Melanoom- meer dan BRAF V600E Willeke Blokx, Patholoog & Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog Maatwerk van de moleculaire pathologie, 2013 05 14
De Melanoma Pathway R T K NRAS BRAF MEK PIK3CA AKT PTEN PIK3R1 ERK
De Melanoma Pathway R T K NRAS PTEN BRAF inhibitor BRAF PIK3CA PIK3R1 AKT MEK ERK
Testen van gen-mutaties binnen de juiste context Cases ter illustratie
Case1 T12-22706 Man, 65 jaar Elders huidexcisie linker scapula in 2010: SSM met ulceratie, dermale mitosen, 2.1mm dik. Geen satelieten. Pre-existente nevus aanwezig. Regressie +. Volgens UDPS geen re-excisie gedaan en geen SNP (reden?) In 2012 elders positieve okselklier (cytologie): melanoommetastase.
Case1 T12-22706 Okselklierdissectie links alhier november 2012: in 1/15 lymfklieren melanoommetastase, uitgebreide lymfvatinvasie en extranodale groei.
Histologie van de lymklierdissectie in 2012: extranodale uitbreiding T12-22706
Lymfvat invasie T12-22706
Detail tumor: atypie, mitosen en pigment T12-22706
Case 1: T12-22706 I13 BRAF c.1799t>a (p.(val600glu)) V600E Pt heeft zeer goede response op vemurafinib
Case 2: T12-21356 II1 Vrouw 56 jaar: in 2005 elders huidexcisie linker mamma: SSM, Breslow 1mm. Geen ulceratie of satelieten, geen dermale mitosen. Geen regressie. Re-excisie geen tumorrest In 2012 palliatieve resectie van 2 huidmetastase van 1 en 1,5 cm doorsnede alhier links thorax en bil rechts: hierop mutatie analyse
Huidmetastase 2012 T12-21356 II1
T12-21356 II1
Case 2: T12-21356 II1 BRAF c.1798_1799delinsaa (p.(val600lys)) V600K Pt behandeld met vemurafinib; stabiele ziekte
Case 3: T10-11271 I1 Man, 37 jaar Zwelling linker kaakhoek waarvan histologisch biopt na eerder niet conclusieve punctie elders. Ook multipele PET pos laesies beide longen Lymfoom?
T10-11271 I1: hepatoide cellen, nauwelijks pigment
T10-11271 I1: Mitosen+, IP: S100, mart en HMB45+
Case 3: T10-11271 I1 BRAF c.1799_1800tg>at (p.(val600asp)) pv600d Diagnose Melanoom Pt werd behandeld met DTIC/Dacarbazine (chemotherapeuticum); progressie, daarna doorverwezen voor ipilimumab
Menzies AM et al., Distinguishing clinicopathologic features of patients with V600E and V600K BRAF-mutant metastatic melanoma. Clin. Cancer Res. 2012 ;18(12):3242-9. Greaves WO, et al. Frequency and spectrum of BRAF mutations in a retrospective, single-institution study of 1112 cases of melanoma. J Mol Diagn. 2013;15:220-226 Meer dan BRAF V600E Hotspot mutatie: BRAF c.1799t>a (p.(val600glu)) in 75% BRAF-gemuteerde melanoma Andere V600 mutaties: c.1798_1799delinsaa (p.(val600lys)) V600K c.1798_1799delinsag (p.(val600arg)) V600R c.1799_1800delinsat (p.(val600asp)) V600D c.1799_1800delinsaa (p.(val600glu)) = E2 variant c.1798g>a (p.(val600met) V600M c.1799t>g (p.(val600gly) V600G BRAF exon 11 mutaties, codon 466 en codon 469 (0.4%) NB: ziektevrij interval diagnose prim melanoom - eerste metastase op afstand, korter voor p.(val600lys) t.ov. p.(val600glu). Geen verschil in overall overleving.
Klinische relevantie van melanoma met niet BRAF V600E mutaties Klinische studies response op vemurafinib: p.(val600glu), p.(val600lys) K, p.(val600arg) R In vitro studies (ook p.(val600asp)) D Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, Dummer R, Garbe C, Testori A, Maio M, Hogg D, Lorigan P, Lebbe C, Jouary T, Schadendorf D, Ribas A, O'Day SJ, Sosman JA, Kirkwood JM, Eggermont AM, Dreno B, Nolop K, Li J, Nelson B, Hou J, Lee RJ, Flaherty KT, McArthur AG. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med.2011; 364:2507-2516 Klein O, Clements A, Menzies AM, O'Toole S, Kefford RF, Long GV. Braf inhibitor activity in V600R metastatic melanoma. Eur J Cancer. 2013 ;49:1073-9. Rubinstein JC, Sznol M, Pavlick AC, Ariyan S, Cheng E, Bacchiocchi A, Kluger HM, Narayan D, Halaban R. Incidence of the V600K mutation among melanoma patients with BRAF mutations, and potential therapeutic response to the specific braf inhibitor plx4032. Journal of translational medicine. 2010;8:67
Klinische relevantie van melanoma met niet BRAF V600E mutaties Uit: Yang H et al,.rg7204 (PLX4032), a selective BRAFV600E inhibitor, displays potent antitumor activity in preclinical melanoma models. Cancer Res. 2010;70(13):5518-27. p.val600arg (R) BRAF wt NRAS p.gln61arg p.val600asp (D) p.gly468val / (exon 11) p.val600asp (D) NRAS p.gln61lys p.val600lys (K) p.lys601glu
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) Adviezen voor gebruik Vemurafinib & Voorwaarden moleculaire test European Medicines Agency (Eur. J. Cancer 2013) : Vemurafinib bij melanoom patiënten met V600 mutatie Ministerie Volksgezondheid NL:Vergoeding van Vemurafinib Twee voorwaarden 1) Centralisatie 2) Registratie (kliniek, pathologie, inclusief mutatie-status) Vereist toepassing van de geschikte moleculaire test: Detectie van alle V600 mutaties Identificerende test
Keuze techniek Sanger sequencing Makkelijk nieuwe markers toe te voegen Alle mutaties in een amplicon Minder uitgangsmateriaal nodig Evaluatie op individuele monsters Targeted kits Gevoeligere detectie van laag % mutant allelen Snel Plug and play Detectie van met name de hotspot mutatie niet identificerend vb: COBAS 4800 BRAF V600 test) Next generation sequencing Compleet resultaat op weinig uitgangsmateriaal binnen 5 werkdagen
Behandeling met BRAF inhibitor bij onbekende BRAF/NRAS mutatiestatus? Activatie ERK pathway door BRAF remmers bij melanoom met NRAS mut / BRAF niet gemuteerd Sonja J. Heidorn et al. Kinase-Dead BRAF and Oncogenic RAS Cooperate to Drive Tumor Progression through CRAF 2010; 140: 209-221
De Melanoma Pathway KIT inhibitor KIT R T K ERBB4 IGF-1R PDGFR c-met NRAS PTEN BRAF inhibitor BRAF PIK3CA PIK3R1 MEK inhibitor MEK AKT ERK
Case 4: T11-14923 I1 NRAS c.181c>a(p.(gln61lys)) MEK162: fraaie PR 5.5 maanden, daarna hersenmetastasen, waarmee lang geleefd.
Dus... Meer dan BRAF alleen Primaire locatie melanoom BRAF 7q34 NRAS 1p13.2 KIT 4q12 GNAQ 9p21 GNA11 19p13 Chronische zonbeschadigde huid (lentigo maligna melanoom) 8% 15% 28% 1.4% 0 Intermitterend zon blootgestelde huid 60% 22% 0% -zeer laag 0 0 Acrolentigineus 22% 10% 23-36% 0 0 Slijmvlies 3-11% 5-24% 16-39% 0 0 Uvea 0 % 0% 0% 45-50% 32% Centraal zenuwstelsel Gevoelig voor therapie met 0% 0% 0% 30% (volwassenen) BRAF remmers Vemurafinib PLX4032 RG7204 GSK2118436 MEK remmers AZD6244 GSK1120212 Resistent voor BRAF remmers TKI Imatinib Nilotinib Sunitinib Dasatinib (preklinisch) MEK inhibitors 30% (volwassenen) (preklinisch) MEK inhibitors
Conclusie Patiënt heeft recht op een goede diagnose/klinische beleid, vereist: Testen van klinisch relevante mutaties BRAF, ook andere V600 mutaties Met behulp van technologie, waarbij mutatie wordt geïdentificeerd Het testen van meerdere genen Meerdere therapeutische opties (MEK-inhibitors, imatinib,. ipilumimab?) Korte doorlooptijd Melanoom-mutatiepakket BRAF exon 15 NRAS exon 2/3 KIT exon 9/11/13 GNAQ, GNA11 exon 4/5
Discussie Vragen? Willeke Blokx, Patholoog W.Blokx@pathol.umcn.nl Patricia Groenen, Klinisch Moleculair Bioloog P.Groenen@pathol.umcn.nl