Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.) Aanvraagformulier Activiteitenfonds 1. Gegevens aanvrager Naam Man Vrouw Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burgerservice nummer Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat Woonsituatie Ongehuwd Gescheiden Huurwoning Inwonend Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar Koopwoning Anders,.. Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters Burgerservice nummer Geb. datum Relatie partner, kind of anders
2. Geef hieronder aan voor welke kosten u een bijdrage wil ontvangen. Hieronder moet u vermelden voor wie en voor welke activiteiten u een vergoeding wilt ontvangen. Per persoon moet u het totaalbedrag van de gemaakte kosten, of de kosten die u nog gaat maken in dit kalenderjaar, vermelden. Naam gezinslid Geb. datum Activiteiten Uitgave 3. Kinderen Heeft u minderjarige kinderen die lid zijn van een vereniging/club of deelnemen aan regelmatige activiteiten? Kruis het juiste antwoord aan. (vul de gegevens hieronder in) (ga door naar vraag 4) Naam kind Geb. datum Activiteiten Uitgave 4. Heeft u en/of uw eventuele partner de pensioengerechtigde leeftijd bereikt of heeft u een beperking waardoor u niet of minder kunt werken? (Zie toelichting) Kruis het juiste antwoord aan. (ga door met vraag 5) Zo ja, wilt u in plaats van een bijdrage als genoemd onder punt 2 een bijdrage ontvangen voor de onderstaande kosten? Geef aan voor welke kosten u een bijdrage wilt ontvangen, met vermelding van het bedrag van de uitgaven in dit kalenderjaar. Soort kosten Uitgaven voor het hele kalenderjaar Telefoon Abonnement kabelaansluiting Kerktelefoon NS-kortingkaart
5. Heeft u, samen met uw eventuele partner, een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul onderstaand het inkomen van u en uw eventuele partner in. Bewijsstukken meesturen. Achternaam en voorletters Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc. Netto 1 inkomen p.m. 6. Hebben u, uw eventuele partner en uw minderjarige kinderen een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul onderstaand alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u, uw eventuele partner en minderjarige kinderen. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in. Bewijsstukken meesturen. Rekening / polisnummer Ten name van Saldo Datum afschrift Contant Totaal 1 Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.
6B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw eventuele partner een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort Merk Type 6C. Schulden Als u en/of uw eventuele partner schulden hebt/hebben, worden deze soms in mindering gebracht op het vermogen. Tot schulden worden o.a. gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u onderstaand de gegevens van uw schulden te vermelden. U dient een kopie van de schuldbewijzen mee te sturen. Naam schuldeiser Startdatum schuld Terugbetalings -verplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing p.m. Restant schuld / / / / / 6D. Eigen woning Bezit(ten) u en/of uw eventuele partner een eigen woning of ander onroerend goed? m contact op met Loket Altena om te overleggen of het indienen van een aanvraag zinvol is in uw situatie. 7. Huur Vul hier het bedrag in dat u maandelijks aan uw verhuurder betaalt, na aftrek van de aan u toegekende huurtoeslag (Stuur een bewijsstuk van de betaald huur en de ontvangen huurtoeslag mee): Te betalen huur
8. Gemeentelijke belastingen Uw inkomen kan soms gecorrigeerd worden met de door u te betalen aanslag gemeentelijke belastingen na aftrek van de kwijtscheldingsregeling. Uw inkomen kan niet gecorrigeerd worden met de te betalen hondenbelasting. Vul hier het bedrag van de verschuldigde aanslag gemeentelijke belastingen in Hoogte aanslag gemeentelijke belastingen Hondenbelasting Kwijtschelding 9. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer Ten name van 10. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening Plaats Datum Handtekening Uzelf Partner