Voorlopige zorgprofielen vasculair risicomanagement

Voorlopige zorgprofielen vasculair risicomanagement Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Utrecht, maart 2010 Jacob Hofdijk Maartje Raven Petra Ebben-de Jong Bob Smits

Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Dankwoord... 4 1 Inleiding... 5 1.1 Doel... 5 1.1.1 Projectresultaat... 5 1.1.2 Methodologie... 6 2 Omschrijving van de zorgprofielen... 7 2.1 Definities... 7 2.2 Patiëntengroepen... 7 2.2.1 Aard van de patiëntengroepen... 7 2.2.2 Omvang van de patiëntengroepen... 8 2.3 Exclusiecriteria...10 2.4 Zorgactiviteiten...10 2.4.1 De consulten...11 2.4.2 De zorginterventies (pro memori)...12 2.4.3 Organisatiekosten (pro memori)...13 2.5 Tarieven...14 3 Discussie...16 3.1. Protocollen versus gegevens uit onderzoek...16 3.2. Kosten leefstijlinterventies en organisatiekosten...16 3.3. Exclusie 75+ patiënten?...16 4 Rekenmodel...18 4.1. Introductie rekenmodel...18 4.2. Werking van het rekenmodel...18 4.2.1. Input...18 4.3. Berekeningen...19 4.3.1. Output...19 5 Vertaling van het rekenmodel...20 Bijlage 1 Rekenmodel...24 Bijlage 2 Literatuur...25 Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 2 van 25

Voorwoord In februari 2009 is de zorgstandaard vasculair risicomanagement landelijk gepresenteerd op het congres Vitaal veranderen: van Atherosclerose naar Zorgstandaard vasculair risicomanagement. Om met deze zorgstandaard daadwerkelijk aan de slag te kunnen gaan moet er veel gebeuren. In de flyer Werkprogramma Vitale Vaten 1 (juli 2009) is op een rijtje gezet aan welke doelen gewerkt moet worden en welke projecten en activiteiten daarbij kunnen passen. Het werkprogramma baseerde zich op het Chronic Care Model dat het raamwerk vormt voor de zorgstandaard. Om de zorgstandaard te kunnen contracteren, is het nodig dat er inzicht bestaat in de kosten van het werken met de zorgstandaard Vanwege de mogelijkheid van integrale bekostiging van vasculair risicomanagement per 2010 is vanuit het Platform Vitale Vaten al vrij snel gestart met het project voorlopige zorgprofielen. Het adviesbureau Casemix heeft deze opdracht op zich genomen. Met de voorlopige zorgprofielen worden patiëntengroepen onderscheiden naar zorgactiviteiten die gedurende het zorgproces zullen plaatsvinden. Het gaat telkens om gemiddelden per patiëntengroep. We spreken niet over definitief maar over voorlopig omdat er nog te weinig gegevens beschikbaar zijn over de zorgactiviteiten die ingezet moeten worden. De zorgstandaard gaat uit van zorg op maat. Dit betekent dat vasculair risicomanagement multidisciplinair en transmuraal opgezet dient te worden. Voor de meeste patiënten met hart- en vaatziekten start het chronische zorgtraject in de tweede lijn. Noodzakelijke specialistische zorg moet voor alle patiëntgroepen tijdig beschikbaar zijn. Zorg op maat hoeft niet in te houden dat alles (activiteiten, middelen) wat bijdraagt aan de verlaging van het risico op hart- en vaatziekten onder de gezondheidszorg valt en ten laste komt van het gezondheidszorgbudget. De zorgprofielen zijn te gebruiken om inschattingen te maken van de kosten van het werken met de zorgstandaard vasculair risicomanagement op landelijk én regionaal nivo. Hiervoor kan het rekenmodel worden gebruikt, te downloaden via www.vitalevaten.nl. Bij de berekening van de zorgprofielen is uitgegaan van de kosten die in 2010 onder de ketendbc vallen. In 2010 omvat de ketendbc vasculair risicomanagement de zorg voor hart- en vaatpatiënten en patiënten met een risico van 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- en vaatziekten. De ketendbc start nàdat de diagnose voor bovenstaande is gesteld en eindigt (tijdelijk) wanneer behandeling in een specifiek zorgprogramma gericht op één gezondheidsprobleem niet zinvol is (multimorbiditeit) en/of er sprake is van een zodanige acute situatie/verergering van de hart- en vaatziekte dat alleen specialistische zorg en/of palliatieve, terminale zorg (symptoombestrijding aandoening) nodig is. Kosten die nog niet deel uit maken van de ketendbc maar wel gemaakt worden, kunnen wel uitgerekend worden in het rekenmodel. Bij het berekenen van de kosten zijn de opbrengsten van preventie niet meegenomen. 1 Werkprogramma Vitale Vaten. Invoering zorgstandaard vasculair risicomanagement 2009-2012. Flyer. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. Juli 2009. www.vitalevaten.nl Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 3 van 25

De voorlopige zorgprofielen zijn niet meer dan een eerste aanzet om zicht te krijgen op de zorg die de grote groep van mensen met (een hoog risico op) hart- en vaatziekten nodig heeft en de kosten die dit met zich meebrengt. Om de toekomstige definitieve zorgprofielen te berekenen is verder onderzoek noodzakelijk. We hopen van harte dat dit rapport en het rekenmodel u ondersteunt bij de invoering van de zorgstandaard in de praktijk! Prof. dr. Cor Spreeuwenberg, voorzitter Platform Vitale Vaten Dankwoord Dank gaat uit naar een ieder die zich ingezet heeft om ons van betrouwbare data en inzichten te voorzien: Cor Spreeuwenberg (Platform Vitale Vaten, UMC Maastricht), Marc Berg (Programma Chronisch Zieken VWS, partner Plexus), Carel Bakx (UMC Nijmegen), Roderick Kraaijenhagen (NIPED, NVVC-CCPH), Karin Kaasjager (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem), Hella Grandjean (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem), Bas Aukema (GC Maarssenbroek), Ineke Volman (GC Maarssenbroek), Jeroen Struys (RIVM), Anne-Margreet Strijbis (Platform Vitale Vaten/Nederlandse Hartstichting) en Ineke van Dis (Nederlandse Hartstichting). Met dank aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het financieren van dit project. Bronvermelding: Platform Vitale Vaten Voorlopige zorgprofielen vasculair risicomanagement. Utrecht, Casemix, maart 2010 Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 4 van 25

1 Inleiding 1.1 Doel Per 1 januari 2010 kan voor vasculair risicomanagement (VRM) 2 gebruik gemaakt worden van integrale bekostiging. Om een beeld te krijgen van de kosten per patiënt die onder de ketendbc vasculair risicomanagement vallen worden in dit rapport voorlopige zorgprofielen voor vasculair risicomanagement beschreven. Ziekenhuizen hanteren de volgende definitie voor zorgprofielen: een DBC-zorgprofiel (ook wel 'verrichtingenprofiel' genoemd) geeft het gemiddelde van alle geregistreerde verrichtingen weer binnen een bepaalde DBC 3. Voor ketenzorg geldt dat het profiel wordt bepaald over de integrale prestatie. Aangezien er momenteel nog geen data zijn op grond waarvan de profielen kunnen worden afgeleid, zijn er voor de vasculair risicomanagement voorlopige zorgprofielen opgesteld op basis van expert opinion. Deze voorlopige zorgprofielen beperken zich tot de deelprestaties die momenteel (2010) onder verzekerde zorg vallen. De zorgprofielen wordt uitgedrukt in het gemiddeld aantal voorkomende deelprestaties. Om een indruk te krijgen van de kostprijs van de vasculair risicomanagement - prestatie is gebruik gemaakt van een gemiddeld uurtarief van de betrokken zorgverleners. Voor het voorlopig zorgprofiel van vasculair risicomanagement hanteert Casemix de volgende definitie: Het VRM-zorgprofiel geeft het gemiddeld aantal zorgactiviteiten aan van de ketendbc (de verzekerde prestatie), op basis van expert opinion. 1.1.1 Projectresultaat Het resultaat betreft vertaling van de Zorgstandaard in deelprocessen: 1. Indeling van de Zorgstandaard in een drietal patiëntengroepen en daarbinnen twee deelprocessen (initiële jaar en 4 jaren follow up). Per deelproces worden de zorgactiviteiten beschreven. 2. Rekenmodel inclusief scenario s. De gebruikers van het projectresultaat (rapport en rekenmodel) zijn de overheid (Ministerie van VWS en Financiën) en zorgverleners, waarbij vooral zorggroepen bedoeld worden. Een zorggroep is een organisatie waarbinnen een groep zorgaanbieders zich in een juridische entiteit hebben verenigd om de zorgverlening op het gebied van een of meer (chronische) ziekten te verzorgen. Zij sluiten contracten met zorgverzekeraars om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren 4. Het rapport bevat het rekenmodel dat als exceldocument als bijlage wordt geleverd. Rekenmodel en handleiding zijn te downloaden van de www.vitalevaten.nl. 2 Het Ministerie van VWS gebruikt tot nu toe de term cardiovasculair risicomanagement. Om te benadrukken dat het hier om alle door atherosclerose (slagaderverkalking) veroorzaakte vaataandoeningen gaat hoofd, hart, perifeer hanteert het Platform Vitale Vaten de term vasculair risicomanagement. 3 http://www.dbconderhoud.nl/rechts/begrippenlijst/begrippenlijst-cure#subject60 4 Visiedocument NZa, functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen, april 2009, pag. 16 Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 5 van 25

1.1.2 Methodologie De Zorgstandaard en de Multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement (2006) zijn als basis gebruikt voor de uitwerking van de voorlopige zorgprofielen en kosten. De volgende onderdelen zijn geïnventariseerd, uitgewerkt en geanalyseerd in overleg met enkele zorgverleners en andere materiedeskundigen: 1. Deelprocessen met criteria (de wijze waarop de patiëntenpopulatie wordt ingedeeld in patiëntengroepen en deelprocessen). 2. Per zorgactiviteit de uitvoerders, de geschatte tijd en het relatieve voorkomen. 3. Kostprijs per zorgactiviteit. 4. Relatieve deelname van patiënten aan de deelprocessen. Hierbij is van de literatuur gebruik gemaakt (zie literatuurlijst) en van de interviews met deskundigen op het gebied van vasculair risicomanagement. De volgende deskundigen zijn geïnterviewd en gesproken: Bas Aukema (praktijkondersteuner, innovatiemanager) en Ineke Volman (huisarts), Gezondheidscentrum Maarssenbroek (Maartje Raven, Anne-Margreet Strijbis) Dr. Karin Kaasjager, internist en Hella Grandjean, vasculair verpleegkundige, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (Gesprek met Jacob Hofdijk, juni 2009) Dr. Roderick Kraaijenhagen, cardioloog, medisch directeur NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostics (NIPED), voorzitter Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse vereniging voor Cardiologie (NVVC-CCPH) (Anne-Margreet Strijbis) Dr. Carel Bakx, huisarts, senior wetenschappelijk onderzoeker afdeling eerstelijnsgeneeskunde, UMC Nijmegen (Anne-Margreet Strijbis). Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 6 van 25

2 Omschrijving van de zorgprofielen 2.1 Definities Vasculair risicomanagement (VRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico van eerste of nieuwe manifestaties van HVZ. Hart- en vaatziekten zijn beperkt tot de hart- en vaatziekten veroorzaakt door atherotrombotische processen. Daartoe behoren onder meer: myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Het risico van HVZ is multifactorieel bepaald. Daarom worden de risicofactoren in samenhang beoordeeld en behandeld. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ is dan ook gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren bij de betreffende patiënt, het zogenoemde risicoprofiel 5. Voor vasculair risicomanagement is een zorgstandaard 6 samengesteld. De patiëntengroepen en zorgactiviteiten die daarin zijn onderscheiden vormen de basis voor de in deze rapportage uitgewerkte voorlopige zorgprofielen inclusief kostenberekening. In het model voor de berekening van de kosten van de keten VRM wordt in het model uitgegaan van de voorlopige zorgprofielen en de overige kosten die per 2010 integraal kunnen worden bekostigd. Het VRM zorgprofiel geeft het gemiddeld aantal zorgactiviteiten aan van de Keten DBC ( de verzekerde prestatie), op basis van expert opinion. Aangezien er zowel landelijk als lokaal sprake kan zijn van verschillende inschattingen van het voorkomen van patiënten in de verschillende groepen en deelprocessen en ook de behandeling kan afwijken, wordt er in het rekenmodel gesproken van Standaard en Scenario. De Standaard is het uitgangspunt dat in het kader van dit proces als basis is gekozen voor de berekening. Het Scenario daarentegen is, indien gewenst, vrij te gebruiken door de beoogde gebruikers (overheid, zorggroepen) en resulteert door eigen input in een bijbehorend kostenplaatje (zie hoofdstuk 3. Rekenmodel). 2.2 Patiëntengroepen 2.2.1 Aard van de patiëntengroepen De patiëntengroepen van de voorlopige zorgprofielen op basis van de Zorgstandaard 7 voor VRM zijn: 1. Patiëntengroep bekend met HVZ. ( HVZ ) 2. Patiëntengroep zonder HVZ, met een risico van 10% om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ. ( 10% ) 3. Patiëntengroep zonder HVZ, met een risico van 5-9% om binnen 10 jaar te overlijden aan een HVZ. ( 5-9% ) De risicoschatting van patiënten zonder HVZ vindt in de Multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG- Standaard cardiovasculair risicomanagement 2006 plaats, op basis van de SCORE-risicofunctie. De SCORE-risicofunctie neemt niet alle risicofactoren mee. Bij de toelichting bij het gebruik van de 5 Multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement 2006 6 Platform Vitale Vaten, Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Den Haag: Nederlandse Hartstichting februari 2009 7 Platform Vitale Vaten, Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Den Haag: Nederlandse Hartstichting februari 2009 Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 7 van 25

risicotabel vermeldt de richtlijn dat Bij additionele risicofactoren, zoals een belaste familieanamnese, ongezond voedingspatroon, weinig lichamelijke activiteit en een BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen, het risico van HVZ hoger is dan in de tabel is aangegeven (pag. 21). De groep patiënten die een risico heeft van 10% bevat dus niet alleen de patiënten die volgens de risicotabel 10% of hoger komen maar ook zogenaamde score-plus -patiënten: Patiënten die volgens de risicotabel onder de 10% komen, maar door additionele risicofactoren net zo behandeld moeten worden als de eerste groep (namelijk: meestal medicamenteus). Per patiëntengroep bevinden de patiënten zich in de initiële fase dan wel in de follow up fase, conform de Zorgstandaard (tabel 1). De initiële fase is er opgericht de patiënten voor te bereiden op het VRM op basis van hun risicoprofiel en kent een eigen zorgprofiel. De follow-up fase bestaat uit het onderhoud van het VRM en kent een daarop toegesneden zorgprofiel voor de follow-up jaren. Dat wil zeggen; de 4 jaren na het initiële jaar. Tabel 1. Verdeling van de patiënten van VRM naar patiëntengroep (links) en deelproces (rechts). Patiëntengroep Deelprocessen HVZ Initieel + Follow-up 10% Initieel + Follow-up 5-9% Initieel + Follow-up 2.2.2 Omvang van de patiëntengroepen De patiëntengroepen en de geschatte omvang in het standaardscenario zijn in het schema hieronder weergegeven (tabel 2). Het scenario gaat uit van 4 miljoen patiënten met een vasculair risico >5 % om binnen 10 jaar te overlijden aan HVZ. Volgende de exclusiecriteria in par. 2.3 worden 1 miljoen patiënten buiten beschouwing gelaten. Van de 3 miljoen patiënten met vasculair risico die overblijven zijn er ongeveer 630.000 onder te verdelen in de hoofdgroep met HVZ, 1.5 miljoen in groep zonder HVZ maar met een risico van 5-9% om binnen 10 jaar te overlijden aan HVZ en ongeveer 700.000 aan de groep zonder HVZ maar met een risico van 10% om binnen 10 jaar te overlijden aan HVZ (tabel 1). Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 8 van 25

Tabel 2. De omvang van de populaties per patiëntengroep (in aantallen patiënten) van VRM in de voorlopige zorgprofielen. De rechter kolom geeft een omschrijving van de berekening van de populaties gebaseerd op cijfers van de Nederlandse Hartstichting en Bakx. Embargo: deze landelijke cijfers kunnen niet voor andere doeleinden gebruikt/gepresenteerd worden, omdat het om schattingen gaat Patiëntengroep Omvang (aantal patiënten) Omschrijving van de berekening van de omvang van de populatie per patiëntengroep Totaal 2.830.000 4 mln. exclusief de groep die buiten de zorgstandaard is gelaten (zie exclusiecriteria, H2.3) 8 HVZ (totaal) 630.000 1.000.000 9-190.000 (HVZ met DM1+2 = 3.9% 10 ) - 180.000 11 (hartfalen) = 630.000 HVZ (initiële jaar) HVZ (follow up) Risico 10% (totaal) 116.500 HVZ initieel 153.000 12-35.000 (hartfalen) - 1.500 (aangeboren hartafwijking) = 116.500 513.500 HVZ totaal 630.000 HVZ initieel = 513.500 in de 4 follow up jaren. 700.000 13 Exclusief de groep die niet in Zorgstandaard valt (zie exclusiecriteria Hoofdstuk 2.3) Risico 10% 140.000 Risico 10% = 700.000 / 5 = 140.000 in initieel jaar. (initiële jaar) Risico 10% (follow up) Risico 5-9% (totaal) 560.000 Risico 10% = 700.000 / 5 x 4 jaren = 560.000 in follow up jaren. 1.500.000 14 Exclusief de groep die niet in Zorgstandaard valt (zie exclusiecriteria Hoofdstuk 2.3) Risico 5-9% (initieel) 300.000 Risico 5-9% = 1.500.000 / 5 x 4 jaren = 300.000 in follow up jaren. 8 Bakx, Cardiovasculair risicomanagement in de huisartspraktijk, 2009 9 Cijfers Nederlandse Hartstichting, 2007. De 1.000.000 betreft een zeer ruwe schatting. 10 Bakx, Cardiovasculair risicomanagement in de huisartspraktijk, 2009 11 Cijfers Nederlandse Hartstichting, 2007. De aantallen van hartfalen betreffen uitingen. Waarschijnlijk is groep HVZ totaal groter 12 Incidentiecijfers Nederlandse Hartstichting 2007. Wat betreft incidentiecijfers zijn de hoogste aantallen genomen. Het gaat hier om uitingen. Waarschijnlijk is groep HVZ initieel lager. 13 Schatting van de medici die zitting hebben in het Dagelijks Bestuur van Platform Vitale Vaten. 14 Schatting van de medici die zitting hebben in het Dagelijks Bestuur van Platform Vitale Vaten. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 9 van 25

Risico 5-9% (follow up) 1.200.000 Risico 5-9% = 1.500.000 / 5 x 4 jaren = 1.200.000 in follow up jaren. NB. De cijfers in deze tabel zijn gebaseerd op cijfers van de Nederlandse Hartstichting 15, Bakx 16 en schattingen van de medici die zitting hebben in het Dagelijks Bestuur van Platform Vitale Vaten. Deze landelijke cijfers kunnen niet voor andere doeleinden gebruikt/gepresenteerd worden, omdat het om schattingen gaat. Bij een vervolg van het project zorgprofielen zou onder andere een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd moeten worden. In het rekenmodel kunnen de cijfers, indien gewenst, aangepast worden. De totalen van de groepen Risico 10% en Risico 5-9% (zie tabel 2) zijn alle patiënten in elk van de jaren opgeteld (initieel en follow up) in de periode van één jaar. De totalen zijn verdeeld over de patiëntengroepen en deelprocessen (initieel en follow up) met een verhouding van 1:4 voor initieel:follow-up (1 jaar initieel en 4 jaar follow up) per patiëntengroep. Deze getallen per deelproces zijn schattingen. Rekenvoorbeeld: Initieel groep Risico 10% (1 jaar): 140.000 Follow-up groep Risico 10% (4 jaar: 4x140.000): 560.000 + Totaal groep 2: 700.000 2.3 Exclusiecriteria Op de patiëntenpopulatie van vasculair risicomanagement zijn de volgende exclusiecriteria van toepassing: Voor de patiëntengroep met HVZ worden patiënten met HVZ én DM1+2 (Diabetes Mellitus type 1 en type 2) en hartfalen buiten beschouwing gelaten, omdat deze groepen een eigen zorgstandaard hebben waarvan vasculair risicomanagement reeds onderdeel is. De patiënten zonder HVZ met een risico van <5% om binnen 10 jaar te overlijden aan HVZ vallen buiten de Zorgstandaard/richtlijn en worden derhalve buiten beschouwing gelaten. De DBC-keten/voorlopige zorgprofielen start nadat de patiëntengroepen reeds zijn bepaald en gediagnosticeerd en gestart wordt met vasculair risicomanagement. Dat betekent dat de consulten met betrekking tot het opstellen van het risicoprofiel buiten beschouwing worden gelaten. Om pragmatische redenen is de kostenberekening beperkt tot de periode van 5 jaar na het eerste consult. Deze grens is getrokken omdat er na 5 jaar vaak sprake zal zijn van andere (bijkomende) diagnoses. Voor patiënten met HVZ wordt hartrevalidatie voorafgaande aan dit zorgprofiel buiten beschouwing gelaten, omdat het deel uitmaakt van de ziekenhuis-dbc. In een later stadium kan onderzocht worden welke invloed hartrevalidatie heeft op (bijv.) de frequentie van de verschillende consulten als de patiënt deel uit maakt van de VRM-keten. 2.4 Zorgactiviteiten De zorgactiviteiten worden per patiëntengroep en deelproces weergegeven. De zorgactiviteiten zijn onder te verdelen in consulten, zorginterventies en organisatiekosten: 15 Vaartjes I, Peters RJG, van Dis SJ, Bots ML. Hart en vaatziekten in Nederland 2007, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2007 (hoofdstuk 1). Wat betreft incidentiecijfers zijn de hoogste aantallen genomen. 16 Bakx, JC, Boven Ca van, Tiersma WP, Strijbis AM, Spreeuwenberg C. Integrale bekostiging kan transmuraler. Medisch Contact 2009: 54: 1998-2002. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 10 van 25

1. Consulten 2. Zorginterventies: a) Leefstijlinterventies. b) Laboratoriumonderzoek (een set van laboratoriumonderzoeken, volgens het concept van de minimale dataset cardiovasculair risicomanagement (Zichtbare Zorg). c) Beeldvormend onderzoek (één van de onderzoeken: Echo, ECG, Doppler). d) Medicatie e) 24-Uursbloeddrukmeting. 17 3. Organisatiekosten In de volgende subhoofdstukken worden de consulten, zorginterventies en organisatiekosten verder toegelicht. 2.4.1 De consulten Tijdens de behandeling en de follow-up kunnen patiënten rekenen op advisering en begeleiding door zorgverleners gedurende langere tijd. Welke zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling is afhankelijk van het risicoprofiel, de (co-)morbiditeit en de wensen van patiënten. De betrokken (BIGgeregistreerde) disciplines kunnen zijn: medisch specialist, huisarts, apotheker, praktijkondersteuner, (gespecialiseerd) verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, psycholoog en/of gedragstherapeut 18. Omdat er sprake is van een team van zorgverleners, wordt er één eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener (CZV). De CZV ziet erop toe dat de afspraken aansluiten op de behoeften en wensen van de patiënt, dat ze zijn afgestemd op elkaar en dat ze worden nageleefd. De CZV heeft daarom een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan 19. Het risico op dubbele bekostiging neemt ook af doordat er betere afstemming tussen de verschillende zorgaanbieders zal plaatsvinden 20. In het model is rekening gehouden met de inzet van de rol van de CZV in plaats van de huisarts conform de Zorgstandaard, vanwege kostenefficiëntie (substitutie van duurdere naar goedkopere diensten). De verdeling van het aantal consulten per BIGgeregistreerde discipline is naar schatting weergegeven in tabel 3 en 4. Tabel 3. De verdeling van het aantal consulten per betrokken discipline per patiëntengroep in het voorlopige zorgprofiel. Patiëntengroep Deelproces Consult huisarts (aantal p./j.) Consult CZV- + POH- (aantal p./j.) Consult paramedici (aantal p./j.) Consult specialist (aantal p./j.) Totaal consulten (aantal p./j.) HVZ Initieel 0,25 3 0,5 1,25 5 Follow-up 0,8 2,4 0,4 0,4 4 10% Initieel 1,0 3,2 0,4 0,4 5 Follow-up 0,6 2,0 0,2 0,2 3 5-9% Initieel 0,4 3,6 0,4 0 4,4 Follow-up 0 1,0 0,2 0 1,2 17 Over de 24-uursbloeddrukmeting wordt in huidige Multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement (2006) nog geen melding gedaan. Van deze richtlijn verschijnt een herziening in 2010 18 Platform Vitale Vaten, Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Den Haag: Nederlandse Hartstichting februari 2009 19 Zorgstandaard vasculair risicomanagement, Nederlandse Hartstichting, 2009 20 Visiedocument functionele bekostiging, NZa, 2009 Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 11 van 25

Tabel 4. De percentuele verdeling van het aantal consulten per betrokken discipline per patiëntengroep in het voorlopige zorgprofiel. Patiëntengroep Deelproces Consult huisarts (%) Consult CZV (%) Consult paramedici (%) Consult specialist (%) Totaal (%) HVZ Initieel 5 60 10 25 100 Follow-up 20 60 10 10 100 10% Initieel 20 60 10 10 100 Follow-up 20 60 10 10 100 5-9% Initieel 10 90 0 0 100 Follow-up 100 0 0 0 100 De duur van de consulten per BIG-geregistreerde discipline is weergegeven in tabel 5. Tabel 5. De duur van de consulten per BIG-geregistreerde discipline in het voorlopige zorgprofiel. Zorgverlener Huisarts Consultduur 20 min. CZV 20 min. (30 min. intake, 1x in het initiële jaar) 21 Paramedici 20 min. (ook wel 30 min., intake: 60 min.) 22 Specialist 20 min. De cijfers zijn gebaseerd op een schatting op basis van de gesprekken (zie par. 1.1.2) en documenten (zie literatuurlijst). De kanttekening moet hierbij geplaatst worden dat er vanuit gegaan is van een redelijk minimale consultduur. Verschillende zorgaanbieders zullen verschillende consultduur hanteren, afhankelijk van het zorgplan (zie ook discussie, hoofdstuk 3). 2.4.2 De zorginterventies (pro memori) De volgende zorginterventies zijn van toepassing in VRM op de patiëntengroepen en deelprocessen en worden vanaf 2010 (leefstijlinterventies) of vanaf 2011 (laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek, medicatie en 24-uursbloeddrukmeting) toegevoegd aan de beleidsregel omtrent de integrale bekostiging van VRM: 1. Leefstijlinterventies: Leefstijlinterventies, zoals stoppen met roken. 2. Laboratoriumonderzoek: Een set van laboratoriumonderzoeken, volgens het Concept minimale dataset CVR. 3. Beeldvormend onderzoek: Eén van de onderzoeken: Echo, ECG en Doppler. 4. Medicatie: Antistollingsmiddelen, plaatjesaggregatieremmers, statines, lipidenverlagend medicamenten. 5. 24-Uursbloeddrukmeting. Leefstijlinterventies kunnen, indien mogelijk, vanaf 1 januari 2010 conform de beleidsregel van de NZa worden betrokken bij de integrale bekostiging van vasculair risicomanagement. De leefstijlinterventies zijn niet meegenomen in de voorlopige zorgprofielen, omdat ze momenteel nog 21 Input Cor Spreeuwenberg, Maastricht 22 Input huisartsen GC Maarssenbroek Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 12 van 25

geen deel uit maken van de verzekerde prestatie. De kosten met betrekking tot stoppen met rokencursussen en andere leefstijlinterventies kunnen, indien gewenst, in het rekenmodel worden doorgerekend per patiënt per jaar en per totale kosten per jaar. Laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek, medicatie en 24-uursbloeddrukmeting zijn tevens nog niet zijn opgenomen in de verzekerde prestatie. Vanaf 2011 kunnen deze zorgactiviteiten onderdeel gaan uitmaken van de integrale bekostiging. In het rekenmodel kunnen deze kosten indien gewenst door de gebruiker van het rekenmodel worden doorberekend per patiënt per jaar en per totale kosten per jaar. In het schema hieronder (tabel 6) zijn de aantallen zorginterventies per patiënt en de percentages van het totaal aantal patiënten per patiëntengroep voor de Standaard gegeven die gebruik maken van de zorginterventies (één van de drie beeldvormende diagnostiek, een set van laboratoriumonderzoeken en een set van medicatie (ongedefinieerd aantal)). De aantallen en tarieven (zie hoofdstuk 2.5) van de zorgactiviteiten zijn pro memori (met het oog op het mogelijk toekomstig deel uitmaken van de integrale bekostiging) opgenomen in dit rapport. Over leefstijlinterventies (tarieven nog onbekend) en 24-uursbloeddrukmeting (mogelijk tarief gegeven in tabel 7) is nog weinig bekend over aantallen. Deze aantallen zijn daarom niet gegeven in tabel 6 en niet in het rekenmodel. Tabel 6. Aantal zorgactiviteiten per patiënt per patiëntengroep per jaar in het voorlopige zorgprofiel. Patiëntengroep Deelproces Beeldvormende diagnostiek (aantal) Laboratoriumonderzoek (per set, aantal) Medicatie (per set, aantal) HVZ Initieel 0,9 0,9 0,9 follow-up 0,3 0,9 0,9 10% Initieel 0,3 0,9 0,9 follow-up 0,3 0,9 0,9 5-9% initieel 0 0,9 0,1 follow-up 0 0,5 0,1 De geschatte cijfers in tabel 6 zijn uitgegaan van het feit dat men in de praktijk nooit een deelname van 100% aan de zorgactiviteiten aantreft. Bijvoorbeeld: 1 patiënt heeft gemiddeld 0,9 Echo per jaar in de groep HVZ; in alle gevallen krijgen patiënten in die groep te maken met diagnostiek, labonderzoek en medicatie. Er zal echter altijd sprake zijn van een zekere uitval. Daarom wordt uitgegaan van 90% (0,9). Er is uitgegaan van het feit dat aan het einde van ieder initieel jaar controle plaatsvindt voor alle patiëntengroepen. 2.4.3 Organisatiekosten (pro memori) Organisatiekosten zijn kosten gemaakt door de hoofdcontractant en de zorgverleners voor ICT, ketenmanagement, infrastructuur en samenwerking. De kosten per patiënt per jaar zijn naar schatting 30,- à 40,- à -55,- 23. De overhead per patiënt is sterk afhankelijk van het aantal geïncludeerde patiënten. De kosten zijn nu nog niet in het model opgenomen (pro memori) (zie discussie Hoofdstuk 3). 23 RIVM, schatting Jeroen Struys Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 13 van 25

2.5 Tarieven De getoonde tarieven zijn uurtarieven (NZa, 2008 en 2009) in het geval van de zorgverleners (waarvan schattingen voor CZV en paramedici) en kostprijzen per zorgactiviteit (NZa, 2008) in het geval van de zorginterventies (tabel 7). Voor het laboratoriumonderzoek zijn de tarieven (NZa, 2005) en voor beeldvormend onderzoek zijn kostprijzen (NZa, 2005 (laatste uitgave)) gegeven. De zorginterventies beeldvormende diagnostiek, laboratoriumonderzoek, medicatie en 24- uursbloeddrukmeting vallen momenteel nog buiten de zorgprestaties zoals beschreven in de beleidsregel vasculair risicomanagement van het NZa en zijn daarom pro memori in de voorlopige zorgprofielen opgenomen. Leefstijlinterventies en organisatiekosten zullen in vanaf 2010 een belangrijke rol in de integrale bekostiging gaan vormen. Daarom zijn deze posten ook pro memori in de voorlopige zorgprofielen opgenomen. De tarieven voor beeldvormende diagnostiek, laboratoriumonderzoek en een voorbeeld tarief voor 24-uursbloeddrukmeting ( 55,- per meting (UMCN, 2010). Voor 24-uursbloeddrukmeting bestaat (nog) geen vastgesteld tarief/kostprijs (declaratiecode 39848) en organisatiekosten zijn gegeven in tabel 7. In het rekenmodel zijn deze niet doorgevoerd. Indien gewenst, kunnen de tarieven in het Scenario in het rekenmodel doorberekend worden. De kosten voor medicatie en leefstijlinterventies zijn nog niet bepaald. Voor medicatie en voor leefstijlinterventies kunnen in het rekenmodel, indien gewenst, beschikbare tarieven of kostprijzen toegevoegd worden. Hiermee kunnen schattingen gemaakt worden voor toevoeging van deze kostenposten aan de totale kosten per jaar en kosten per patiënt per jaar. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 14 van 25

Tabel 7. De tarieven per consult, kosten van zorgactiviteiten en organisatiekosten, inclusief geprojecteerde datum van ingang van contractering onder integrale bekostiging (linker kolom). Ingangsjaar Zorgactiviteit Omschrijving Kosten ( ) Zorgverlener Tarief ( /u) Tarief ( /20min.) 2010 Huisarts Consult 85,- 24 24,79 2010 CZV Consult 63,- 21,00 2010 Paramedici Consult 63,- 21,00 2010 Specialist Consult 135,50 25 45,17 Zorginterventie Kosten ( ) 2010 Leefstijlinterventie (niet Bv. Stoppen met pro memori medicamenteus) (pro rokencursus. memori) 2011 Beeldvormende diagnostiek (pro memori) 2011 Labonderzoek 29 (set van onderzoeken) (pro memori) Echo (hart) ECG (hart) Doppler Echo, hart) (uitgebreide Bloedglucose nuchter Totaal cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol Triglyceriden Creatinine Albuminurie Totaal 39,05 26 51,36 27 53,77 28 2,00 1,59 3,00 3,00 2,00 1,50 4,14 17,23 30 pro memori 2011 Medicatie (pro memori) 2011 24-uursbloeddrukmeting (pro Bloeddrukmeting (duur 55,00 31 memori) consult ± 1 uur) Organisatiekosten Kosten ( ) 2010 Organisatiekosten (pro memori) Projectmanagement, ICT 30,- tot 50,- 32 24 NZa tarief, 2009 25 NZa-tarief, 2008 26 NZa-tarief, 2005 27 Tarief van declaratiecode 39757 uit referentietabellen DBC Onderhoud, 2010 28 NZa-tarief, 2005 29 Concept Minimale Dataset, Platform Vitale Vaten, 2009 30 NZa-tarieven, 2005 31 In de eerste lijn kon per uitgevoerde 24-uursmeting 43,- (2009) en 55,- (2010) gedeclareerd worden. In ziekenhuizen valt deze meting onder de DBC hypertensie: 311 of onder de andere lopende DBC. 32 deze kosten zijn gebaseerd op een schatting van RIVM (Jeroen Struys), de kosten zijn sterk afhankelijk van het aantal geïncludeerde patiënten. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 15 van 25

3 Discussie 3.1. Protocollen versus gegevens uit onderzoek De input met betrekking tot tabel 5 (consultduur) is gebaseerd op data uit het MATADOR 33 onderzoek (projectleider C. Spreeuwenberg) in Maastricht. De duur van consulten zal variëren tussen de verschillende zorgaanbieders. Het proefschrift van Berna Sol 34 omschrijft bijvoorbeeld een intakegesprek van 45-60 minuten (nurse practitioner, of POH/CZV) en follow up sessies van 30 minuten face to face of 15 minuten per telefoon. De self management interventie die gepresenteerd wordt in het proefschrift van Berna Sol (2008) duurt 1 jaar en bestond uit een gemiddelde van 4.4 consulten per patiënt per jaar. Ook uit het gesprek met twee eerstelijnsdeskundigen (Aukema en Volman) kwam een intakeconsult met andere duur dan de in de tabel gestelde naar voren. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de cijfers van Sol, Aukema en Volman gebaseerd zijn op protocollen, waarbij met uitval van patiëntendeelname geen rekening wordt gehouden. De cijfers uit het MATADOR-onderzoek zijn gebaseerd op ervaringen van radicale substitutie en efficiënte bedrijfsvoering. 3.2. Kosten leefstijlinterventies en organisatiekosten De leefstijlinterventies en organisatiekosten (zoals ICT) zijn nog niet gekwantificeerd, maar zijn wel (pro memori) opgenomen in het rekenmodel, omdat deze vanaf 2010 een belangrijke dimensie in de contractering zullen vormen. Er moet rekening gehouden worden met een toename van de kosten per patiënt per jaar als deze kostenposten meegenomen worden in de integrale bekostiging. De kosten voor organisatie (ICT, samenwerking, e.d.) worden geschat op 30 tot 50 euro per patiënt per jaar (sterk afhankelijk van de grootte van de patiëntenpopulatie). Voor het berekenen van de kosten voor leefstijlinterventies is verder onderzoek noodzakelijk. 3.3. Exclusie 75+ patiënten? Zorgstandaarden richten zich op de organisatie van zorg rond een specifieke chronische ziekte. Boven de leeftijd van 75 jaar is er vaak sprake van multimorbiditeit. Het is de vraag of het zorgstandaardmodel voor deze groep passend is. In 2009 bestaat 6.8% van de totale Nederlandse populatie uit mensen boven de 75 jaar. Op basis van hernieuwde analyse van de cijfers, zoals gepresenteerd in het artikel in Medisch Contact 35 voegt Bakx de volgende informatie toe over deze leeftijdsgroep: Van alle personen > 60 jr. (12.082 personen) is 27% 75 jaar en ouder (3.245 personen). Van de groep 75+ is 77% bekend met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel Van de groep 60-75 is 71% bekend met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel De groep 75+ met verhoogd cardiovasculair risico bestaat voor 70% uit mensen met doorgemaakte hart- of vaatziekte, exclusief hartfalen. Wat betreft hartfalen is van alle patiënten die in de in de huisartspraktijk bekend zijn met hartfalen 67% > 75 jaar (hartfalen is niet in de tabel in Medisch Contact opgenomen) 36 33 MATADOR is het Maastrichts Transmuraal Diabetes Onderzoek, 2004 34 Self management of vascular risk factors, Berna Sol, 2008 35 Bakx, JC, Boven Ca van, Tiersma WP, Strijbis AM, Spreeuwenberg C. Integrale bekostiging kan transmuraler. Medisch Contact 2009: 54: 1998-2002. 36 Wat betreft hartfalen is van alle patiënten die in de in de huisartspraktijk bekend zijn met hartfalen 67% > 75 jaar (hartfalen is niet in de tabel in Medisch Contact opgenomen) Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 16 van 25

Als men de groep 75+ uit het bestand haalt, daalt de groep patiënten die met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel bij de huisarts bekend zijn naar ongeveer 20%. De groep 75-plussers bevat meer mensen met doorgemaakte hart- vaatziekten en minder mensen met alleen een verhoogd risico voor hart en vaatziekten 37. Uit andere onderzoeken blijkt verder dat de 75+-groep in veel gevallen > 3 chronische aandoeningen heeft. Exclusie van mensen boven de 75 jaar zorgt voor een afname in kosten van de ketendbc vasculair risicomanagement, omdat de omvang van de patiëntengroep afneemt. In de multidisciplinaire CBO-richtlijn/NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement is de groep van >75 jaar meegenomen en daarom is dat in de Zorgstandaard en de voorlopige zorgprofielen ook gedaan. Voor opstellers van richtlijnen en Zorgstandaarden en beleidsmakers is het noodzakelijk om voor deze leeftijdsgroep op basis van gegevens uit onderzoek tot een ander, meer passend, zorgmodel te komen met andere financiering. 37 Van de mensen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel is een beperkt deel onder geprotocolleerde behandeling van de huisarts. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 17 van 25

4 Rekenmodel 4.1. Introductie rekenmodel Het rekenmodel bevat een Standaard waarin waarden zijn vastgesteld die opgesteld zijn vanuit de interviews en beschikbare literatuur. De Standaard geeft daarmee het voorlopige zorgprofiel weer, zoals het uit het onderzoek is gebleken en dat voor de kostenberekening van de introductie van de VRM Zorgstandaard is gebruikt. Omdat er sprake kan zijn van verschillende inschattingen en er nog wordt gesproken van voorlopige zorgprofielen biedt het rekenmodel de mogelijkheid om verschillende Scenario s door te rekenen. Deze functionaliteit maakt het mogelijk om kosten te berekenen in bepaalde scenario s waarin de aantallen patiënten, de tarieven en de zorgprofielen naar eigen inzicht aangepast kunnen worden. Het rekenmodel maakt de verschillen in kosten tussen het scenario en de standaard inzichtelijk. Het rekenmodel bepaalt de kosten van de VRM patiënten voor 1 kalenderjaar, namelijk 2010. In het rekenmodel is hiermee rekening gehouden bij het bepalen van de populatieomvang. Het model gaat uit van een verdeling van alle VRM patiënten over de 3 patiëntengroepen (HVZ, 10% en 5-9%) en twee deelprocessen (initieel en 4 follow-up jaren) in 1 jaar. 4.2. Werking van het rekenmodel Het model bevat een aantal tabbladen met input, berekeningen en een tabblad met output. 4.2.1. Input De input wordt gedaan op tabbladen scenario berekenen en voorlopig zorgprofiel. In die tabbladen in het rekenmodel zijn de inputkolommen voor het scenario geel gearceerd. De input voor het berekenen van de kosten per patiëntgroep bestaat uit: Gegevens over patiëntenaantallen, zorgprofielen en tarieven van zorgactiviteiten. Alle gegevens die de standaard bepalen zijn opgenomen in het excelbestand en kunnen niet aangepast worden. Het scenario kan wel geheel naar eigen wens aangepast worden in de gele kolommen. Invoeren van een scenario: Stap 1: Tabblad scenario berekenen : Scenario aantal patiënten: Deze kunnen aangepast worden in de tabel populatieomvang in het tabblad Scenario berekenen. Scenario tarieven: De tarieven kunnen aangepast worden in de tarieventabel in het tabblad Scenario berekenen. Ook kunnen in de tarieventabel nieuwe zorgactiviteiten en bijbehorende tarieven toegevoegd worden. Stap 2: Tabblad voorlopige zorgprofielen : Scenario aantal activiteiten: In het tabblad voorlopige zorgprofielen is per patiëntengroep en per deelproces een zorgprofiel weergegeven. In het tabblad kan per deelproces aangegeven worden hoe vaak een zorgactiviteit gemiddeld per patiënt per jaar wordt uitgevoerd (aantal zorgactiviteiten). Het toevoegen van een zorgactiviteit kan via de tabel tarieven in het tabblad Scenario berekenen (zie ook stap 1). Zorgactiviteiten die in de tarieventabel worden toegevoegd verschijnen automatisch in het tabblad voorlopige zorgprofielen. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 18 van 25

4.3. Berekeningen De berekeningen vinden op de achtergrond plaats en kunnen niet aangepast worden door de gebruiker. 4.3.1. Output Stap 3: Tabblad scenario berekenen Klik op de knop Scenario berekenen in het tabblad scenario berekenen. Hierdoor verschijnen de gegevens van het ingevoerde scenario naast de standaard in de grafieken en tabellen van het rekenmodel. Het tabblad Scenario bevat de volgende grafieken: Zorgprofiel Kosten per patiënt per patiëntengroep per deelproces per jaar Totale kosten toch per patiëntengroep per deelproces per jaar In de grafieken worden de uitkomsten van het scenario en de standaard per patiëntgroep per deelproces getoond. Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 19 van 25

5 Vertaling van het rekenmodel De uitgangspunten uit de voorgaande hoofdstukken zijn verwerkt in het rekenmodel. Onderstaande overzichten geven de uikomsten van het standaard scenario weer. Onderstaande tabel (tabel 8) vormt de input voor de patientenpopulaties per patientengroep en deelprocessen in het rekenmodel voor de standaard van de voorlopige zorgprofielen. Er zijn geen waarden ingevuld voor het vergelijkende scenario (kolom rechts). Tabel 8. De omvang van de patiëntenpopulatie. Patiëntengroepen Deelproces aantal patiënten HVZ Initieel 116500 HVZ follow up 513500 Zonder HVZ Risico 10% Initieel 140000 Zonder HVZ Risico 10% follow up 560000 Zonder HVZ Risico 5-9% Initieel 300000 Zonder HVZ Risico 5-9% follow up 1200000 TOTAAL 2830000 Scenario aantal patiënten Voor het uitvoeren van kostencalculaties worden in het rekenmodel de tarieven uit onderstaande tabel gebruikt. (Tabel 9) Tabel 9: De tarieventabel van de voorlopige zorgprofielen Zorgverlener/Zorgactiviteit Tarief Scenariotarief Huisarts 24,79 CZV 21,00 Paramedici 21,00 Specialist 45,17 Leefstijlinterventies - ICT en projectmanagement - Labset - Beeldvormende diagnostiek - Medicatie - 24-uursbloeddrukmeting - zorgactiviteit invoeren zorgactiviteit invoeren zorgactiviteit invoeren zorgactiviteit invoeren zorgactiviteit invoeren Voorlopige zorgprofielen Vasculair Risicomanagement, rapport maart 2010 Pagina 20 van 25