Postoperatieve analgesie Dr. Johan De Coster Dienst Anesthesiologie UZ Gasthuisberg

Definities van pijn Meten van pijn Fysiologie van de pijn Toegepaste fysiologie van inflammatoire pijn De stressrespons Kwaliteit van analgesie Het Leuvense model Patiënt gecontroleerde technieken PCEA

Definities van pijn

Definitie van pijn Pijn is een onaangename sensorische en emo0onele ervaring die geassocieerd wordt met een bestaande of poten0ële weefselbeschadiging of die beschreven wordt in zulke termen Merskey H & Bogduk N (Eds) (1994) Classi:ication of Chronic Pain. Descriptions of Chronic PainSyndromes and De:initions of Pain Terms. 2 nd edn.

Definitie van pijn Complexe en0teit bestaande uit sensorische component cogni0eve component affec0eve component gedragsma0ge component

Definitie van acute pijn pijn die recent ontstaan is en waarschijnlijk een beperkte duur hee?, meestal is er een aanwijsbaar 0jds0p van aanvang en een causaal verband met dit letsel of met deze aandoening Ready LB & Edwards WT (1992) Management of Acute Pain: A Practical Guide. Taskforce on Acute Pain. Seattle: IASP Publications.

Acute vs chronische pijn Acute pijn: aanhoudend tot max 3 maand na uitlokkende s0mulus Chronische pijn aanhoudend tot meer dan 3 maand na uitlokkende s0mulus

Acute vs chronische pijn Acute pijn: nudg aanwezigheid van een organisch ziekteproces pathologie evenredig met intensiteit bbb bbb verdwijnt na behandeling van oorzaak opioïden zijn geïndiceerd en effec0ef bbb bbb geen bijbedoelingen Chronische pijn nut? oorzaak meestal niet (meer) duidelijk bbbbbbbbb geen lineair verband tussen pathologie en intensiteit persisterend na verdwijnen uitlokkende factor opioïden zelden geïndiceerd of effec0ef vaak therapieresistent dikwijls bijbedoelingen langdurige implica0es voor de dagelijkse aspecten van dagelijks leven

Belang van pijn Pijn = signaalfunc0e 90% is uitlokkende factor bekend

Types pijn Nocicep0eve pijn Dysfunc0onele pijn Centrale pijn Psychogene pijn Pijn- gedrag

Types pijn Nocicep0eve pijn wordt voortgeleid door nociceptoren beantwoordt goed aan opioïden vormen: acute pijn (vb postopera0eve pijn) bepaalde vormen van chronische pijn kankerpijn chronische degenera0eve aandoeningen

Types pijn Centrale pijn = deafferen*a*e pijn = neuropathische pijn beschadiging van zenuwweefsel met onderbreking van de normale afferente input er is geen inhiberende zenuwak0viteit of er is abnormale zenuwak0viteit welke aanleiding gee? tot abnormaal werken van de pijnverwerkingscentra meestal geen guns0g effect van opioïden, wel behandeling met an0- epilep0ca of tricyclische an0depressiva

Types pijn Psychogene pijn de oorzaak ligt in het niet meer kunnen verwerken van de psychologische stress de pijn door weefselschade kan hierdoor versterkt worden therapie = psychotherapie

Types pijn Pijngedrag gedragen alsof men pijn hee? (mimiek, bewegen) na een weefseltrauma, waarbij het gedrag behouden tot zelfs versterkt wordt door de omgeving of wanneer pa0ënt normaal sociaal en professioneel leven niet meer aankan of wenst aan te kunnen met pijngedrag als gevolg mul0disciplinaire aanpak

Meten van pijn

Hoe meten Beschrijvend door pa0ënt Verbaal descrip0eve pijnschaal geen pijn = 0 - de meest onuitstaanbare pijn = 4 Numerische intensiteits- pijnschaal give me a number : 0-10

Hoe meten Beschrijvend door pa0ënt VAS = visual analogue score pijnlatje verschuiven aantal mm = VAS- score

Hoe meten Observa0e pa0ënt Wong- Baker Faces Pain Scale Faces Pain Scale Revised with scores

Hoe meten Wanneer? pijnme0ng in rust pijnme0ng bij verzorging pijnme0ng bij mobilisa0e pijnme0ng bij hoesten

Fysiologie van pijn

Fysiologie van de nociceptie Somatosensorisch systeem verwerkt 4 sensorische modaliteiten: Tac0ele sensa0es Propriocep0eve sensa0es Thermische sensa0es Pijnsensa0es Elke modaliteit wordt door een specifieke receptor en een specifieke neuro- anatomische pathway verwerkt

Fysiologie van de nociceptie Tussen nocicep0e en het subjec0ef ervaren van pijn lopen 4 processen: Transduc0e Transmissie Modula0e Percep0e

Fysiologie van de nociceptie Tussen nocicep0e en het subjec0ef ervaren van pijn lopen 4 processen: Transduc0e = receptor ak0va0e (externe schadelijke energie wordt omgezet in elektrofysiologische ac0viteit in het nocicep0ef primair afferent neuron)

Fysiologie van de nociceptie Tussen nocicep0e en het subjec0ef ervaren van pijn lopen 4 processen: Transduc0e Transmissie = proces waarbij deze gecodeerde informa0e overgedragen wordt aan die delen van de hersenen verantwoordelijk voor de pijn Geleiding van impulsen van primair afferent neuron naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg Hieruit s0jgen banen op naar hersenstam en thalamus Connec0es tussen thalamus en hogere zones van de hersenen verantwoordelijk voor percep0e en affec0eve respons op pijn Modula0e

Fysiologie van de nociceptie Tussen nocicep0e en het subjec0ef ervaren van pijn lopen 4 processen: Transduc0e Transmissie Modula0e = interferen0e in het systeem (vnl dorsale hoorn ruggenmerg) Pijn kan gevoeld worden in afwezigheid van nocicep0e Percep0e (finale proces) = pijnboodschap wordt afgeleverd aan de hersenen, welke een onaangename sensorische ervaring gee?

Fysiologie van de nociceptie: perifere aspecten van de nociceptie 2 type vezels: Aδ en C- vezels Type Geleidingssnelheid Diameter neuron Karakteris;eken Aα 60-120 12-22 Skeletspier Aβ 50-70 4-12 Touch, vibra*e, lichte druk Aγ 35-70 4-12 Intrafusale propriocep*e Aδ 5-30 1-5 Primair nocicep*ef afferent B 3-30 1.5-4 Autonoom preganglionair C < 1.5 <1.5 Primair nocicep*ef afferent autonoom postggl

Fysiologie van de nociceptie: perifere aspecten van de nociceptie 2 type vezels: Aδ en C- vezels Opvangen van info (transduc0e) en verdergeleiding (transmissie) naar CZS Cellichaam van dit neuron ligt in de dorsale hoorn ganglion van een spinale zenuw

Fysiologie van de nociceptie: perifere aspecten van de nociceptie 2 type vezels: Aδ en C- vezels Een schadelijke s0mulus ak0veert de nociceptor door distor0e en depolarisa0e van het uiteinde Aδ- vezels Thermisch en mechanothermisch scherpe, prikkende pijn C- vezels Polymodaal (mechanisch, hide, chemische agen0a) trage, knagende, brandende pijn

Fysiologie van de nociceptie: perifere aspecten van de nociceptie 2 type vezels: Aδ en C- vezels Aδ- vezels sneller gemyeliniseerd C- vezels trager niet- gemyeliniseerd

Fysiologie van de nociceptie: perifere aspecten van de nociceptie Viscerale nocicep0e: specifieke receptoren?? VISCERAAL CUTAAN Effec0eve s0mulus Direkt trauma ineffec0ef Direkt trauma effec0ef Disten0e en ischemie: effec0ef Localisa0e letsel Slecht Precies Primaire hyperalgesie Ja Ja Secundaire hyperalgesie Ja, gerefereerd Ja, rond beschadigde plaats Geassocieerde autonome sympt Frequent Zelden

Fysiologie van de nociceptie: het ruggemerg Cellichaam van primair neuron komt terecht in ventrolaterale deel van de dorsale hoorn Meestal zelfde niveau Enkele niveau s lager of hoger in de tractus van Lissauer

Fysiologie van de nociceptie: het ruggemerg Synaps met tweede orde neuron in dorsale hoorn De grijze stof is verdeeld in 10 zones (10 laminae van Rexed) en zone I tot VI vormen de dorsale hoorn I VI

Fysiologie van de nociceptie: neurotransmittors in dorsale hoorn In de dorsale hoorn heeft men 3 types neuronen: Projecterende neuronen welke zorgen voor transport naar centraal: 3 types: Nociceptieve specifieke cellen: reageren enkel op schadelijke stimuli Low-treshold neuronen: reageren enkel op niet-schadelijke stimuli Wide dynamic range neuronen: reageren op een brede range van sensorische stimuli Inhibitorische neuronen regelen flow van nociceptieve info naar centraal Excitatorische neuronen 37

Fysiologie van de nociceptie: neurotransmittors in dorsale hoorn Action potential 1 Ca 2+ Axon terminal of presynaptic neuron Neurotransmitter Receptor Na + Axon of presynaptic neuron Mitochondrion Postsynaptic membrane Postsynaptic membrane Ion channel open Synaptic vesicles containing neurotransmitter molecules 2 Degraded neurotransmitter 5 Synaptic cleft Ion channel (closed) 3 Ion channel (open) 4 Ion channel closed 38

Fysiologie van de nociceptie: van ruggemerg naar centraal Transmissie via ascenderende banen: de 2 de orde neuronen kruisen naar contralateraal Spinothalamische tractus Spinore0culaire tractus

Fysiologie van de nociceptie: van ruggemerg naar centraal Transmissie via ascenderende banen: de 2 de orde neuronen kruisen naar contralateraal Spinothalamische tractus Neuronen (nocicep0e- specifieke, WDR) van lamina I, V,VI, VII laterale spino (=neospino) thalamische baan: lokalisa*e, intensiteit, duur van de pijn mediale spino (=paleospino) thalamische baan:autonome en onaangename gewaarwording van pijn Connec0es met periaquaductale grijze stof (link met descenderende banen), met re0culair ac0verend systeem, met hypothalamus

Fysiologie van de nociceptie: van ruggemerg naar centraal Transmissie via ascenderende banen: de 2 de orde neuronen kruisen naar contralateraal Spinore0culaire tractus Neuronen van lamina VII, VIII Eindigen in re*culair systeem van medulla en pons Verder naar thalamus en diencephalon

Fysiologie van de nociceptie: van ruggemerg naar centraal Transmissie via ascenderende banen: de 2 de orde neuronen kruisen naar contralateraal Spino- mesencephale tractus Neuronen van lamina I&V Eindigen in het dak van de middenhersenen en in de mesencephale grijze stof Niet vitaal voor de percep0e van pijn, maar wel belangrijk voor de modula0e van de pijn

Fysiologie van de nociceptie: hersenen Verschillende delen van de cortex zijn betrokken in de pijn Info van laterale en mediale thalamus naar cortex via 3 de orde- neuron

Fysiologie van de nociceptie: hersenen Func;onele correla;e Cor;cale zone Mogelijke func;es Pijn intensiteit Primaire somatosensorische cortex Sensorische discrimina*e in het algemeen Alterna*ef, s*mulus- lokalisa*e secundaire somatosensorische cortex en onmiddellijke omgeving Sensorische integra*e (aanraking, pijn, visueel) Spa*eel gerichte ayen*e Temperatuurssensa*e insula Sensorische integra*e (aanraking, pijn, smaak, evenwicht), visceraal sensorisch, visceraal motorisch, limbische integra*e Treshold van pijn Rechter frontale inferieure cortex Linker thalamus Rechter Anterior cingula*ng cortex Onaangenaamheid van pijn Linker Respons selec*e, motorsupressie, affec*e, ayen*e Pijn intensiteit Rechter Posterior cingula*ng cortex Hersenstam/periventriculair grijs Prefrontale cortex Affec*e, emo*e, herinnering

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e Pijnpercep0e is niet al0jd het gevolg van weefselschade en nocicep0e er dus een zekere vorm van regula0e van passage van nocicep0eve informa0e er zijn verschillende sites van modula0e (meest bekend modula*e thv dorsale hoorn)

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Balans tussen nocicep0eve en andere afferente input Descenderende controlerende banen

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Supraspinale invloed 5- HT en a2adrenoreceptoren A- fiber GABA Enkefaline Lokaal enterneuron Presyn receptor Presyn receptor Opioid pept postsyn receptor Dorsale hoorn neuron Prim Afferent nociceptor K + glutamaat mglur AMPA NMDA Na + Ca 2+ pept Subst P NKA NK1 NK2 endocannabinoiden CGRP Somatosta0ne -

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Opioid- receptoren zijn de key- point voor het voorzien van analgesie Er zijn 3 klasses van endogene opioide pep*den, welke vnl gevormd worden in lamina I en II Presynap*sche inhibi*e van neurotransmiyorrelease, welke bij trauma vrijgezet worden; ook postsynap*sche inhibi*e

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Via GABA en glycine GABA is de belangrijkste inhibitorische neurotransmiyor en werkt zowel pre- en postsynap*sch Glycine werkt vnl postsynap*sch

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Cannabinoiden moduleren pijntransmissie

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e NO = intracell second messenger Wordt presynap*sch gevormd Wordt ook postsynap*sch gevormd na s*mula*e van NMDA- receptor CCK (cholecystokinine) Galanine Proteinase = neuropep*de Verminderen affiniteit van opioiden voor de µ- receptor en reduceren de intracellulaire effecten na opioidbinding Interesse in CCK- antagonist = neuropep*de An*nocicep*ef Thrombine, trypsine en tryptase (release bij trauma en inflamma*e) Belangrijk in pijntransmissie

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Balans tussen nocicep0eve en andere afferente input Descenderende controlerende banen

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Balans tussen nocicep0eve en andere afferente input Nocicep*eve input via Aδ en C- vezels wordt geinhibeerd door Aβ- vezels waardoor transmissie van pijn naar CZS niet gebeurd Hierop is de TENS gebaseerd C- vezel C- vezel Aα & aβ Aα & aβ

Fysiologie van de nociceptie: Modula0e van nocicep0eve info: segmentale (spinale) controle Spinale modula0e: Endogeen opioid systeem Segmentale inhibi0e Balans tussen nocicep0eve en andere afferente input Descenderende controlerende banen Via 2 pathways welke ontstaan in mid- hersenen (periductale grijze stof en locus ceruleus) en medulla (nc raphe magnus en nc re*cularis giganto cellularis) Via dorsolaterale funiculus Neuronen van nc raphe magnus maken inhibitorische connec*es in dorsale hoorn Belangrikste NT = noradrenaline en serotonine

Toegepaste fysiologie van inflammatoire pijn

Toegepaste fysiologie van inflammatoire pijn Weefselschade An0geen- invasie Inflamma0e Immuunsysteem CZS Inflammatoire Pijn Verhoogde gevoeligheid van primair afferente nociceptor = perifere sensi*sa*e Verhoogde gevoeligheid van ruggemerg- neuronen = centrale sensi*sa*e Eén van de neveneffecten is het ontstaan van Allodynie Hyperalgesie In onm. omgeving = primaire hyperalgesie tgv perifere en centrale sensi*sa*e Verdere afstand = secundaire hyperalgesie enkel tgv centrale sensi*sa*e

Stressrepons

Stressrespons

Stressrespons Weefseltrauma Inflammatoire Endocriene Metabole Hemodynamische 64

Stressrespons Tissue injury 65

Tissue injury 66

Hypothalamus Hypofyse ACTH β- endorfine groeihormoon prolac*ne vasopressine Tissue injury Sympa*sche zenuw Afferente Aδ en C- vezels Substance P Inflammatoire respons (infl soup) K+ Bradykinine Histamine Serotonine Pancreas insuline glucagon Bijnier aldosterone cor*sol catecholamines IL- 1 IL- 2 IL- 6 TNF Phrostaglandine Leucotrienen Stollingscascade Fibrinoly*sche cascade Complementcascade Humorale pathway 66 Neuronale pathway

Stressrespons Weefseltrauma Ac0vering en sensi0sering: perifere zenuwen Ac0vering en sensi0sering: dorsale hoorn & hersenen Ac0vering hypothalamo- hypofysaire- adrenocor0cale as Pijn Neuraal/hormonaal gemedieerde stress reac0e: Katabolisme Vasoconstric0e Hypertensie An0diurese Ontsteking Secre0e: Cytokines Prostaglandines Leucotriënen Ac0va0e stolling Inhibi0e fibrinolyse humoraal gemedieerde stress reac0e: Immuunmodula0e Hypercoagula0e 67

Stress-respons 68

Stressrespons Systeem/orgaan Hypofyse Orthosympa0cus Bijnier Pancreas Schildklier Andere verandering Cor0cotropine,vasopressine Prolac0ne, GH, β- endorfine dan TSH NA catecholamines, cor0sol, aldosterone glucagon, insuline dan T4, en vrij T3; rt3 Prostaglandines testosterone ± renine 69

Stress-respons 70

Stressrespons 700 525 Pg/ml 350 adrenaline noradrenalin 175 0 controle anesthesie heelkunde extubatie PACU 71

Stressrespons 2000 1500 1000 adrenaline nordrenalin 500 0 controle x y 0 3 6 9 12 15 18 21 24 72

Stressrespons zonder peri 74

Stressrespons Heelkunde Vet-afbraak Proteïne-afbraak glucose hyperglycemie Lactaat-productie synergie van glucagon, cortisol, adrenaline insuline insuline-resistentie

Stressrespons 150,0 112,5 75,0 37,5 0 cor0sol glucagon adrenaline C&G&A 76

Stressrespons 200 165 Urinair N- excretie (mg/kg) 130 95 GA + IV narc EPID+EPID LA EPID+EPIDopi 60 preop D1 D2 D3 77

Stressrespons 30,0 22,5 15,0 7,5 0 pod1 1 2 3 4 5

20 Stressrespons 18,0 15 13,5 10 groeihormoon ACTH 9,0 5 4,5 0 0 controle postane pos;ncisie Herniorafie AA controle postane pos;ncisie Herniorafie spinale anesthesie

Stressrespons nociceptor + Motorisch efferent Sympa*sch efferent: * gladde spiercelspasme * vasoconstric*e * secre*e NA

Stressrespons Nociceptie en het lichaam PIJN Reflectoire activering Bescherming van het organisme

Stressrespons Denervatie Paraplege patiënten stress-respons Epidurale Hypoxie, hypotensie, hypothermie Bacteriëmie stress-respons Cytokines...

Stressrespons: cardiale effecten Symp Nn CVD CO HR BD Adrenaline Noradrenaline bijnier Aδ en C-vezels

Stressrespons: cardiale effecten Verhoogde sympatische tonus (Nc parabrachialis) Catecholamine-, aldosterone, cortisol-release door bijnier ADH-release door hypothalamus Activering RenineAngiotensineSysteem neuronaal humoraal Coronaire en perifere vasoconstrictie Hypertensie Tachycardie Toegenomen contractiliteit Na+ en H2O-retentie

Stressrespons: stollings-effecten Verhoogde sympatische tonus (toename viscositeit bloed) Toename stollingsfactoren Afname stollingsinhibitoren Verhoogde plaatjesaktiviteit Inhibitie fibrinolyse Postoperatieve immobilisatie Hypercoagulabele status (intraop tot laat postop)

Stressrespons: immuunsupressie

Stressrespons: pulmonale effecten FRC VC Sympatische Nc Ademhaling Spiertonus diafragma Symp Nn N. Frenicus Adrenaline Noradrenaline Aδ en C-vezels

Stressrespons: pulmonale effecten Hevige pijn stressrepons spinale reflexboog splinting toename extracell water - hypertonie hulpademhalingsspier - dysfunctie diafragma - daling FRC Bevorderende factoren: Hoog abdominale of thoracale ingrepen Voorafbestaande longpathologie Gevorderde leeftijd Obesitas Atelectase V/P-mismatch Hypoxie, tachypnee, verhoogde ademhalingsarbeid met uitputting en pneumonie

Stressrespons: pulmonale effecten Postop longfunctie 100 % verandering van parameter 85 70 55 40 0 1 2 3 4 5 FRC- bed FRC- stoel VC FEV1 RV

Stressrespons: GI effecten (-) (+) (+) Symp Nn (-) (-) N. vagus (+) (-) (+) Pelvic Nn. Aδ en C-vezels

Stressrespons: GI effecten Sympatische hyperreactiviteit Spinale reflexboog Catecholamine-release - spasme spiercel - vasoconstrictie - NA-release Bevorderende factoren: Majeure abdominale ingrepen Perifere heelkunde traumata Stress, angst, pijn Ileus

Stressrespons: modulatie Epidurale/spinale α2-agonist adrenerge receptor antagonisten Perifere zenuwblocks stressrespons

Stressrespons: modulatie A- fiber Lokaal enterneuron Supraspinale invloed 5- HT en a2adrenoreceptoren GABA Enkefaline Presyn receptor Presyn receptor Opioid pept postsyn receptor Dorsale hoorn neuron Prim Afferent nociceptor K + glutamaat mglur AMPA NMDA Na + Ca 2+ pept Subst P NKA NK1 NK2 endocannabinoiden CGRP Somatosta0ne -

Tissue injury

Hypothalamus Hypofyse ACTH β- endorfine groeihormoon prolac*ne vasopressine Tissue injury Sympa*sche zenuw Afferente Aδ en C- vezels Substance P Inflammatoire respons (infl soup) K+ Bradykinine Histamine Serotonine Pancreas insuline glucagon Bijnier aldosterone cor*sol catecholamines IL- 1 IL- 2 IL- 6 TNF Phrostaglandine Leucotrienen Stollingscascade Fibrinoly*sche cascade Complementcascade Humorale pathway Neuronale pathway

Stressrespons: modulatie Preventie Hypoxie Preventie Hypotensie Preventie hypothermie stressrespons

Kwaliteit van analgesie

Progress in pain-therapy light moderate serious extreme moderate 49% matig 47% ernstig 21% serious 23% light 19% extreme 8% licht 13% extreem 18% 97

Status in Leuven 98

Status in Leuven - Pijnprevalentie en pijnintensiteit blijven quasi gelijk - De tevredenheid van patiënten over hun pijnbehandeling blijft vrij hoog - Een kans van 1/6 om hevige tot ondragelijke pijn te ervaren - Indien hevige tot ondragelijk pijn kans 1/5 om geen pijnmedicatie te krijgen - 1/5 patiënten vindt dat hij niet altijd voldoende pijnmedicatie krijgt 98

Redenen undermanagment Geen protocols Geen dagelijkse evaluatie Geen geschreven protocols Geen schema s voor nacht en weekend Geen acute pijn-team Logistieke problemen: Geen pijnpompen Geen high care bedden 99

Redenen undermanagment Patiëntenfactoren: Good-patient-syndrome Patiënt verwacht wat pijn 2/3 van de patiënten wacht tot ze hevige pijn hebben alvorens een pijnstiller te vragen 3/4 van de patiënten verwacht dat ze die pijnstiller onmiddellijk krijgen Angst voor addictie Angst voor nevenwerkingen interindividuele verschillen kwestie van gevoeligheid 100

Redenen undermanagment Verpleegkundige redenen Tekort aan verpleegkundigen Hoge work-load Angst voor nevenwerkingen Onderschatting van de pijn Gebrek aan opleiding: Te lage dosage 101

Het Leuvens model

Klassieke pijnschema Paracetamol NSAID Opiaten Zwakke opioiden Sterke opioiden 103

Klassieke pijnschema Paracetamol NSAID Opiaten Zwakke opioiden Sterke opioiden SYSTEMATISCH 48 à 72 U BASIS 104

Paracetamol anti-pyretisch analgetisch = centraal effect, niet goed gekend hoe (wschl identisch aan effecten van NSAID s 105

Paracetamol 2 g opladen (30 mg/kg) gevolgd door 1 g om de 6 u (15 mg/kg) dosisreductie igv leverfalen (resectie), ook aan gewicht 106

Paracetamol Farmakokinetiek: Opname peroraal: 63 à 89% Piek-plasma-conc na 45 min na orale inname Piek-plasma-conc na 25 min na IV toediening Metabolisatie in lever en eliminatie via nier (bij overdosage leverbeschadiging door één van de afbraakprodukten) Eliminatie door hemodialyse, niet via peritoneaal dialyse 107

Paracetamol Loading-dose: Gelimiteerde gegevens!! Sneller hogere therapeutische spiegels Nuttig omwille van lineaire verhouding tussen dosis - conc plasma CSF (Jensen, 2004) Afwezigheid van ceiling effect (Piguet, 1998) 2 g opladen geeft plasmaconcentratie die lager is dan de treshold voor leverfalen (Rose, 1994) 108

Paracetamol 109

Paracetamol 110

Klassieke pijnschema Paracetamol NSAID Opiaten Zwakke opioiden Sterke opioiden 111

Taradyl inhibitie cyclo-oxygenase thv beschadigd weefsel ==> Prostaglandine-synthese afgeremd onderdrukken ontstekingsreactie verminderde pijnsensatie inhibitie neutrofielenmigratie en lymfocytair antwoord onderdrukken ontstekingsreactie onderdrukken perifere sensitisering metabolisatie door lever excretie via de nier sterk proteine-gebonden 112

Taradyl COX1 verantw voor nevenw plaatjesinhibitie maaglast NI COX2 (ontstekingsgeinduceerd enzyme) anti-inflammatoir 113

Taradyl + centraal effect wschl remming COX2 in ruggemerg en/of hersenen inhibitie van NO-dependente mechanismen in CZS? Effecten op opioïd-receptoren? aktivatie van de dalende inhiberende banen door verhoogde serotoninesecretie? antagonisatie van NMDA-receptor? 114

Taradyl 30 mg/8u uiterst krachtige NSAID max 3 dagen, uitz 5 dagen!! cave leeftijd, gewicht, nierinsufficiëntie, maaglijden wat met ingroei van protheses, botgreffen, ingrepen waarbij inflammatie gewenst is (vb. talcage...) 115

Opioïden Zwakke Contramal, Valtran, Dafalgan-codeïne Sterke Dipidolor, Dolantine, Morfine, MS-Contin, MS direct 116

Opioïden Werkingsmechanisme interactie met opioidreceptoren (mu en kappa) hersenen (thalamus) minder prikkelbare cellen (direct pijnstillend) activeren dalende inhiberende banen (indirect pijnstillend) ruggemerg (dorsale hoorn) minder prikkelbare cellen (direct pijnstillend) perifeer werkingsmechanisme thv perifere zenuwen???? 117

Opioïden Receptoren mu1 = (supra)spinale analgesie mu2 = ademhalingsdepressie, cardiovasculaire effecten, GI transit, euforie, verslavend, miose delta = moduleert mu-activiteit, spinale analgesie kappa = spinale analgesie, sedatie, ademhalingsdepressie Ro =dysforie, vasomotore veranderingen, hallucinaties, midriase 118

Opioïden Dipidolor preciese werkingsmechanisme is niet gekend 1 mg dipidolor = 2 à 3 mg Morfine metabolisatie? eliminatie? IV en IM Morfine metabolisatie tot aktieve metabolieten die verwijderd worden door de nier (reductie bij nierinsufficiëntie) IV en SC 119

Opioïden Contramal zwakke mu-agonist (zwak opioied effect en ook minder opioide nevenw, behalve nausea en braken) 6000 x keer lagere activiteit dan morfine remt reuptake van NA en serotonine presynaptisch met activatie van de descenderende inhiberende banen thv ruggemerg 120

Opioïden Contramal absolute CI = MAO-inhibitoren: potentiering van deze producten 121

Opioïden Contramal werkt na 15 min duur 4 à 8 u metabolisatie door lever en nier (dus reductie bij lever- en nierfalen) weinig nevenwerkingen: dus ideaal bij bejaarden en kinderen 122

Opioïden Contramal retard vorm (vb. 2 x 100 mg retard) odis vorm (vb 50 mg SL bij doorbraakpijn) IV opladen: 1,5 à 3 mg/kg IV onderhoud: 6 à 9 mg/kg/24 u max 12 mg/kg/d 123

Opioïden Nevenwerkingen ademhalingsdepressie en sedatie: R/naloxone urineretentie: R/ sonderen evt naloxone ileus: R/ neostigmine, prostigmine jeuk: R/naloxone, phenergan gewenning 124

Co-analgetica Clonidine = Catapressan Thv hersenen gedeeltelijk via endogene opioiden en hun receptoren interactie met alfa 2-receptor Thv ruggenmerg interactie met alfa 2-receptor 125

Co-analgetica Clonidine = Catapressan Ideaal voor onrustige, nerveuze of angstige patiënten is sedatief, licht hypotensief en reduceert opioiden-nood opladen 1 mcg/kg over 20 min (evt extra dosis) 450 à 900 mcg/24 uur 126

Co-analgetica Ketamine = Ketalar sedativum, anestheticum geeft hallucinaties, slaap en analgesie interactie met opiaat- en NMDA-receptoren IV lage dosis opladen en onderhoudsinfuus 127

Co-analgetica Ketamine = Ketalar nevenwerkingen: speeksel- en tranenvloed en nystagmus soms onwillekeurige bewegingen verhoogt cerevrale bloedvoorziening, hersenmetabolisme en ICP hallucinaties (10-30% van de volwassenen) verminderd met BZD euforie, verwarring, agitatie en angst 128

Co-analgetica Ketamine = Ketalar 129

Co-analgetica calcitonine en bifosfanaten bij botinvasie en botpijn corticoiden anti-inflammatoir, anti-oedemateus nut bij inflammatie, hersenoedeem, ruggemergoedeem, leverkapselpijn, beginnende neurale invasie stemmingsverbeterend en eetluststimulerend 130

Co-analgetica Tricyclische antidepressiva neuropatische pijn Redomex slechts 1/2 à 1/3 van de anti-depressiva dosissen en tijd NMDA-antagonist Anti-epileptica neuropatische pijn gradueel opdrijven tot anti-e-dosis tegretol 131

Adjuvantia Darmspasme: spasmolytica, anticholinergica Nausea en braken: anti-emetica Constipatie: laxativa Hoesten: anti-tussiva Angst: anxiolyse Infectie: antibiotica 132

Patient gecontroleerde technieken

Nadelen van klassieke pijnschema 134

Nadelen van klassieke pijnschema pain sedation analgesia call nurse nurse comes absorption nurse assesses injection given prepares injection 135

Epidurale mengsels Meestal opladen op het einde van de ingreep Chirocaïne 0.25% 0.1 ml/kg (max 10 ml) Opstarten PCEA in de PAZA Chirocaïne 0.125%+ sufentanil 1 mcg/ml Fysiologische leeftijd < 70jr 5 ml/u en bolus 2 ml/20 min Chirocaïne 0.125% ZONDER sufentanil Fysiologische leeftijd > 70jr 7 à 8 ml/u en bolus 2 ml/20 min Chirocaïne 0.0625 %+ sufentanil 1 mcg/ml Sectio, prostatectomie 136

Problemen met PCEA en PCIA APT boek!!! 137

Epidurale en urine-retentie Localisatie catheter Thoracaal niet veroorzaakt door PCEA contacteer chirurg Lumbaal stop peri 2 u mictie - mictie + bladderscan > 600 ml herstart & reduceer onderhoud PCEA herstart PCEA verblijfscatheter tot einde PCEA recidief urine-retentie overleg chirurg 138

Verwijderen epidurale catheter geen pre-operatieve stollingsstoornissen peroperatief geen massieve transfusie peroperatief geen vermoeden van stollingsstoornissen 12 uur na laatste profylactische dosis LMWH postoperatief geen massieve transfusie postoperatief geen vermoeden van stollingsstoornissen postoperatief geen dialyse met LMWH of heparine peri-operatief niet opstarten van: heparine-drip (sub)-therapeutische doses LMWH vit-k-antagonisten Plavix of Ticlid Reopro, Eptifitabide zorg voor analgesie switch naar opiaat IM of SC switch naar PCIA herprikken epidurale 8 u later pas volgende dosis LMWH indien er een stolling werd afgenomen: geen probleem bespreken geen probleem PT > 50% <40% > 50% aptt 1 à 5 sec boven nl nl waarde Thrombo s >80.000 50.000-80.000 <50.000 139

PCIA Stricte indicatie-stelling volgens schemata Aandacht voor contra-indicaties: Weigering van de patiënt Patiënt is niet coöperatief Leeftijd Nierinsufficiëntie: accumulatie van morfine(metabolieten) 140

NURSE in control 141

Verpleegkundige Opladen peridurale met lokaal anesthetica (PAZA & zaal) Opladen met morfine (PAZA) Opstarten pomp (PAZA) Problem solving op de PAZA en op zaal tussen 7u30 en 16u00 Daarna problem solving door assistent 142

KWS 143

At home pain therapy 144

ISB let elastomeerpomp Preop info Postop info Info voor huisarts Voorwaarden voor ontslag: De patiënt heeft geen pijn De pomp en catheter zijn nog steeds goed gefixeerd De patiënt heeft geen nevenwerkingen: Kortademigheid Paresthesieën, welke voor de patiënt uiterst storend zijn. Metaalsmaak in de mond Zwelling in de hals De pomp is gevuld De patiënt kan onder begeleiding het ziekenhuis verlaten en gedurende de therapie is er continu iemand bij de patiënt thuis De patiënt heeft zijn informatiepapier gekregen, gelezen en begrijpt de inhoud Er wordt ondersteunende postoperatieve analgesie met de patiënt meegegeven 145

Indicaties van een PCEA Lijst herevalueren indicaties af van de lijst indicaties op de lijst wat er afgesproken is kan geherevalueerd en herbekeken worden flexibiliteit gewenst het is niet afgesproken dus hij krijgt het niet is niet meer van deze tijd PCEA lukt niet of tijdsgebrek: PCEA kan later nog geprobeerd worden

Indicaties van een PCEA Herprikken van peri s op de PAZA conversie van PCEA naar PCIA??? Comfort tussen PCIA en PCEA is groot verschil dankbare patiënten installatie moeilijk maar patiënt is ondanks onmiddellijk postoperatieve situatie beter ontspannen en gaat vaak beter dan bij een opgespannen gestresseerde patiënt preoperatief

Indicaties van een PCEA Pijnstilling superieur aan alle andere technieken: zeer belangrijk bij: thoracale of hoog abdominale ingrepen, cardio-pulmonair belaste patiënten, patiënten die hun ademweg secreties absoluut moeten kunnen ophoesten Sneller herstel longfunctie Sympathicolyse: onderdrukking van de stressparameters, minder katabolisme, minder thromboëmboliën en een verbeterde overleving van de vaatprothese bij arteriële bypass chirurgie. Verlaagde incidentie van arteriële en veneuze thromboëmbolische fenomenen Verlaagde incidentie van fantoompijnen na amputaties??? (nog steeds controversieel)

Indicaties van een PCEA Betere outcome: niet bewezen

Nadelen van een PCEA Invasievere techniek met een zekere, alhoewel minimale, morbiditeit: dus een individuele kostenbaten analyse is noodzakelijk Behoefte aan hoog geschoold personeel Hoge tijdsinvestering

Techniek Bekijk dossier informed consent? lijst stemt overeen met bord in kern last-minute-veranderingen stollingsstoornissen laatste stolling clexane en gewicht anti-stollings-medicatie

Techniek Ontsmettingslollies recycleren van het veld halen voor contact met patiënt vpl ontsmet geen ontsmetting op veld! tijd om op te drogen

Techniek veld klaarmaken Fysiologisch in blauw bakje Locale in wit bakje (10 cc spuit) Testdosis in 5 cc spuit Geen naalden op veld

Techniek plakken doekje zo laag mogelijk

Techniek locatie bepalen middellijn??? rechte rug of scoliose?? correcte hoogte afhankelijk van de ingreep