Criminaliteit bij chronische verslaafden, wat heeft de (forensische) VZ te bieden? Chris van der Meer, Psychiater JVZ Palier BV Congres Sociale VZ, 12 juni 2013
Overzicht presentatie Intro Criminaliteit en verslaving Rol VZ Samenhang Kenmerken veelplegers Desistance Van CA(D) naar VFZ Toolkit Resultaten Best practice Conclusies en aanbevelingen
Samenhang verslaving / criminaliteit Detentie: 30% alcoholprobl 38% drugsprobl 25% verst. bep 60% pers.st (40% ASP) 30% ADHD 30% angst / depr. 6% psychosen ZAV(DH 2000-2006) 2% ZAV: 70% versl. (1.535) 98% overig: 1,9% versl (75.696) ZAV 150k schade pppj 20% van geregistr. delicten Cocaine / heroine, cocaine / alc. psy/psa V C Toename delinquentie Cocaine/crack 6x Opiaten 3x Schizofr / versl 4x (crim / geweld) Alcohol en HG 30-60% factor / belangrijke rol
Van Dijk revisited / criminogene factoren Kuno van Dijk, 1924-2005 psy/psa Pers.st. (cl.b!) LVB As 1 (ADHD!) biol/genetisch Erfelijke belasting Vroegkinderl. interfer. V C sociaal Wonen, Opl. / werk Financien, Discrim. gezin / opvoed Hechting, traumat. Verwaarl, tehuizen,etc
Beloopsvormen: Relatief kleine groep, grote problemen Moffitt (1993) 2 padenmodel adolescentiegebonden persisterende groep Delicten < 23e 1/5 vd (22%), < 1/5 persist. 1/20 vd (5%), > 1/20 persist. Blokland e.a. criminele carrieres geboortecohort 1984 (2010) CCLS 4 beloopsvormen NB ook late starters 39% 4% 45% 14% Crim. Carriere & Levensloopstudie (P.Nieuwbeerta 2006) Indexdelict 1977
Profiel verslaafde veelplegers Genetische kwetsbaarheid** (familiaire belasting, manlijk geslacht) Vroege deviantie*/** Impulsief / risicozoekend gedrag (pre-asp) Onvoldoende sociale / pedagogische controle (afwezige V, tehuizen, buurt) Vroege deviante subcultuur, criminele vriendjes, vroeg druggebruik Ernstige multiproblematiek** Middelen: Zwaar / lang (poly)verslaafd*, ernstige craving** Crimin.: Zeer actieve veelpleger*, lang, vroeg* (veel detentie), AS context Psychiatrie: comorbiditeit*, afgebroken behandelingen* Persoonlijkheidsstoornis: ASP*/**, BPD, ND Traumatisering / verwaarlozing / demoralisatie / discriminatie LVB / IQ < 85; ADHD, autisme Gebrek aan sociaal kapitaal (nothing to lose) Geen opleiding*, werk*, inkomsten*, stabiele woonsituatie Geen partner*/** / KK / positieve banden * Criminogene factoren **Negatieve succesfactoren
Criminogene factoren gedetineerden (Vogelvang 2003) n=355 Matig-zeer ernstig Psychisch welbevinden 68% Arbeidsverleden 65%* Delictger. Activ. / kenniss.62%* Financiën 62%* Delictpatroon 58%* Sociale isolatie 54% Woon(omgev.) 52%* Relatieprobl. 51%* Druggebruik 50%* Laag opleiding 48%* Vaste gedragspatronen (ASP, crim.,versl.) Vaardigheidstekorten (rel./soc.) Actuele problemen (wonen, werk, geld) Sociale kenmerken (fam, vrienden) Zeer ernstig Delictpatroon 58%* Laag opleiding 48%* Geweld o.i.v. alcohol 34% Woonomgeving 34%* Zelfverwonding / suicid. 31% Druggebruik 30%* Psych. Welbevinden 29% Arbeidsverleden 27%* * Ernstiger bij druggebruikers / veelplegers Huisvesting 27%*
Maturation: Desistance, hoe gaat dat? groei / uitrijping naar positieve volwassenheid (en later ouderdom) loslaten van condemnation script (slachtoffer van verleden en omgeving, deviantie als overlevingsstrategie); overgang naar een redemption script (bevrijding, verandering): ik ben nu anders, verantwoordelijk voor mijn leven (self efficacy, locus of control) Turning points: nieuwe relatie / gezinsvorming, werk krijgen, andere het wereldbeeld beïnvloedende ervaringen (religie; therapie, sterfgevallen) Change agents / significant relationships: Veranderen onder invloed van relatie ook professioneel (Rex 1999: pleidooi voor het oude (ondersteunende, continue) reclasseringswerk) Opbouw sociaal kapitaal (werk, relationeel) / meer sociale controle / breken met oude context
Van consultatiebureaus voor alcoholisme (1909) naar Vernieuwing Forensische Zorg (VFZ, 2008) Behandeling onder een titel wordt primair gericht op voorkomen van criminele recidive Vaak geen probleem (meestal niet strijdig met zorg-optiek) Legt veel meer nadruk op risicotaxatie en management en voorkomen van DO. Goede continuïteit van (recidivebeperkende) zorg na afloop van de titel Justitie hecht sterk aan onafhankelijke indicatiestelling, gevolgd door acceptatieplicht Weinig aandacht voor motivatie / voorbereiding Maakt toeleiding complex, zeker bij bekende cliënten Zorgaanbod meer bepaald door titel en recidivekans. Nadruk op beveiligingsaspecten (bij Dforzo en NIFP) Opschaling naar FPA s Sterke nadruk op kwaliteitsaspecten Transparantie en onderzoek (kosten)effectiviteit m.b.t. recidive Erkenningscommissie > RS. Implementatie van door justitie gewenste behandelvormen (bv CRA, for.(f)act.)
Opvallend lage zorgconsumptie Hser (cohortstudie over 33jr 2001): in elk jaar < 10% in behandeling (meestal MM) Haagse ZAV ( cohort 2000-2006) Hser: The general lack of treatment participation may explain the persistence of the heroin use over the addiction careers observed
Bouwdoos JVZ Change diagnostiek*, motivering (MGV*) psychologisch: CGT* (LST, CRA*), CM*, (att. bias) medicatie: MMT*, heroïne*, bupr., naltrexon, ps.farm. systeem*: MDFT, MST* MI*: dagbest. / IPS, woonbeg, MJD (F)ACT, for.(f)act*, casemanagement* DT: CGT*, 12ST Klin: detox, TG*, Minnesota/12ST, CGT*, IMC (zelfhulp NA, CA, AA, etc)* Control detentie*, incapacitatie sancties (o.a. taakstraffen) maatregel (PIJ,TBS, ISD) bijz. vw / reclasseringstoezicht* 3 intensiteitsnivo s, Electr.Contr GGz Reclassering (specialty teams*) Lit.: parole, probation, diversion Drug (&MH) courts* veiligheidshuizen *Belang aangetoond / aannemelijk in JVZ
Enige effectgegevens Meta-analyses (Holloway 2009), gem 30% reductie ther. gemeensch in detentie (PTC) / intensieve nazorg (OR 2,5) intensief reclasseringstoezicht met behandeling (OR 2,2) substitutie met heroine / methadon (OR 1,7) Drug Courts (OR 1-2) Interventie studies / programma-evaluaties CGT / SVT / CM intensief, lang, breed (CRA) medicatie / subst / rehabilitatie gezinstherapie (MDFT, MST) bij jongeren intensief klinisch (TG, CGT), (onderschat) (forensisch) ACT (>ACT), vooral bij DD Low-risk alle zorg beter / goedkoper dan geen zorg
TX: Criminality during FU (>1 yr) (police & self-report) 60 50 40 30 20 10 0 53 46 45 no crim. during FU reduction during FU 37 28 23 23 14 9 9 7 TX coerc. TX-c short TX-c long TX volunt SOV reg. det. 43 Reduction = > 50% red. & <5 crimes TIP: SOV 24 m TX-c 6.5 m TX-v 6.8 m Short =<3m n= SOV 154 TX-c 50 TX-v 51 Amsterdam Inst. Addiction Research (Maarten Koeter) and Parnassia Addiction Research Center (Peter Blanken)
Meeste behandelingen effectief (DATOS; n=10,000) Long-Term Residential Treatment (n=676) Outpatient Drug-Free Treatment (N=764) 100 80 66 Pre Post 88 77 100 80 Pre Post 82 76 60 40 20 0 22 Cocaine (Weekly)* 17 6 Heroin (Weekly)* 40 19 Heavy Alcohol* 41 16 Illegal Activity* No FT Work* 24 13 Suicidal Ideation* 60 40 20 0 42 18 Cocaine (Weekly)* 25 9 Marijuana (Weekly)* 31 15 Heavy Alcohol* 22 14 Illegal Activity* No FT Work* 19 11 Suicidal Ideation* Short-Term Inpatient Treatment (N=799) Outpatient Methadone Treatment (N=727) 100 80 67 Pre Post 67 64 100 80 89 Pre Post 85 82 60 40 20 21 30 11 48 20 26 11 31 16 60 40 20 42 22 28 15 16 29 14 17 13 0 Cocaine (Weekly)* Marijuana (Weekly)* Heavy Alcohol* Illegal Activity* No FT Work Suicidal Ideation* 0 Cocaine (Weekly)* Heroin (Weekly)* Heavy Alcohol Illegal Activity* No FT Work Suicidal Ideation
Veranderingen bij responders injecteerbare en inhaleerbare heroïne 20 lichamelijke gezondheid 100 geestelijke gezondheid MAP-HSS score 15 10 5 SCL-90 score 75 50 25 0 0 30 cocaïnegebruik 30 illegale activiteiten Aantal dagen 24 18 12 Aantal dagen 24 18 12 6 6 0 CCBH 0 baseline maand 12
Benefit-cost ratio s VZ (drugs) it s the criminality, stupid! 25 20 VZ algemeen Methadon maint. TG / resident. Outpatient DF ratio 15 10 5 0 Holahan 1970 Sirotnik 1974 Finigan 1995 Leslie 1971 Maidlow 1972 McGlothlin 1972 Hannan 1976 DARP 1977 TOPS 1988 CALDATA 1998 Leslie 1971 Leslie 1971 Maidlow 1972 McGlothlin 1972 DARP 1977 Griffin 1983 TOPS 1988 CALDATA 1998 DATOS 1999 Leslie 1971 DARP 1977 TOPS 1988 CALDATA 1998 DATOS 1999 W.S. Cartwright 2000
Best practice (J)VZ; Thema 1: positieve attitude chronische problematiek matige motivatie: soms een levenslang spoor van deviantie veranderingsgerichte optiek nodig (nl. recidive-reductie) attitude: een positieve insteek, optimistisch, deskundig, creatief en innovatief vasthoudend (niet loslaten, maar opzoeken bij no-show / drop out; geen contra-indicaties of zwarte lijsten constante gerichtheid op het delictgevaar; evt. klinische opname ter voorkoming van recidive.
Thema 2: belang brede diagnostiek en motivering Naar verslaving en psychiatrie as2 incl. LVG belangrijker dan as1; speciale issues: traumatisering, agressieproblematiek/ impulsiviteit, schuld, identiteit) Maatschappelijke vaardigheden en problemen huisvesting, financiën dagbesteding/opleiding/werk Daarnaast weging van WW principes van belang Aandacht voor motivatie en motivering nodig in alle veranderingsfasen (Prochaska)!
Thema 3: onderscheid high- / low-risk High risk Volgens o.a. Marlowe (2003) zouden high-risk cliënten eigenlijk altijd in intensief forensisch kader (d.w.z. in nauwe samenwerking met justitie / reclassering) behandeld moeten worden Nazorg in reguliere zorg, Low risk Bij voorkeur in reguliere zorg NB Kan volgens WW van forensische zorg ook slechter kan worden, geen ASP geen zeer vroege criminaliteit / verslaving geen deviante familie / criminele context wel de criminaliteit monitoren bij low risk om het risico op onderbehandeling te minimaliseren; bij de nazorg om op te kunnen schalen als het misgaat.
Thema 4: criminogene needs (WW): J. Bonta hulpverlening, expliciet richten op de criminogene factoren. statische (onveranderbare) factoren (NB beste voorspellers van recidive, dynamische (veranderbare) factoren, (focus van forensische behandeling) P. Gendreau top 5 van werkpunten (zie Dpt. Corr. N-Zeal. 2009) middelengebruik (evt. psa. probl. / LVB) antisociale cluster (ASP, N&W, denkstijl / vrienden) (the big four) psychosociale vaardigheden (zelfcontrole, problem solving) gezins- en relatieproblemen (zeker bij vrouwen en adolescenten) maatschappelijke tekorten (huis; werk; NB beter hengel dan vis) breed van focus, geen stepped care,functionele analyse aandacht voor beschermende factoren (vaardigheden, stabiele omgeving, zelfinzicht, medicatietrouw, etc), bv START idem Good Lives Model (GLM): vaardigheden / middelen voor goed, bevredigend, prosociaal leven
Thema 5: organiseren van drang drangbehandeling vaak beter dan vrijwillig via verlengen van de TIP (> 3 maanden nodig; doseresponse curve oplopend > 1 jaar) drangbehandeling is ook beter dan reclasseringstoezicht-only of zorg-only. Drug Courts, beste (?) drangmodel strafvervangende aanpak behandeling / toezicht intensief gevolgd door de rechter, adequaat sanctie- en beloningssysteem effectonderzoek: daling in recidive bij FU, behandeling (meestal ambulant). is essentieel voor het resultaat NL: Veiligheidshuizen, veelplegersprojecten NB praktijk vaak beperkte drang (korte strafrest, beperkte vw.) goede samenwerking en uitwisseling met reclassering forensische ambulatoria; for(f)act) driegesprek tussen hulpverlener / cliënt / reclassering specialty teams met kleine caseload;
Thema 6: continuïteit van zorg Organiseer continuïteit over breukvlakken en instituten binnen de PI beginnen met behandelen en motiveren, (TG of intensief gestructureerde CGT), buiten (klinisch / amb) voortgezet in een justitieel kader, ambulante nazorg. Behandeling in de PI: vergroot de kans op effectieve zorg buiten. (geldt ook voor methadonbehandeling in de PI) NL: behandelprojecten in ISD en PI projecten, intensieve programmatische aanpak over de muur ontbreekt meestal; geen VBA s meer; ISD wel transmuraal weinig continuïteit huidige reclasseringswerk casemanagement, outreach, monitoring ter bevordering van de continuïteit en voorkoming van drop out
Thema 7 intensiteit van zorg Effectieve behandeling steeds intensief bij high-risk PI: Canadese CGT programma s in detentie: HISAP (100 zittingen van 2u) ipv OSAPP (26 zitt.) P-TG (USA duizenden plaatsen; (6-13 dollar / dg) Ambulant: for. ACT, CRA (incl. CGT, CM) substitutie (heroïne>meth) / psychofarmaca Klinisch: voortgezet residentieel (10-12 mnd) Drug Courts: 2-wekelijkse rechtbankzittingen!
Conclusies en aanbevelingen 1 1. Verslaving en criminaliteit zijn onderling gerelateerd, maar hebben vooral veel gezamenlijke bevorderende factoren. 2. Chronische (drug)verslaving gaat gepaard met veel verwervingscriminaliteit (+/- geweld). 3. Bijkomende criminogene factoren (vooral het antisociale cluster) bepalen mede de ernst en de prognose. psy/psa Pers.st. (cl.b!) / LVB As 1 (ADHD!) biol/genetisch Erfelijke belasting Vroegkinderl. interfer. V C gezin / opvoed Hechting, traumat. Verwaarl, tehuizen,etc sociaal Wonen, Opl. / werk Financien, Discrim.
Conclusie en aanbevelingen 2 Het goede nieuws is dat (F)VZ een aanzienlijk positief effect kan hebben op criminaliteit en mede daardoor vrijwel altijd een positieve kosten-baten balans heeft bij de groep criminele verslaafden. 100 80 Long-Term Residential Treatment (n=676) Pre Post 88 77 66 100 80 Outpatient Drug-Free Treatment (N=764) Pre Post 82 76 25 20 VZ algemeen Methadon maint. TG / resident. Outpatient DF 60 40 22 17 20 6 0 Cocaine Heroin (Weekly)* (Weekly)* 40 19 Heavy Alcohol* 41 16 Illegal Activity* No FT Work* 24 13 Suicidal Ideation* 60 42 40 25 18 20 9 0 Cocaine Marijuana (Weekly)* (Weekly)* 31 15 Heavy Alcohol* 22 14 Illegal Activity* No FT Work* 19 11 Suicidal Ideation* ratio 15 10 100 Short-Term Inpatient Treatment (N=799) Pre Post 80 67 67 64 60 48 40 30 26 21 20 20 11 11 0 Cocaine Marijuana Heavy Illegal No FT (Weekly)* (Weekly)* Alcohol* Activity* Work 31 16 Suicidal Ideation* Outpatient Methadone Treatment (N=727) 100 Pre Post 89 85 82 80 60 42 40 28 29 22 15 16 17 20 14 13 0 Cocaine Heroin Heavy Illegal No FT Suicidal (Weekly)* (Weekly)* Alcohol Activity* Work Ideation 5 0 Holahan 1970 Sirotnik 1974 Finigan 1995 Leslie 1971 Maidlow 1972 McGlothlin 1972 Hannan 1976 DARP 1977 TOPS 1988 CALDATA 1998 Leslie 1971 Leslie 1971 Maidlow 1972 McGlothlin 1972 DARP 1977 Griffin 1983 TOPS 1988 CALDATA 1998 DATOS 1999 Leslie 1971 DARP 1977 TOPS 1988 CALDATA 1998 DATOS 1999
Conclusie en aanbevelingen 3 5. Bij de high-risk groepen (en binnen justitieel kader) dient recidivebeperking prioriteit te hebben. Dit vraagt naast het organiseren van drang vaak een brede, intensieve (multimodale) programmatische aanpak die bij voorkeur in detentie begint en buiten doorgaat. 6. Hierbij dient vooral te worden ingezet op de aanpak van criminogene factoren (en het versterken van beschermende factoren). EBM FVZ ther. gemeensch in detentie (PTC) / intensieve nazorg intensief reclasseringstoezicht met behandeling substitutie met heroine / methadon Drug Courts CGT / SVT / CM intensief, lang, breed (CRA) met medicatie / subst / rehabilitatie Gezinstherapie (MDFT, MST) bij jongeren Intensief klinisch (TG, CGT) Intensief ambulant: (forensisch) ACT vooral bij DD Top 5 van werkpunten middelengebruik (evt. psa. probl. / LVB) antisociale cluster (ASP, N&W, denkstijl / vrienden) (the big four) psychosociale vaardigheden (zelfcontrole, problem solving) gezins- en relatieproblemen (zeker bij vrouwen en adolescenten) maatschappelijke tekorten (huis; werk; NB beter hengel dan vis)
Conclusie en aanbevelingen 4 7. Gebrek aan continuïteit (zowel bij verslaafde als in de programmaorganisatie) is een belangrijke faalfactor. Deze is te verbeteren door outreachend werken, casemanagement en intensieve samenwerking met reclassering. Zie ook de andere aandachtspunten: positieve attitude brede diagnostiek / motivering onderscheid high risk / low risk criminogene needs organiseren van drang voldoende intensiteit van zorg
Conclusie en aanbevelingen 5 8. De reguliere VZ heeft een belangrijke taak bij de low risk groepen, waarbij via goede zorg ook de criminaliteit gunstig wordt beïnvloed. 9. Monitoren van criminaliteit kan onderbehandeling voorkomen en recidive kan reden zijn voor opschalen (stepped cure). 10. Bij de nazorg na afloop van de titel dient, ook als deze in de reguliere zorg plaatsvindt, het voorkomen van criminele recidive en van drop-out veel aandacht te krijgen (forensische attitude). diagnostiek*, motivering (MGV*) psychologisch: CGT* (LST, CRA*), CM*, (att. bias) medicatie: MMT*, heroïne*, bupr., naltrexon, ps.farm. systeem*: MDFT, MST* MI*: dagbest. / IPS, woonbeg, MJD (F)ACT, for.(f)act*, casemanagement* DT: CGT*, 12ST Klin: detox, TG*, Minnesota/12ST, CGT*, IMC
Dank voor uw aandacht