Fona Kwartaal 4, 2013 Thuiszorg Open Waard Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 1
Inhoudsopgave Algemene aanbevelingen pag. 3 Actielijst pag. 4 Uiteenzetting van de Fona s pag. 5 Grafieken pag. 8 Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 2
1. Algemene aanbevelingen 4 e kwartaal 2013 In het 4 e kwartaal van 2013 zijn er 16 Fona-formulieren ingeleverd. Er zijn 13 medicatiefouten geweest, dit betreft dan ook dat er in bepaalde gevallen vergeten is om medicijnen toe te dienen, een pijnpleister te plakken of een medicijn welke niet is afgetekend. In het zorgdossier staat op het voorblad duidelijk omschreven bij de algemene gegevens welke handelingen er bij een cliënt moeten gedaan worden. De algemene gegevens van een cliënt worden aangepast bij veranderingen. Het is ook nodig om regelmatig te controleren of de gegevens nog wel overeenstemmen met de zorgvraag. Juist het doorlezen van gemaakte afspraken en/of het overleggen met collega s is van groot belang om het werk juist en verantwoordelijk te kunnen uitvoeren, vooral naar de client, de familie en de zorgverleners. Welke medicijnen moet de cliënt toegediend krijgen en op welk tijdstip. Na een medicatiefout wordt er een afspraak gemaakt met de zorgcoördinator en de desbetreffende medewerkervoor een persoonlijk gesprek. Er is 1 melding geweest waarbij de cliënt wel of bijna ten val is gekomen doordat de postoel niet op de rem stond en 1 melding waarbij een client met de rollator werd thuisgebracht, vermoeid was en achter een rand is blijven steken waardoor deze mevrouw gevallen is. Er is nog een late Fona-melding nagekomen van 25 november 2013. Een cliente van de Thuiszorg is tijdens het rijden met de rolstoelbus, de rolstoelhaak was niet goed vastgezet waardoor de rolstoel met cliente achterover viel. Mevrouw heeft hierdoor blauwe plekken op het lichaam gekregen. Er wordt nu beter gecontroleerd of alle haken goed vastzitten, er is navraag gedaan bij de cliente hoe het verder met haar ging en heeft een bloemetje gekregen. Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 3
2. Actielijst fona s kwartaal 4, 2013: Fona-Arbo incidentenpreventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): 1,2,3,4,5,7,8,10,11,13,14,15 4 e kwartaal, 2013 Datum aanvang uitvoering Verschillende data voorstel: Omschrijving aard incident: Medicijnen zijn niet (in)gegeven of geplakt of zelfs in de jaszak mee naar huis genomen en niet de zakken leeggemaakt Voorstel Arbo-Fona commissie: Rapportage goed lezen, ingeven en aftekenen en eventueel overleg plegen met collega s. Verantwoordelijkheid serieus nemen. Verantwoordelijke vanuit Fona- Anneke Stolk Arbo commissie voor uitvoering Ondernomen actie door verantwoordelijke Fona-Arbo commissie: Voorvallen zijn besproken met betreffende medewerkers en coördinator thuiszorg Ina Schelling. Er wordt dan gesproken over het gevaar en de risico s van deze fouten. Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. Controle uitgevoerd op medicatie-toedienlijsten van cliënt afgelopen maand. Datum controle op uitvoering / implementatie. Dit wordt telkens gecontroleerd door zorg-coordinator Ina Schelling Fona-Arbo incidentenpreventie actielijst Betreft Fona incident nummer(s): 6 4 e kwartaal, 2013 Datum aanvang uitvoering voorstel: Omschrijving aard incident: Client is bijna gevallen doordat de po-stoel niet op de rem stond. Voorstel Arbo-Fona commissie: Algemene gegevens lezen en altijd controleren van de handelingen Verantwoordelijke vanuit Fona- n.v.t Arbo commissie voor uitvoering Ondernomen actie door geen verantwoordelijke Fona-Arbo commissie: Controle op afronding dan wel implementatie van het voorstel. Datum controle op uitvoering / implementatie. Dit wordt telkens gecontroleerd door zorg-coordinator Ina Schelling Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 4
Bijlage 1: Uiteenzetting Fona- meldingen Open Waard Fona- meldingen Open Waard 4 e kwartaal Verwijderd Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 5
Alle Fona-meldingen zijn doorgenomen met zorgcoordinator Thuiszorg. De Fona-meldingen worden voortaan beter gecontroleerd omdat er een aantal meldingen zijn binnengekomen waarvan er geen naam vermeld is op het Fona-formulier en daarom dus ook niet bekend is bij welke client er een incident geweest is. Dit is ook niet meer in de rapportages te achterhalen. Bijlage 2: Grafieken Fona- meldingen Open Waard Grafiek : Algemene grafiek inventarisatie Fona-formulieren 14 12 10 8 6 4 Voorgevallen fout Valincidenten Agressie Gevaarlijke situatie 2 0 1e kwrt 2e kwrt 3e kwrt 4e kwrt Grafiek : Tijden 7 6 5 4 3 2 1 0 1e kwrt 2e kwrt 3e kwrt 4e kwrt 24.00-06.00 06.00-12.00 12.00-18.00 18.00-24.00 geen tijd Fona, Thuiszorg Open Waard, kwartaal 4, 2013 Pagina 6