Ziekenhuis Bernhoven

Transcriptie

1 Ziekenhuis Bernhoven

2 Perifeer Arterieel Vaatlijden Dr TM Smits Vaatchirurg Ziekenhuis Bernhoven Oss, Uden en Veghel

3 Perifeer Arterieel Vaatlijden dr TM Smits, vaatchirurg Ziekenhuis Bernhoven Oss, Uden en Veghel

4 Perifeer Arterieel Vaatlijden

5 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) 1.6% 4.5% NL populatie Oorzaak = Atherosclerose = Systeemziekte!

6 Wat is PAV? PAV: Uitingen van atherosclerose in de arteriën vanaf de aortabifurcatie Atherosclerose: Verharding en verdikking van de vaatwand door opeenhoping van bloedplaatjes, vetten en onstekingscellen aan de binnenzijde van de vaatwand

7 Risicofactoren atherosclerose Hypercoagulatie Homocysteïnemie Genetisch Infectie Geslacht Leeftijd Roken, dieet, lichamelijke inactiviteit Atherosclerose (PAV) Diabetes Dyslipide mie Hypertensie Obesitas

8 Atherosclerose

9 Atherosclerose Plaque ruptuur leidt tot trombose en occlusie! Acuut moment: CVA, myocardinfarct, ischemie been

10 Classificatie PAV

11 Classificatie PAV Intermittent Claudication Asymptom. PAD Pain at walking Pain at rest Ulcers & Gangrene Major Amputation Death PAD Classification Fontaine III Rutherford 3 4 Fontaine IV Rutherford 5 6

12 Asymptomatic disease Disease evolution Death PAD population (50 years and over) initial clinical presentation Asymptomatic PAD 20 50% Other leg pain 30 40% Typical claudication 10 35% Critical limb ischemia 1 3% 1 year outcomes Alive with two limbs 45% Amputation 30% Mortality 25% TASC 2007

13 Prognose Mortaliteit

14 Prognose Morbiditeit Kans op vasculaire morbiditeit binnen 10 jaar: 21% Herseninfarct PAV 24% Chronisch hartfalen 43% Coronaire hartziekten Kannel WB.Vasc Med. 1996;1(1):60 4.

15 Perifeer Arterieel Vaatlijden

16 Anamnese PAV Aard van de klachten? (pijn, kramp, vermoeid gevoel) Progressief? Lokalisatie? (kuit, bovenbeen, heup/bil) Enkelzijdig / Beiderzijds? Relatie met inspanning? (direct ontstaan, loopafstand tot klachten) Verdwijnen de klachten in rust? Rustpijn en/of nachtpijn? (verlichting door bengelen, zitten slapen) Risicofactoren / Comorbiditeiten / Medicatie / Mate Invalidering

17 Lichamelijk onderzoek PAV Inspectie: trofische stoornissen (huid, nagels, beharing) tekenen ophoping cholesterol (bijv. arcus lipoides, xanthelasmata) wonden / ulcera / blaren Algemeen lichamelijk onderzoek: bloeddruk Body Mass Index (= gewicht / lengte 2 )

18 Lichamelijk onderzoek PAV Auscultatie souffles over aorta, iliacaal + femoraalvaten Palpatie pulsaties AFC / APOP / ATP / ADP motoriek & sensibiliteit temperatuur + capillary refill Proef van Buerger / Ratschow blanching / depending rubor

19 Enkel Arm index = Doppler

20 Interpretatie EAI EAI < 0,8 of gemiddelde van 3 bepalingen < 0,9 EAI tussen 0,9 en 1,0 PAV PAV niet uitgesloten EAI > 1,1 of gemiddelde van 3 bepalingen > 1,0 EAI > 1,5 PAV uitgesloten Afwijkend mediasclerose diabetici Bartelink ML. NHG standaard perifeer arterieel vaatlijden. Huisarts Wet. 2003;46:

21 Overig non invasief EAI na inspanning (loopband) Teendrukmeting (plethysmografie) Monckeberg sclerose (calcificatie tunica media) Distaal aangedaan (tromboangiitis obliterans) >50 mmhg = goede voorspeller wondgenezing!

22 Duplex onderzoek Duplex = Echografie + Color Doppler Non invasief! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen interventie / angiografie Langdurig onderzoek Onderzoeker afhankelijk

23 Doppler onderzoek Trifasische flow = normaal beeld (stenose proximaal niet uit te sluiten!) Bifasische flow = stenose/occlusie proximaal Monofasische flow = stenose/occlusie proximaal

24 MRA MRI angiografie: magnetisch veld, radiogolven, computer + iv contrast (geen röntgenbelasting) Non invasief! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen interventie Langdurig / relatief duur onderzoek Hogere sensitiviteit/specificiteit dan Duplex!

25 CTA CT angiografie: röntgenstraling, intraveneus contrast(nefrotoxisch), computer Non invasief! / stralenbelasting! Lokaliseren + kwantificeren stenose Noodzakelijk voor bepalen interventie Kortdurend / relatief duur onderzoek 3D reconstructie mogelijk

26 Diagnostische waarde bij PAV SENSITIVITEIT SPECIFICITEIT CE MRA % 64 99% CTA 89 99% 74% DUPLEX 80 98% 89 99% R Collins et al. Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: 20

27 DSA Angiografie: catheter met arterieel contrast Gouden standaard Invasief onderzoek! Enkel 2 dimensionaal onderzoek Langdurend / duur onderzoek Dotter + stent direct mogelijk MRA/CTA nu 1ste voorkeur!

28 Perifeer Arterieel Vaatlijden

29 Doel behandeling 1. Verbetering loopafstand en kwaliteit van leven 2. Reductie van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit

30 Bendermacher BLW et al. Medical management of peripheral arterial disease a state of the art review. J Thromb Haem 2005;3: Risicofactor Management

31 Stoppen met roken De belangrijkste factor het moeilijkst te behandelen!

32

33 Meer bewegen ook zo lastig

34 Gedragsverandering

35 Wat doet roken Vergroot de kans op PAV PAV komt op jongere leeftijd tot uiting 50% van PAV is een gevolg van roken Roken vergroot de kans op occlusie van een bypass Vergroot operatierisico

36 Stoppen met roken is zinvol Verergering van PAV neemt af Stijging van de enkel arm index Toename van de loopafstand en snelheid Minder bypasses en amputaties Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan Cardiac Events nemen per direct af Verlaagt operatierisico

37 Hoe stoppen met roken? Eenmalig advies van de huisarts (stop 2% ) Minimale interventie strategie (stop 11% ) Rookstop poli (stop 27% ) Medicijnen (nicotine pleister, kauwgom, zuigtablet) Super Smoker (electrische sigaret) Acupunctuur Soft laser therapie Gesprekstherapie Rol van fysiotherapeut onderbelicht!!

38 Hypertensie Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV Versnelde toename van ernst PAV Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmhg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100 7.

39 Diabetes mellitus Twee maal verhoogd voorkomen PAV Sterke verergering PAV 35% kans op acuut koud been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Streefwaarde: HbA1C < 7,0% Goede behandeling geeft een afname van complicaties Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:

40 Hypercholesterolemie Verlaging cholesterol met statine: Vermindert kans op ontstaan PAV Remt de voortgang van PAV Vermindert de kans op cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: LDL cholesterol < 2,5 mmol/l Wood AJJ, Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001;21:

41 Trombocytenaggregatieremming Geeft een reductie van 23% in ischemische events Voorgeschreven aan alle patiënten met arterieel vaatlijden Norgren L, et al. Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45 Suppl S:S5 67.

42 En dan looptherapie.. voor wie? > 80% van de patiënten met PAV komt in aanmerking voor looptherapie Ook Fontaine III en IV na revascularisatie (en wondgenezing) Ook rondom PTA/bypass chirurgie Even a monkey can do surgery, but, it takes a real doctor to decide when to,when not to and in whom.

43 Effecten looptherapie Verbetering maximale loopafstand van % Verbetering kwaliteit van leven Gunstige invloed op: Hypertensie DM hypercholesterolemie Afname vasculaire interventies

44 Looptherapie anno 2010 Exercise for Intermittent Claudication: Overall improvement in maximal walking ability of 150% (range 68% (Tisi 97) tot 230% (Holm 73) )

45 Gesuperviseerde LoopTherapie? Gesuperviseerde looptraining versus Mondeling loopadvies

46 Looptherapie vergeleken Efficiëntie Veiligheid Looptherapie Angioplastiek 150% 180% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven 100% 150% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven Complicaties zijn zeldzaam <0,5% mortaliteit en morbiditeit Chirurgie 75% 100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven 2 3% mortaliteit; 5 10% morbiditeit Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:

47 Perifeer Arterieel Vaatlijden

48 Interventieradiologie en Vaatchirurgie Percutane technieken PTA/PIER (±stent) Trombolyse Combined approach Vaatchirurgie Radiologisch Vaat Chirurgische technieken Bypass chirurgie TEA / REA

49 Percutane technieken PTA of Dotteren Beschreven door C.T. Dotter in 1964 Van simpele ballon naar micro cutting balloon Van BE stent naar SE/DES resorbeerbare stents

50 Dotter + Stent

51 PTA / Dotteren'

52 PTA / Dotteren'

53 Bypass chirurgie Vaatchirurgie

54 Bypass chirurgie Aorta Iliacaal

55 Peripheral Arterial Disease Aortic Aneurysm Iliac Aneurysm Femoral Artery Aneurysm Popliteal Artery Aneurysm TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

56 Bypass chirurgie Femoro Popliteaal

57 Surgeons Position TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

58 Side Branch Coagulation TM Smits EVH PAD EVC

59 Reversed Saphenous Vein Bypass TM Smits EVH PAD EVC Maastricht 2009

60

61

62 Vaatchirurgie Bernhoven 4 gecertificeerde vaatchirurgen 24 uur per dag beschikbaar Vaatlaboratorium op beide locaties Vaatpolikliniek op beide locaties Secundaire preventie Stoppen met roken Looptraining TAR, Statine, RR medicatie Vaatbespreking Dialyse, AAA, PAV/CAR

63 Behandelingen vaatzorg AAA operaties 36 EVAR operaties 10 RAAA 23 Aortofemorale reconstructies 18 Femorale reconstructies 42 Femoropopliteale bypasses 32 Carotisdesobstructies 55 Dialyse shunts 177 PTA Adherentie Zeer veel PK bezoeken

64 Perifeer Arterieel Vaatlijden

65 ClaudicatioNet Implementatie van een landelijk netwerk van gesuperviseerde looptherapie voor patiënten met claudicatio intermittens

66 Bernhoven Vaatcentrum Bernhoven

67 Samen eigentijds de allerbeste VaatZorg dr TM Smits

68 Vragen? TM Smits Vaatchirurg Vaatcentrum Bernhoven Oss, Uden en Veghel Vaatchirurgen dr M Booster HAPA de Geus A van Petersen dr TM Smits