Is de therapeutische relatie in CGT voor CVS van belang voor het behandelresultaat? Hans Knoop Marianne Heins Gijs Bleijenberg
CGT leidt tot een afname van klachten % patienten dat geen of duidelijk minder klachten rapporteert 90 80 70 60 50 40 30 CGT controle 20 10 0 Sharpe 1996 Deale, 1997 Prins, 2001 Stulemeijer, 2005 Nijhof, 2012
CGT leidt tot een afname van vermoeidheid en beperkingen Maar welke variabelen zijn verantwoordelijk voor deze effecten?
CGT voor CVS richt zich op de in stand houdende factoren Lage self-efficacy Moe Somatische attributies Minder lichamelijk actief Beperkingen Gerichtheid op vermoeidheid
CGT = verandering van opvattingen over vermoeidheid + opbouw van activiteiten
Met mediatie analyse meer inzicht in hoe behandeleffecten tot stand komen Δ lichamelijke activiteit Δ cognities CGT Δ vermoeidheid
Lichamelijke activiteit is geen mediator van het behandeleffect Δ lichamelijke activiteit CGT Δ vermoeidheid
En hoe zit het met cognities? Δ self-efficacy Δ gerichtheid op symptomen Δ gerapporteerde activiteit CGT Δ vermoeidheid
Een behandelmodel voor de afname van vermoeidheid en beperkingen in CVS Toename selfefficacy Δ vermoeidheid CGT Afname gerichtheid op vermoeidheid Toename in zelfgerapporteerde activiteit Verbetering in fysiek functioneren
Zijn alleen stoornis specifieke cognities en gedragingen relevant? Het behandelmodel bestaat uit stoornis specifieke gedragingen en opvattingen. Hoe zit het de met de non-specifieke factoren in therapie? In andere stoornissen lijken zij verantwoordelijk voor een substantieel deel van de verandering die optreedt tijdens CGT/psychotherapie. In CVS is de placebo response lager dan bij andere stoornissen (pleit tegen rol non-specifieke factoren).
De therapeutische relatie in CGT voor CVS Band tussen therapeut en patiënt Verwachtingen over de uitkomst van CGT van therapeut en de patiënt Overeenstemming over doelen en taken tijdens CGT Hoe zijn deze aspecten gerelateerd aan de effecten van CGT op vermoeidheid?
Band tussen therapeut en patiënt Is dit minder relevant voor CVS patiënten? Veel patiënten hebben sterke somatische attributies, het CGT-model (en bijbehorende behandelaar) is voor patiënten niet vanzelfsprekend De therapeut als persoon is dan wellicht ook minder belangrijk?
Verwachtingen over de uitkomst van CGT CGT heeft herstel als doel en niet het leren omgaan met een chronische ziekte. Patiënten met een gemiddelde klachtduur van >5 jaar kunnen dit vaak moeilijk geloven. Somatische attributies van klachten maken een volledig herstel niet waarschijnlijk. In een recente grote trial had slechts 57% van de patiënten vertrouwen in CGT. Zijn de verwachting van CVS patiënten dan laag?
Overeenstemming over doel en taak Als de verwachtingen over de uitkomst van behandeling verschilt, dan zullen patiënt en therapeut ook andere doelen stellen. Overeenstemming over de taken tijdens therapie is mede afhankelijk van het vertrouwen wat de patiënt heeft in de rationale van therapie en de verwachtingen over de uitkomst.
Vraagstelling 1. Voorspelt de therapeutische relatie het effect van de therapie? 2. Wat is de relatieve bijdrage van de therapeutische relatie en van de specifieke factoren (gedrag en opvattingen gerelateerd aan vermoeidheid). Band Uitkomstverwachting Overeenstemming over doel en taken
Meetinstrumenten Working alliance inventory (WAI) Band Overeenkomst over taak Overeenkomst over doelen Vragenlijst om uitkomstverwachtingen te meten Herstel, bijv. therapie zal mij helpen van mijn klachten af te komen Omgaan met vermoeidheid Ik leer mijn vermoeidheid te accepteren Therapeut: WAI + VAS scale 0-100 (verwachting dat patiënt zal herstellen)
De therapeutische relatie tijdens CGT 183 CVS patienten Therapeutische relatie WAI Uitkomstverwachtingen In stand houdende factoren: Ervaren activiteit (CIS) Self-efficacy (SES) Gerichtheid op symptomen (IMQ) Uitkomst: Vermoeidheid (CIS) Fysiek functioneren Pre CBT 6 weeks 12-18 weeks Post CBT
Resultaten De beoordeling van de therapeutische relatie en de uitkomstverwachtingen van patiënten zijn positief: Scores liggen in bovenste helft van mogelijke scores Verwachtingen van therapeuten waren heel positief Voor 85% van de patiënten werd herstel verwacht Er is geen verschil in effectiviteit tussen therapeuten, dus de effecten van de therapeutische relatie hangen niet samen met verschillen in effectiviteit tussen patiënten
Voorspellende waarde van de therapeutische relatie Therapeutische relatie (patient) Herstelverwachting Overeenstemming over taken 25% Vermoeidheid na behandeling Therapeutische relatie (therapeut) Herstelverwachting 3,5%, n.s.
Verandering in relatie tijdens CGT (patient)
Verandering in relatie tijdens CGT (therapeut)
Voorspelt de verandering in de therapeutische relatie de vermoeidheid na behandeling? 6% verklaarde variantie overeenkomst taak verwachtingen 10% verklaarde variantie overeenkomst taak verwachtingen Alleen evaluatie patiënt voorspelt Periode 1 Periode 2 Vermoeidheid na CGT (Pre CBT 6 weken) (6 12 weken)
Relatieve bijdrage van de therapeutische relatie en de perpetuerende factoren Therapeutische relatie Perpetuaterende factoren vermoeidheid - Directe bijdrage van therapeutische relatie slechts 4% - Gezamenlijke bijdrage van relatie en verandering in perpetuerende factoren 19% - Perpetuerende factoren alleen 32% van de variantie
Conclusies Uitkomst verwachtingen van patienten hebben een aanzienlijke invloed op het uiteindelijke therapie resultaat Dit kan niet verklaard worden door het feit dat patienten die optimistischer zijn over de uitkomst van CGT minder symptomen hebben, minder lang CVS hebben of minder somatische attributies hebben. De uitkomst verwachtingen van patienten zijn over het algemeen positief (bias: groep met patienten die verwijzing voor CGT accepteren).
Conclusies Overeenstemming over hoe de doelen te bereiken tijdens CGT voorspelt eveneens behandelresultaat Er treedt weinig verandering op in de therapeutische relatie: de start is belangrijk!
Een aangepast behandelmodel voor CGT Uitkomst verwachting Overeenkomst taak Toename selfefficacy Afname focus op symptomen Toename ervaren activiteit Δ vermoeidheid Verbetering fysiek functioneren
Discussie + klinische implicaties Therapeutische relatie werd de eerste sessie gemeten, wanneer werden de verwachtingen over de mogelijke uitkomst van de therapie gevormd? Minder gemotiveerde patienten deden waarschijnlijk niet mee aan het onderzoek. Kunnen uitkomst verwachtingen en taak overeenstemming versterkt worden? Psychoeducatie door herstelde patienten Meer tijd besteden aan uitleg van het model en daaruit voortvloeiende stappen in de therapie Training van verwijzers