Prognose - Mortaliteit

Transcriptie

1 De kwaliteit van de Fysiotherapie? PAOD Claudicatio Intermittens Erik J.M. Hendriks (PhD) Gezondheidswetenschapper klinisch epidemioloog Nederlands Paramedisch Instituut - Amersfoort Universiteit Maastricht - Capaciteitsgroep Epidemiologie CEBP Maastricht - Prognose - Mortaliteit Claudicatio intermittens etalagebenen met tussenpozen mank lopen ; klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden; klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust; pijn, vermoeidheid, kramp in benen; Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning;

2 Vierpuntsschaal van Fontaine (ernst van de klachten) I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II Pijnschaal ACSM Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn Epidemiologische gegevens Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998) 2.0% (Kaiser, 1999) Incidentie: 2.8 per jaar 10.6 > 75 jaar (Lamberts 1994, Kaiser, 1999)

3 Prognostische factoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! Beloop van claudicatio intermittens 75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt: 21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF Kans op overlijden is 2-3x verhoogd Levensverwachting 10 jaar korter

4 Meetinstrumenten PSK: drie beperkingen in activiteiten of participatieproblemen: 3x start-tussen-eind Vragenlijst informatiebehoefte: 1x start Loopbandtest: bij voorkeur 3x start-tussen-eind (+proefmeting) ACSM-pijnschaal: tijdens loopbandtest en training Borgschaal: idem (+ oefensessies, inbouwen in training) Ganganalyse: 2x start-eind Logboek: invullen door patiënt tijdens behandelperiode, controle door fysiotherapeut Looptherapie bij PAV Looptherapie Angioplastiek Efficiëntie 160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven 100%-150% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven Veiligheid Complicaties zijn zeldzaam <0,5% mortaliteit en morbiditeit Chirurgie 75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven 2-3% mortaliteit; 5-10% morbiditeit Chirurgen 10-15% De patienten: en de ernst van het gezondheidprobleem I II III IV er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens er is sprake van pijn in rust er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen + Patienten na een revascularisatie + Risicofactoren / co-morbiditeit

5 Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede 5. Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten 6. Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl,... Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere uitkomsten: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede 5. Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten 6. Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl,... Maar ook het beinvloeden van de risiscofactoren!! Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere uitkomsten: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten Risicofactoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; non-compliance (medicatie looptraining etc.) Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar!

6 Percentage increase Effectiviteit behandeling Oefentherapie is effectiever dan medicatie of dotteren Oefentherapie is even effectief als bypass in het vergroten van de maximale loopafstand Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig Begeleide programma s zijn effectiever Brandsma et al., 1997 Stewart et al., 2002 Leng et al (2004) Bendermacher et al., 2006 Nicolai et al 2010 Results NETP (Bendermacher et al. 2007) Percentage increase in walking distance baseline 1 month 3 months 6 months Time ACD ICD Improvement in walking distance in CI patients Baseline 45 Days 121 Days 197 Days Max dist Painfree dist

7 Optimizing Treatment 200 min. Maand SET Minimaal 3 maanden Activerend beleid Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%) Classificatie van Fontaine Fontaine stadium 1 EAI < 0,9 zonder klachten Fontaine stadium 2 EAI < 0,9 met claudicatio 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter Fontaine stadium 3 EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn Fontaine stadium 4 EAI < 0,9 met weefselverlies Trainen bij patiënten met CI is: Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose Effectief (maar let op doelmatigheid!) Complex??.. Het is meer dan alleen lopen!!

8 Prestatiebeperking Claudicanten Perifere prestatiebeperking Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc. Effecten Immobilisatie / inactiviteit Max. aërobe UHV neemt snel af, oxydatieve capaciteit Afname spiermassa, mn type I vezels nemen af Cappilarisatie neemt af Kracht neem af Max. aeroob UHV (VO 2 -max) neemt af! Onderdelen van een behandeling: het lopen! Warming-up + cooling down 5-10 elk! Accent op lopen tot CI optreedt Intensiteit voldoende om in 3-5 symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4 Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen Intermiterend lopen (lopen rust patroon) tot ca. 60 uitbreiden Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding) Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30

9 Energiebronnen Snelheid vd Energielevering Anaëroob A-lactisch Anaëroob lactisch Aëroob Razendsnel vlug Traag Brandstoffen ATP/CP Glycogeen Reacties in de spier Type inspanning Beperkte reserves Sprint en kortstondige expl. inspanning Glucose Vorming lactaat Spiervermoeidheid Max. inspanning Duur 1-3 min. Glycogeen Vetten Geen nevenproducten die leiden tot vermoeidheid. Duurinspanningen Handvat Energiesystemen 0-3 sec sec. 10 sec. 3 min. > 3 min. ATP CP lactisch Aëroob Intervaltraining en CI Voordelen van het gebruik van intervaltraining De duur van de arbeidsintervallen De duur van de rustintervallen De aard van de herstelpauzes Het aantal herhalingen

10 Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining door de pijn heen lopen. Het is aangetoond dat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1) Het is aannemelijk dat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2)... als het gaat over lopen! Looptraining: het loopt niet vanzelf goed De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat: - Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2) - Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2) - Belastingsvorm: lopen (niveau 2) - Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2) - Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2) - Begeleide trainingsprogramma s (niveau 2) - Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen. Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1b. Vergroten VO 2 max 2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO 2 max en een Borgscore van: 12-15

11 Trainingseffecten Looptijd neem toe Loopafstand neemt toe Algemeen welzijn neemt toe Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur) Loopbekwaamheid (efficientie van het gaan ) neemt toe!!!! Fysiologische effecten Effectievere verdeling bloedstroom Activiteit oxydatieve enzymen neemt toe Afhankelijkheid anaeroob energieleveranciers neemt snel af Anaerobe capaciteit neemt toe Pijntolerantie neemt toe Viscositeit neemt af, Etc. Herstel van energievoorraden Fosfaatpool 50% sec. 90% 120 sec. 100% 300 sec. Anaerobe glycolyse Rustherstel min. Actiefherstel min.. Koolhydraatvoorraden Bij koolhydraatrijke voeding 48 uur

12 Hoe maak je een leuk programma?. Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en let op cardiale overbelasting) Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en zonder tekenen van overbelasting)

13 Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2b. Verminderen angst voor inspanning door: - trainen in een veilige omgeving - normale inspanningsverschijnselen leren herkennen - aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal - tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen - plezier in bewegen krijgen Behandeldoel 3: Verbeteren looppatroon Loopscholing Krachttraining kan loopsnelheid vergroten Behandeldoel 4: verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten Dagelijks bewegen minuten per dag Matig intensief (4-5.5 MET s) Nederlandse Norm Gezond Bewegen Duurtraining Grote spiergroepen, dynamische contracties Beginnen met 40-50% VO 2 max.

14 Nederlandse norm gezond bewegen jaar 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs) of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs) Elke extra activiteit is meegenomen 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht Ongunstige prognostische factoren voor herstel: de psychische gesteldheid van de patiënt - e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit de aanwezigheid van comorbiditeit - e.g. CVA, COPD, DM-type 2 lichamelijke inactiviteit roken hogere leeftijd hogere BMI Lichamelijke fitheid en mortaliteit (per mensen) Fitheidsniveau (1=hoog en 5=laag) mannen vrouwen

15 Effecten stoppen met roken Verergering van PAV neemt af Stijging van de enkel-arm-index Toename van de loopafstand en snelheid Minder bypasses en amputaties Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan Hypertensie Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV Versnelde toename van ernst PAV Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmhg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23: Diabetes en Fysiotherapie Twee maal verhoogd voorkomen PAV Sterke verergering PAV 35% kans op acuut koud been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties Streefwaarde: HbA1C < 7,0% Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:

16 Eisen t.a.v. beweegprogramma -1 Aansluiten op fase van gedragsverandering Intentie tot bewegen moet toenemen Zelf-effectiviteit / management Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed resultaat Sociale steun vergroten Veiligheid bieden Vermijd blessures Eisen t.a.v. beweegprogramma - 3 Geef adequate instructie! BP staat in het teken van: verminderen van angst hervinden van plezier in bewegen leren herkennen van normale inspanningsverschijnselen Aanleren Borg ACSM schaal Lifestyle interventions Belastbaarheidstraining Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren Hypertensie: (begin laag intensief) Trainingsintensiteit is 50-85% HR max of 40-70% van VO 2max (Borggschaal op 11-13) De training duurt minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand

17 Diabetes: (denk aan de sensibileit) Trainingsintensiteit is 50-90% HR max of 50-85% van VO 2-max (Borggschaal op 11-15) Een lagere intensiteit kan noodzakelijk zijn bij complicaties en/of chronische diabetes De training duurt minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week. Obesitas: Trainingsintensiteit is 50-70% van VO 2 max (Borggschaal op 11-13) De training duurt minuten (of 2 sessies per dag van minuten) met een frequentie van 5 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit. Hyperlipidemie: 40-70% van piek-vo 2 of op geleide van Borgschaal op De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

18 Samenvatting Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen) Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde wandeltraining) Pijntolerantie verhogen (variatie in training en spelvormen) Angst voor inspanning wegnemen Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen) Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht trainen) Evaluatie & Afspraken Heb ik voldoende kennis en vaardigheden? Hoe nu verder in de praktijk?