Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking

Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking LVB (en eet-)problematiek door een andere bril bekeken 29 november 2018, congres NAE Susan Huijbregts GZ-psycholoog susan@meerpsychologie.nl

introductie persoonlijk Opleiding Werk Privé worsteling volgorde vandaag -eetstoornissen? -LVB? -DSM5? -emotionele ontwikkeling?

LVB definitie à probleem! Praktijk: - Een significante beperking in het intellectueel functioneren - Gelijktijdig optredend met een significante beperking in het adaptieve gedrag (conceptuele, sociale en praktische vaardigheden) - Optreden van deze beperkingen voor het 18 e levensjaar AAID 2010 (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities) DSM 5; Begint gedurende ontwikkelingsperiode met beperkingen in: Verstandelijk functioneren & Adaptief functioneren Conceptuele domeinen Sociale domeinen Praktische domeinen

DSM 5, wijzigingen en problemen Eerdere edities: - Wijzigingen van naam door geschiedenis heen (idioot, imbeciel, debiel, randdebiel) - Naar stoornis op As II in de DSM-II: zwakzinnigheid - V- code DSM-III en DSM-IV: zwakbegaafdheid Nu: - Enkel nog V-code - IQ bepaling niet meer richtinggevend: voordelen en nadelen - Mate van ernst afhankelijk meerdere condities: voor- en nadelen à grote tussen wal&schip -groep want zwakbegaafd bestaat niet meer * DSM 5 whitepaper verstandelijke beperking

IQ Tot IQ Benaming ontwikkelings vanaf niveau 0 20 25 Zeer Ernstige Verstandelijke Beperking 0 jaar 20-25 35-40 Ernstige Verstandelijke Beperking 2 4 jaar 35-40 50-55 Matige Verstandelijke Beperking 4 6,5 jaar 50-55 70-75 Lichte Verstandelijke Beperking 9 12 jaar 70-75 85-90 Zwakzinnigheid 12 14 jaar 85-90 100 Beneden gemiddeld 100 120 Gemiddeld 120 130 Boven Gemiddeld 130 hoger Hoog Begaafd

IQ omschrijving % v populatie 50 of minder Matig, ernstig of zeer ernstig VB (zeer moeilijk lerend) 50-75 Licht verstandelijk beperkt (moeilijk lerend) 2.63% 5.6% 75-90 zwakbegaafd 14.5% 90-100 Gemiddeld of normaal begaafd 46.5% 110-120 Bovengemiddeld begaafd 18.1% 120-140 begaafd 11.3% 140 of meer Zeer begaafd of hoogbegaafd 1.33%

Eetstoornissen DSM 5 Anorexia nervosa Boulimia nervosa Eetbuistoornis Pica Ruminatiestoornis Vermijdende / restrictieve voedselinnamestoornis behandeling

Anorexia nervosa Boulimia nervosa Eetbuistoornis Pica Ruminatiestoornis Vermijdende / restrictieve voedselinnamestoornis Anorexia & Boulimia à overmatige zelfcontrole, hoger opgeleide cliënten Eetbuistoornis à gebrekkige zelfcontrole, diversiteit cognitieve niveau s à daarmee groter percentage LVB Pica / ruminatiestoornis à vaker MVB / EVB / ZEVB Terminologie: zelfcontrole, impulscontrole, beheersing, behoefte-onderdrukking etc.

Ervaringen behandeling mensen met een verstandelijke beperking Geeft aan het te begrijpen tijdens individuele sessies Praat goed mee in de groep Kan anderen adviseren Kan herhalen wat er gezegd is Benoemt zelf wat thuis de bedoeling is.... En toch: geen / onvoldoende resultaat in het dagelijks leven

Praktijk binnen de VB-zorg: Problemen in het adaptief functioneren: Emotionele niveau van functioneren is richting gevend (later meer) Diverse domeinen: - Cognitie (IQ bepaling, veelal WAIS-IV bij Nederlanders) - Emotioneel (NIET ZALC oid vanwege verbale overschatting: SEO, Schaal Emotionele Ontwikkeling) - Sociaal (is vooral gedrag, bepaalde mate aan te leren) - Bijkomende problematiek (meer psychiatrische problemen dan niet VB, vaker internaliserend en externaliserend gedrag, groter risico op verslavingsproblematiek, meer asociaal en delinquent gedrag) à Multi complexe problematiek, integrale benadering noodzakelijk

Kijken door een andere bril

Schaal Emotionele Ontwikkeling Ontwikkelings-dynamische model: Prof. Dr. Anton Došen

Kunnen versus Aankunnen Presentatieniveau: Levensgeschiedenis & -ervaring en cognitief niveau bepalen de inhoud van de communicatie en wat men kan (leren laten zien: verbaliteit is ook gedrag) Bijv. zelfverzorging, in maatschappij. (CGT) Het emotioneel niveau: bepaalt de inhoud van gedrag, van hoe men met dingen om kan gaan: aankunnen. (SEO)

Ontwikkelings-dynamisch model (Došen, 1990, 2014) focust op de persoonlijkheidsontwikkeling Daarbinnen de nadruk op de emotionele ontwikkeling

Grondslagen van het ontwikkelings-dynamisch model (I) Basale emoties ontstaan als resultaat van de biologische processen in de diepe hersenen, aangelegd in het eerste en het tweede trimester van zwangerschap Basale emoties (angst, boosheid, plezier, sociale interesse) zijn een uiting van de basale overlevingsbehoeften (voeding, bescherming, sociaal contact en voortplanting. Basale emoties en basale emotionele behoeften wisselen per niveau van emotionele ontwikkeling. Bevrediging van de basale behoeften is bepalend voor positieve emoties, voor motivatie en voor adaptief gedrag. Door positieve emoties wordt psychisch gezonde ontwikkeling gestimuleerd.

Grondslagen van het ontwikkelings-dynamisch model (II) Basale emoties initiëren cognitieve ontwikkeling à voorwaarde dus! Emoties en cognitie zijn functies van twee verschillende neurale systemen en kunnen zich tot een bepaalde hoogte onafhankelijk van elkaar ontwikkelen Integratie van emoties en cognitie leidt tot sociale ontwikkeling Niet bevredigde basale emotionele behoeften leiden tot afwijkende motivatie en probleemgedrag

Emotionele ontwikkeling gezien vanuit een ontwikkelings-dynamisch perspectief (Došen) verloopt in verschillende fasen Uitgangspunt = de normale ontwikkeling van het kind Iedere fase gekoppeld aan ontwikkelingsleeftijd, met specifieke gedragingen en behoeften In iedere fase opnieuw afstemmen van de omgeving (en dus begeleiding / behandelaar / therapeutische context!) voor wat betreft voldoen aan die behoeften Hierdoor gedrag bekijken, gekoppeld aan de emotionele ontwikkelingsfase waarin de cliënt zich bevindt.

Overzicht fasen in model Došen Fase: Adaptatiefase 1e socialisatie 1e individuatie Ontwikkelingsleeftijd: 0 tot 6 maanden 6 maanden tot 1½ jaar 1½ tot 3 jaar Identificatiefase 3 tot 7 jaar Realiteitsbewustwording 7 tot 12 jaar ------------------------------------------------------------------------------- Tweede socialisatiefase 12-17 jaar Tweede individuatiefase 17-25 jaar

Cliënt Peter Kalenderleeftijd: 35 jaar oud Cognitief niveau: TIQ 75 à jaar of 12 Emotionele ontwikkeling à variabel per fase!

Adaptatiefase 0 tot 6 maanden homeostase ßà disregulatie Bereiken van psychofysiologische homeostase (evenwicht) staat centraal. Leren eigen maken van de structuur van ruimte, tijd en personen. Integreren (ontvangen en plaatsen) van sensorische prikkels. intern organiseren! Taak: Steeds weer aanpassen aan teveel of te weinig = dagtaak en heel lastig! - Fysiologisch - Sensorisch - Arousal Beginnend hechtingsgedrag gerichtheid Autistische fase preoccupatie met prikkels eigen lichaam. Ontregeling lichamelijke ordening; voortdurend stress Niet gericht op de ander, los van volledig functioneel. Geen lichamelijke grenzen (geen onderscheid ik en de ander). karakteristieken: Uitgesproken onrust, existentiële angst, zelfverwondend gedrag, verstoring dag-nacht ritme, agressie evenals extreme teruggetrokkenheid of passiviteit

Adaptatiefase 0 tot 6 maanden homeostase ßà disregulatie (probleem)gedrag / pathologie Diffuus & ongecontroleerd grote opwinding bij onlusten / Moeite met arousal : overprikkeling / chaos Verlies structuren, ruimte, tijd en personen Lichamelijke ordening raakt ontregeld Ontregeling bij verandering omgeving Oorzaak gedrag: angst / onlust, gericht naar de persoon zelf. Behoeften Nabijheid, individueel en begrenzen (kaderen). Veiligheid, voorspelbaarheid en beschikbaarheid. 3 R s. Reguleren van lichaamsfuncties Inspanning - ontspanning Aanpassing van de omgeving in plaats van verandering bij de cliënt zoeken

Peter in de supermarkt

Socialisatiefase 6 maanden tot 1½ jaar vertrouwen ßà wantrouwen Hechting Ontwikkelen van basaal emotionele veiligheid Objectpermanentie lichamelijk contact Onderscheid leren maken tussen personen Taak: Hechten plakken symbiose Basaal emotionele (on)veiligheid Afstand-nabijheid: Emotioneel bijtanken in veilige haven (voorzichtig ontdekken) Gerichtheid: op belangrijke ander (veilige haven/veilige basis). sociale interacties/relaties centraal. Leren vertrouwen dat hechting niet verdwijnt als verzorger uit beeld is Karakteristieken: Contactstoornissen, hechtingsproblemen, stemmingsschommelingen, hevige angsten, wanen, angst voor verandering, stoornis eetgedrag, slaapstoornis, (auto-)agressie, regressief gedrag

Still face experiment Still face experiment (youtube) http://www.youtube.com/watch?v=apzxgebzht0

Socialisatiefase 6 maanden tot 1½ jaar Vertrouwen ßà wantrouwen (probleem)gedrag / pathologie: Niet optimaal hechtingsproces à tekort basaal emotionele veiligheid à ANGST diffuus en ongecontroleerd (onrust, apathisch, wanhoop, wisselende stemming) vaak gericht naar de hechtingsfiguur Oorzaak: angst Behoeften: Individueel, begrenzen en nabijheid Lage expressie van emotie (affectief neutraal) Regels en afspraken in plaats van emotionele betrokkenheid/appèl (verwarrend) Rituelen (veiligheid en duidelijkheid) Correctie door aanpassing omgeving

solomon Emotionele afhankelijkheid (solomon) https://www.youtube.com/watch?v=dginlkrxv-k

Peter in de supermarkt

Individuatiefase 1½ tot 3 jaar autonomie ßà afhankelijkheid Verkrijgen van autonomie en individuatie centraal (zelfdifferentiatie) internalisering van het veiligheidsobject (Hechting deel 2) Zich als zelfstandig individu ervaren à eigen wil Afstand in lichamelijk contact; communicatie op afstand Begin persoonlijkheidsopbouw ik ontwikkeling Taak: Separeren individueren = ambivalentie (ikke, nee, zelf) Gerichtheid: ik wil (ik ben 2 en ik zeg nee) gericht naar andere personen die frustratie veroorzaken reageren volgens lust/onlust Ontdekkend (destructief à constructief) egocentrisch, afhankelijk van- en imiteren van belangrijke ander Karakteristieken Uitdagen, ontremd, destructief, agressief of asociaal (Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis), OF: passief, teruggetrokken, bang en afhankelijk (depressie)

Individuatiefase 1½ tot 3 jaar autonomie ßà afhankelijkheid (probleem)gedrag / pathologie: OF zich actief laten gelden op negatieve manier en negatieve gevoelens proberen te ontvluchten: - impulsief, ongecontroleerd - agressie bij beperkingen van eigen wil OF volledige afhankelijkheid, overgave of passiviteit niet praten over gevolgen van eigen gedrag Oorzaak: uitgelokt door woede, angst Behoeften Regie voeren, behandelaar regiseert (verticaal) Niet bewegen op de ik wil de toon maakt de muziek Niet overal over strijden, maar wel; grenzen stellen, kaderen, regels en routines (voorkomt discussie!) Confronteren Minder fysieke nabijheid nodig Herhalen, leren van concrete ervaringen/voorbeeld

Joshua http://www.youtube.com/watch?v=cl2cw4r6k_m

Peter in de supermarkt

Identificatiefase 3 tot 7 jaar initiatief ßà geremdheid BEGIN van Ego vorming (ik-functie) Vorming van geweten, voornamelijk extern, niet geïnternaliseerd Beginnend normbesef (sociale consequenties in relatie tot gedrag) Initiatief name: durven en kunnen zich openstellen ten opzichte van anderen en activiteiten Gericht op leeftijdsgenoten Taak: Steeds meer afstand nemen van de zorgfiguren Initiatief en keuzes Eerste vriendjes: samen >> 1+1 gerichtheid neemt regels van sociaal gedrag over identificeert zich met de ander Vergelijkt zich met anderen magisch denken (almachtig) / fantasie - realiteit karakteristieken:.adhd, stemmingsstoornissen, angst, gedragsstoornissen..?..

Meedoen / nadoen / intentie of toeval? https://www.youtube.com/watch?v=cmanbbp7ldq&feature=youtu.be

Identificatiefase 3 tot 7 jaar initiatief ßà geremdheid (probleem)gedrag / pathologie: impulsief, kan gecontroleerd (motivationele drive) aangeleerd en in stand gehouden door beloning gericht naar leeftijdgenoten kan redeneren over oorzaak en gevolg, spijt vertonen en goed maken Oorzaak: uitgelokt door woede, angst (let op verplaatste agressie) Behoeften Begeleiding / behandelaar fungeert als extern geweten Voorbeeldfunctie (leren van concrete voorbeelden en herhalen) Monitoren (toezicht houden) Confronteren Regels en grenzen, maar binnen de kaders stimuleren à opbouw zelfvertrouwen Reguleren emoties, benoemen, toon begrip (je bent boos maar) en bevragen

Peter in de supermarkt

Peter in de supermarkt? https://www.youtube.com/watch?v=mzg8e31ju2q

Realiteits-bewustwordingsfase 7-12jr zelfvertrouwen ßà minderwaardigheid groei van zelfvertrouwen en eigenwaarde Toename frustratietolerantie erkenning van eigen prestaties Sociale competenties EN sociale angst; faalangst loyaliteit, volwaardigheid Taak: Eigen plaats en rol in de samenleving Zelf - Invulling aan vriendschap en VT - Komen tot prestaties - -vertrouwen - Balans eigen mogelijkheden vs verwachtingen omgeving behoeften Stimuleer geweten (extern à intern) Affectie tonen en vragen: emotioneel appél Confronteren en verantwoordelijkheid geven stimuleren (probleem)gedrag / pathologie: - Negatief zelfbeeld - Geremdheid / dwangmatigheid - Faalangst - Piekeren of zeer angstig zijn - Antisociaal gedrag - Schuldgevoel door normbesef Oorzaak: uitgelokt door woede, motivationeel of angst

Peter in de supermarkt

gewetensvorming / impulscontrole / zelfcontrole http://www.youtube.com/watch?v=qx_oy9614hq

In relatie tot eetproblematiek Integratief beeld: Kalenderleeftijd Levengeschiedenis Cognitieve ontwikkeling Adaptief functioneren EMOTIONELE ONTWIKKELING à Wat betekent dit voor: àimpulscontrole / zelfbeheersing / directe behoeftebevrediging enz àbasaal tegemoet te komen behoeften àbegeleidings- en/of behandelinzet

Welke bril zet je op?

Diagnose / naamgeving / pathologisch of niet? Zorg mensen met verstandelijke beperking ßà GGZ en maatschappij Emotionele Ontwikkeling ßà DSM 5

Hoe komt het? ßà Hoe heet het? Verklarend (o.a. SEO, Psychodynamisch Ontwikkelingsmodel, Hermeneutische cirkel enz.) GEDRAG Beschrijvend (o.a. DSM 5) Gedrag is hetzelfde, manier van kijken is anders; continuüm

Vragen? susan@meerpsychologie.nl

Casus Mientje Geboren in 1959 Regulier onderwijs tot 6 e jaar, vanaf 8 e jaar Speciaal onderwijs Van 18 e tot 20 e jaar gewerkt: poetsen in verpleeghuis Getrouwd, 3 kinderen (allen VB) 2005: sociale werkplaats 1993 1997: GGZ ivm waanideeën en overspannenheid (n.a.v. overlijden moeder) 1998: man opgenomen in rustoord 2001: GGZ ivm dreigende decompensatie: medicatie voorgeschreven (n.a.v. opvoedingsproblemen, financiële problemen, huisvesting) 2002 2004: ondersteuning SPD / MEE Langdurig onder behandeling psychiater ziekenhuis ivm medicatie 2011: aanmelding IDRIS AST ivm dreigende decompensatie (n.a.v. werkproblemen, problemen thuis, medicatie)

DSM-IV classificatie vlgs psychiater ziekenhuis (2011) As I: As II: As III: As IV: 293.81 paranoïde psychose in remissie 317 zwakbegaafdheid somatiek longklachten psychosociale stressfactoren: dreigende veranderingen werk As V: niveau van functioneren: GAF 60 Advies: therapie en medicatie

Uitkomsten VB-zorg Januari 2012 Licht verstandelijke beperking VIQ 71 PIQ 63, TIQ 73 (2003) Vergelijkbare leeftijd 13-14 jaar Sociaal emotioneel ontw. tussen 0-6 maanden en 6-18 maanden Geen eigen ik Volledig afhankelijk van de ander Geen onderscheid fantasie werkelijkheid Onderscheid ik ander moeizaam Advies: hier en nu houden, in de realiteit zetten, support of aanvullen van gebrekkige executieve functies, ondersteunen bij overgangen, voorzien in belangrijke ander, nabijheid, overnemen door netwerk dan wel behandelaar (FACT-LVB)

Welke bril heb je op?

DUS: VB > 20% van de bevolking Veel verborgen VB Vergeten groep nog groter door DSM 5 Presentatieniveau > cognitie > emotionele niveau Kunnen ǂ aankunnen Verbaliteit = grootste overschatter Emotionele ontwikkeling = andere bril, zelfde gedrag meer noodzaak tot omgevingsprothese / -holding: betrek netwerk! Behandeling is zeker mogelijk!

DUS: Blijf alert en scherp, ondanks wijzigingen DSM 5 CGT kan, maar pas het aan! Zelfcontrole = moeilijk = afhankelijk van emotioneel niveau van functioneren Ben alert op overvraging op: Affectie (kan te beangstigend zijn) Cognitie (presentatieniveau > snapperd) Inlevingsvermogen Verbaliteit Draagkracht Oplossend vermogen Generalisatie vermogen Geheugen Enz. * DSM 5 en bekendheid verstandelijke beperking

Behandeling is zeker mogelijk! - Ben alert op signalen: - Confabulatie en/of grenzeloosheid op verbaal gebied - Moeite met abstractie - Werkzaam in of via sociale werkplaats (werk- scholingsverleden niet alles zeggend!) - Zaken beklijven niet / moeizaam - Het wel zeggen (kunnen) maar het steeds niet kunnen uitvoeren (aankunnen) - Behandeling: - kortere sessies - Aansluiten netwerk / begeleiding noodzakelijk - Veel herhaling - Ben geduldig - Maatwerk: pas protocollen aan, korter, eenduidiger, langzamer - Korte zinnen in verslagen (max 10 woorden per zin) - Meer sturing en stutting, minder op inzicht, minder volgend - WAAK VOOR OVERVRAGING

Vragen Susan Huijbregts GZ-psycholoog susan@meerpsychologie.nl