Paramedisch protocol Flexorpeesherstel z. 1-3 Early passive v.3-05/2015 Onder flexorpeesletsel wordt in dit protocol een volledig of partiëel letsel van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) en/of Flexor Digitorum Profundus (FDP) verstaan. Bij de nabehandeling van een flexorpeesletsel wordt bij voorkeur gekozen voor het 'Early active' protocol (zie betreffende protocol). In overleg met de chirurg kan hier van afgeweken worden en gekozen voor dit Early passive protocol of het Kleinert protocol (zie betreffende protocol). Deze keuze hangt af van het trauma, de gevolgde operatie techniek, hechttechniek, stabiliteit van de peesnaad en de te verwachten compliance van de patiënt. Uiteraard speelt bijkomend letsel, zoals zenuwletsel en fracturen, een belangrijke rol hierbij. De nabehandeling wordt in elk geval de eerste 7 weken gegeven door een geschoolde handtherapeut. Dit 'Early passive' protocol geldt alléén voor de postoperatieve behandeling van herstelde flexorpees letsels in zone 1-3 (= gehele vinger en handpalm tot aan distale begrenzing van de carpale tunnel) POSTOPERATIEVE HANDTHERAPIE 1 0-5 Dagen postoperatief Oedeemreductie/-preventie is van belang. Instrueer de patiënt om de hand zoveel mogelijk hoog te houden (hand op kussen of hand op harthoogte houden). De chirurg legt direct postoperatief een gipsspalk aan en meldt de patiënt aan voor handtherapie 3 tot 5 dagen postoperatief wordt een thermoplastische spalk aangemeten (figuur 1). Wekelijks controle van de spalk en de oefentherapie. Positie spalk Pols neutraal (afh. v. letsel kan i.o.m. chirurg hiervan afgeweken worden) MCP 40-70 flexie PIP/DIP 0 extensie Alle vingers zitten in de spalk (ook de niet-aangedane vingers) De vingers worden met een brede band over de proximale phalangen in de juiste positie gehouden. De distale phalangen mogen vrij zijn (zie figuur). Indien nodig s nachts een bredere band inclusief DIPs om een flexiecontractuur te voorkomen. Het kan prettig zijn om de vingers, hand en/of arm te bedekken met een kousje. Het is verhelderend om in algemene termen het proces van peesherstel uit te leggen. Hierdoor krijgt de patiënt een beter inzicht in zijn eigen aandeel tot het bereiken van een optimaal resultaat. Oefeningen eerst voordoen en evt. laten uitvoeren aan de contralaterale zijde. Start oefenschema 1. Fig.1: Early passive spalk
p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Algemene aandachtspunten bij oefeningen Altijd eerst passief oefenen ter vermindering van 'Work of Flexion' Alléén actief oefenen binnen wat je passief bereikt hebt Synergistic wrist motion exercises alléén door handtherapeut laten uitvoeren voor optimale verglijding Krachten op FDP en FDS bij actieve flexie (bij aanvang actieve oefeningen): - Bij actieve flexie IP-gewrichten is de spanning op de flexorpees hoger met MCP s in 90 graden flexie dan met de MCP s in 45 graden flexie - FDP: hoe meer flexie van de vinger, hoe meer spanning er op de FDP-pees komt. - FDS: bij actieve PIP-flexie is er méér spanning op de FDS bij de pols in flexie dan bij pols in neutrale stand - FDP levert meer kracht dan FDS in de meeste posities. Oefenschema 1: oefeningen die de patiënt ook zelf moet doen in de spalk 1. Per vinger met MCP & PIP in flexie: passieve flexie en extensie van het DIP gewricht m.b.v. de andere hand. 2. Per vinger met MCP in flexie en DIP vrij: passieve flexie en extensie van het PIP gewricht m.b.v. de andere hand. 3. Per vinger: MCP, PIP & DIP gezamenlijk passief flecteren en extenderen m.b.v. de andere hand. 4. Actieve extensie van alle vingers samen tot aan de spalk Oefenfrequentie: elk uur overdag, per oefening 5-10 herhalingen dag en nacht dragen. De patiënt doet de spalk zelf NIET af. Week 2-4 10-14 dagen postoperatief hechtingen verwijderen. Bij goed littekenherstel wordt de patiënt geïnstrueerd om het litteken gebied enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen te masseren met een vette crème. Oedeempreventie en bestrijding is nog steeds van belang. Zo nodig starten met Clinifix, Coban zwachtel of lymfetaping. Controle op: juiste stand van de vingers, pols en drukplekken Controle en instructie van oefenschema 1 - Indien de vingers niet goed tot aan de spalk gestrekt kunnen worden mag de patiënt het actief extenderen in de IPgewrichten helpen door met de andere hand passief de MCP-gewrichten meer in flexie te brengen. De therapeut doet de spalk af, verzorgt en wast de hand. Synergistic Wrist Motion (SWM)-oefening (zie figuur 2, z.o.z.). Deze oefening voert de handtherapeut bij de patiënt uit. Hierbij is de spalk af en de hand van de patiënt volkomen ontspannen. De patiënt heeft de elleboog gesteund op tafel en doet actief verder niets. Week 4 Voortgang afhankelijk van de bereikte peesverglijding (beoordeling evt. i.o.m. chirurg) Bij slecht peesglijden: spalk 4 weken postoperatief gaan afbouwen. Start schema 2. Bij 'normaal' soepel peesglijden: spalk 5 weken postoperatief af. Bij zeer makkelijk en soepel peesglijden: spalk 6 weken postoperatief af.
p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM A B C D E Figuur 2: Synergistic Wrist Motion 3 A. De patiënt steunt met de elleboog op tafel en laat de pols in flexie hangen; de hand neemt een tenodese-houding waarbij de vingers ontspannen zijn. De handtherapeut beweegt de pols en vingers gezamenlijk naar de volgende posities: B. Passieve extensie van de MCP gewrichten met de pols in ongeveer 60º flexie en de IP gewrichten in extensie. C. Passieve flexie van MCP, PIP en DIP gewrichten met de pols in ongeveer 60º flexie; D. Passieve extensie van de pols (naar ongeveer 60º extensie) met de MCP, PIP en DIP gewrichten in flexie; E. Passieve extensie van MCP gewrichten (naar ongeveer 45º extensie) met behoud van flexie in PIP en DIP. Via dezelfde posities stapsgewijs weer terugbewegen naar de uitgangspositie in rust (A). Oefening 10x rustig en ontspannen herhalen. Week 5-8, als spalk afgebouwd mag worden Continueren littekenmassage, continueren oedeembestrijding afbouwen, behalve 's nachts en bij risicovolle activiteiten Instrueren van oefenschema 2 Let op. Actieve oefeningen gaan nu beginnen. Soepele ontspannen uitvoering van de oefeningen, voorkom dat m.n. oefening 3 en 5 weerstandsoefeningen worden. De nadruk ligt op het verglijden van de flexorpezen en niet op krachtopbouw. Oefenschema 2: oefeningen die de patiënt ook zelf moet doen zonder de spalk 1. Per vinger, passieve flexie in het PIP en DIP i.c.m. extensie MCP afgewisseld met passieve extensie in PIP en DIP i.c.m. flexie in MCP (dit om teveel rek op de peesnaad te voorkomen) 2. Actief mobiliseren van de pols met ontspannen vingers (om teveel rek op de peesnaad te voorkomen) 3. Actieve flexie van de vingers opbouwend naar volledige vuist (alleen actief oefenen wat je passief al bereikt hebt). 4. Actieve extensie van de vingers met de pols in lichte palmairflexie en opbouwend naar neutrale positie. 5. Blokkeeroefening per vinger: - actieve PIP flexie/extensie met manuele stabilisatie direct proximaal van het PIP-gewricht (figuur 3) - actieve DIP flexie/extensie met manuele stabilisatie direct proximaal van het DIP-gewricht (figuur 3) Oefenfrequentie: 5x per dag, per oefening 10 herhalingen De patiënt mag zijn hand inschakelen bij lichte dagelijkse activiteiten tot 0,5 kilo. Vermijd zwaar tillen en kracht zetten. Fig. 3: blokkeeroefeningen PIP- en DIP-gewricht!!
p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Week 8-12 Indien nodig continueren littekenmassage. definitief af. Bij een flexiecontractuur van het PIP > 20 starten met een redressiespalk. Oefeninstructie In deze periode ligt de nadruk, naast het selectief glijden van de flexorpezen, op het opbouwen van kracht en functionaliteit. Aandacht wordt besteed aan het optimaliseren van de inzetbaarheid van de aangedane extremiteit. Continueren oefenschema 2 en aanvullen met oefenschema 3. Alle dagelijkse activiteiten zijn toegestaan, behalve zware activiteiten. Autorijden en fietsen toegestaan. Terugkeer naar werk, behalve zwaar fysieke arbeid Vanaf 12 weken postoperatief Zo nodig continueren oefenschema 2 en 3 Advisering omtrent duurbelasting en inschakelen van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en werk. Terugkeer naar (zwaar) werk. Schema 3 1. Per vinger, actieve selectieve aanspanning van de FDP en FDS. Zie figuur 5 2. Actieve verglijdingsoefeningen (haak, platte vuist, vuist, etc.). Zie figuur 6 3. Knijpoefeningen met kneedputty, digiflex etc. 4. Spierversterkende oefeningen voor gehele hand en onderarm. 5. Functionele oefeningen gericht op souplesse, coördinatie en tempo. 6. Optimaliseren inzetbaarheid van gehele bewegingsketen Fig. 5: selectieve flexorpeesoefening - FDP en FDS Fig. 6: peesverglijdingsoefeningen ASSESSMENT bij stoppen spalkbehandeling overdag PROM en AROM van PIP/DIP aangedane vinger(s). Extensie meten met MCP in flexie. PROM en AROM van MCP aangedane vinger(s). Extensie meten met PIP/DIP in flexie. na 8 wkn PROM en AROM van MCP, PIP en DIP gewrichten aangedane vinger(s) na 3 mnd AROM MCP, PIP en DIP aangedane vinger(s). Knijpkracht (Jamar stand 2) Beperkingen in activiteiten (Quick-DASH)
p. 5 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. 1. Pettengil KM, van Strien G. State of the art flexor tendon rehabilitation. In: Tang JB, et al. Tendon Surgery of the Hand. 2012 Elsevier Inc. p.405 2. Tanaka T, et al. FDP tendon tension during finger manipulation. J Hand Ther 2005; 18(3) p330-338 Europees erkend Hand Trauma Centrum