteïnemie? Atherosclerose Circulation 2015 PAD epidemiology

Modificeerbare risicofactoren Roken Hypertensie Hyperglykemie Hypercholesterolemie Obesitas Fysieke inactiviteit

Diabetes mellitus 2-4x verhoogd risico op PAV Erger / langer bestaand = sterkere relatie Sterke verergering PAV 35% kans op acuut ischemisch been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) 46

Psychosociale risicofactoren Rozanski Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol 2014

Rozanski Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol 2014

Belang aanpak risicofactoren Modificeerbare risicofactoren belangrijkste oorzaak niet-overdraagbare chronische ziekten

Cardiovasculair risico management Standaard voor ALLE patiënten met PAV = BEST MEDICAL TREATMENT Leefstijl Behandeling hypertensie en/of diabetes mellitus Cholesterolverlager (statine) Trombocytenaggregatieremmer (ascal, clopidogrel) 50

Cholesterolverlaging Vermindert kans op ontstaan PAV, remt voortgang Vermindert de kans op cardiovasculaire complicaties 25% reductie in vasculaire events (MI, CVA, sterfte) bij standaard voorschrijven statine! Dus: iedere patiënt met PAV een statine! 51

Looptherapie is niet nieuw About intermittent walking and nerve disturbances due to vascular disease Erb 1898 - Deutsche Zeitschrift Für Nervenheilkunde Effect of daily muscular exercise in patients with intermittent claudication -The Lancet 1966 53

Typen of looptherapie Walking advice (WA) Home-based exercise therapy (HBET) Supervised exercise therapy (SET) 54

Waarom supervisie? 55

WA vs. SET Supervisie werkt! Maximal walking distance +210 meters ten voordele van GLT na 3 maanden Hageman et al Cochrane 2017

HBET vs. SET Supervisie werkt! Maximal walking distance +120 meters ten voordele van GLT na 3 maanden Hageman et al Cochrane 2017

Supervised vs. unsupervised Supervised exercise therapy shows statistically significant improvement compared with unsupervised exercise therapy regimens Hageman et al Cochrane 2017

Doelen van GLT Terugkrijgen fysieke capaciteit Participeren in eigen omgeving (gepersonaliseerd) Cardiovasculair risicomanagement > leefstijlverandering = duurzaam Zelfmanagement Kwaliteit van leven verbeteren 59

Structuur van GLT Fase Frequentie Duur Sessies Start 3x / week 4 weken 12 Training 1-2 / week 8 weken 8-16 Onderhoud 1-2 / maand 40 weken 9-18 KNGF guidelines

Alternatieven GLT Cochrane 2014 Lauret

Evaluatie Functional (or pain free) walking distance Maximal walking distance Quality of Life questionnaire Controle bij verwijzend specialisme 62

Veiligheid GLT 2015 review of literature 8 adverse events on 82.725 training hours No routine cardiac screening 63 Gommans et al J Vascular Surgery 2015

ClaudicatioNet Opgericht in 2011 2000 fysiotherapeuten 10-15.000 patiënten per jaar 64

ClaudicatioNet 3-jarig specialisatie programma 3-daagse cursus motivational interviewing Leefstijl (incl. stoppen met roken) Jaarcongressen Up-to-date portfolio s Actieve participatie 65

Digitaal verwijssysteem

Type interventie Endovasculair Interventieradioloog of vaatchirurg dotter, ballon, stent Operatief Endarteriëctomie of bypass chirurgie 72

Endovasculair 73

Endarteriëctomie 74

Bypass chirurgie 75

Bypass chirurgie 76

Bypass chirurgie 77

DANK U