WAT GAAN WE DOEN VANDAAG?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "WAT GAAN WE DOEN VANDAAG?"

Bruno van der Ven
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 WAT GAAN WE DOEN VANDAAG? Wat is perifeer vaatlijden? Wat beschrijven de richtlijnen? Welke classificatie wordt gebruikt? Wat is de rol van de podotherapeut? Wat is de rol van de vaatchirurg? Risico s 1

PAV VOLGENS NHG- STANDAARD Bij perifeer arterieel vaatlijden gaat het om manifestaties van algemeen aanwezige atherosclerose in de arteriën distaal van de aortabifurcatie, dat wil zeggen het

Tot het klachtenpatroon van perifeer arterieel vaatlijden behoort claudicatio intermittens, waarbij tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die na rust binnen 10 minuten

2 PAV VOLGENS NHG- STANDAARD Bij perifeer arterieel vaatlijden gaat het om manifestaties van algemeen aanwezige atherosclerose in de arteriën distaal van de aortabifurcatie, dat wil zeggen het stroomgebied van de beide arteriae iliacae communes. Tot het klachtenpatroon van perifeer arterieel vaatlijden behoort claudicatio intermittens, waarbij tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt na inspanning. Andere klachten, zoals koudegevoel en doofheid in het been, kunnen ook wijzen op perifeer arterieel vaatlijden. OORZAAK, DIAGNOSE NHG- STANDAARD Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van perifeer arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan worden gesteld door bepaling van de enkel-armindex : de ratio van de met een dopplerapparaat gemeten systolische druk aan beide enkels (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) en de conventioneel gemeten systolische druk aan de arm (a. brachialis). Een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden beschouwd. 2

Alle andere patiënten dienen verwezen te worden naar een ziekenhuis met een multidisciplinaire voetenpolikliniek en een voetenteam NHG Bij diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen,

3 RICHTLIJNEN PAV CBO Een diabetespatiënt met een voetulcus dient behandeld te worden op een voetenpolikliniek. Een uitzondering is hierbij een oppervlakkig ulcus, zonder tekenen van PAV, dat met eenvoudige maatregelen van druk ontlast kan worden en geneest binnen 2 weken. Alle andere patiënten dienen verwezen te worden naar een ziekenhuis met een multidisciplinaire voetenpolikliniek en een voetenteam NHG Bij diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen, of bij tekenen van perifeer vaatlijden of infectie of ischemie naar een voetenteam met spoed INDELING VOLGENS FONTAINE Afhankelijk van de klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek worden bij een enkel-armindex kleiner dan 0,9 vier stadia (volgens Fontaine) onderscheiden. 3

4 STADIA FONTAINE 1 EN 2 Stadium 1: typische klachten van claudicatio intermittens ontbreken. Stadium 2: er zijn typische klachten van claudicatio intermittens. Deze klachten worden wisselend beschreven. De patiënt omschrijft de klacht als pijn, soms als een moe en stijf gevoel of als krampen, meestal in de kuit. De klachten treden op bij lopen. De pijn is zelden hevig. Bij stilstaan verdwijnen de klachten, maar ze komen terug als de patiënt verder loopt. Als de patiënt sneller loopt of een heuvel op gaat, ontstaan de klachten eerder. De patiënt heeft geen klachten als hij zit of staat. Soms is er een eenzijdig koudegevoel in de voet. Stadium 2a: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand > 100 meter. Stadium 2b: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand < 100 meter. STADIA FONTAINE 3 EN 4 Stadium 3: er zijn ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen. Meestal is er sprake van hevige pijn, vooral in de voorvoet en aan de tenen. In het begin heeft de patiënt alleen 's nachts last door het wegvallen van de orthostatische druk. Bij veel patiënten vermindert de pijn als ze het been buiten het bed laten afhangen of als ze even uit bed gaan. De meest voorkomende symptomen zijn tekenen van een verminderde huidcirculatie, zoals koude, dove voeten, nagelafwijkingen, verminderde haargroei op tenen en onderbenen en slecht genezende huidwondjes. Soms is de voet ook wat gezwollen en erythemateus. Stadium 4: er zijn ulcera of er is dreigende necrose of gangreen aan de voet. Van kritische ischemie is sprake bij stadium 3 en 4 en als de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager is dan 50 mmhg. 4

5 FONTAINE VERSUS RUTHERFORD Fontaine Rutherford Stadium Klinish Graad Categorie Klinisch I Asymptomatisch 0 0 Asymptomatisch IIa Milde claudicatie I 1 Milde claudicatie I 2 Matige claudicatie IIb Matige tot ernstige claudicatie I 3 Ernstige claudicatie III Ischemisch pijn in rust II 4 Ischemische pijn in rust IV Ulceratie of gangreen III 5 Weefselverlies klein III 6 Weefselverlies groot BELEID BIJ PAV NHG-STANDAARD Het beleid bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is enerzijds gericht op vermindering van de klachten, verbetering van de kwaliteit van leven en vertraging van de progressie, en anderzijds op vermindering van de kans op andere hart- en vaatziekten. Bij behandeling van perifeer arterieel vaatlijden tot en met stadium 2 (claudicatio intermittens zonder klachten in rust of trofische stoornissen) is conservatieve therapie de eerste keus. Het gaat dan om looptraining en stoppen met roken. 5

6 PREVENTIEVE ZORG Screening Schoenadvies Voetzorg (podotherapeut/pedicure DM) Zelfinspectie Leefstijladvies KENMERKEN VAATLIJDEN Anamnestische claudicatio Nachtelijke pijn Bleke voeten en bij afhangen cyanotisch Temperatuurverschil li/re Dunne kwetsbare huid, gele nagels Necrobiosis Lipoidica diabeticorum 6

7 RISICO S VAATLIJDEN Slechte wondgenezing Dunner worden van huid, kwetsbaarheid Slecht zien Verdikte nagels, risico Antibiotica niet/minder werkzaam PODOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIE Let op met beugels, ortheses, voorlopige therapieen en zolen bij de ischemische voet! Middel vaak erger dan de kwaal!! 7

8 RICHTLIJNEN HEELKUNDE Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit Stroomdiagrammen voor stadia claudicatio, kritische en acute ischemie en antistolling/ secundaire preventie VAATDIAGNOSTIEK Angiografie (radiodiagnostiek) Duplex (combi van doppler en echo) MRA 8

9 VAATOPERATIES/ INGREPEN PTA Stent PIER Bypass ISCHEMISCH ULCUS Indelen met texas classificatie Bepalen risico (Texas, lokatie, luxerend moment, compliance, glucosewaardes etc.) 9

10 RISICO/PROGNOSE (1) Het diabetische voetulcus staat wereldwijd bekend als voorbode van onderbeensamputaties. Aangetoond is dat er een toename is van amputaties als er een toename is in de graad van het ulcus. Bij de texasclassificatie geeft het stadium dan ook nog de ernst van het ulcus aan en helpt bepalen hoe het verloop in wondgenezing zal zijn. J Pak Med Assoc Oct;56(10): Role of wound classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcer. Gul A, Basit A, Ali SM, Ahmadani MY, Miyan Z. Classification of wounds of the diabetic foot. Armstrong DG, Peters EJ. Curr Diab Rep Dec;1(3): RISICO/PROGNOSE (2) Toename in stadium geeft onafhankelijk van de graad een verhoogd risico aan op amputatie of een langdurige hersteltijd. De texasclassificatie geeft daarmee een duidelijk beeld van het genezingsverloop van een ulcus. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems The Wagner and the University of Texas wound classification systems, 2001 Samson O. Oyibo, MRCP, Edward B. Jude, MD, Ibrahim Tarawneh, MD, Hienvu C. Nguyen, DPM,Lawrence B. Harkless, DPM and Andrew J.M. Boulton, MD 10

11 WONDJE MEDIAAL MTP1, OPPERVLAKKIG, TEXAS GRAAD 1 ISCHEMIE EN INFECTIE TEXAS STADIUM D!!! 11

12 ZEGT IETS OVER RISICO / PROGNOSE 12

13 AMPUTATIE Acuut? Amputatieniveau BEOORDEEL DE WOND GOED Let op roodheid, warmte, pijn..maar vanwege neuropathie en ischemie krijg je niet altijd het juiste beeld! Luister naar de patient! Weet de medische achtergrond Ken je patient-> compliance! 13

14 MORTALITEIT NA 5 JAAR Clearly, diabetics who develop foot infections need to understand the consequence of amputation is not just the loss of a toe or foot, but there is a fifty-fifty chance they will be dead in 5 years. (2008, the Journal of the American Podiatric Medical, published Mortality Rates and Diabetic Foot Ulcers: Is it Time to Communicate Mortality Risk to Patients with Diabetic Foot Ulceration?) KLEINE WONDJES VAAK ERNSTIGE ONDERLIGGENDE PATHOLOGIE! 14

15 CASUÏSTIEK VRAGEN? 15

Vergelijkbare documenten

Risico factoren voor hart- en vaatziekten(1)

Risico factoren voor hart- en vaatziekten(1) Enkel-Arm index Programma Inleiding PAV, perifeer arterieel vaatlijden Theorie enkel-arm index(eai) Filmpje enkel-arm index(eai) Vaardigheidstraining: het meten van een enkelarm index(eai) met behulp van