Aanvraag Participatievoorzieningen Ingenomen door Datum < Paarse balk: in te vullen door medewerker van de gemeente. Uw persoonlijke gegevens Achternaam en/of geboortenaam Voorletters Geslacht man vrouw Burgerservicenummer Legitimatiebewijs [ nummer paspoort of ID-kaart ] Burgerlijke staat alleenstaande alleenstaande ouder gehuwd/samenwonend Straatnaam Huisnr. Postcode Plaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail Gegevens van uw eventuele partner Achternaam [ geboortenaam ] Voorletters Geslacht man vrouw Burgerservicenummer Uw aanvraag Participatievoorzieningen U wilt een aanvraag doen in het kader van de Participatie voorzieningen. Met deze voorzieningen wil de gemeente Heumen ertoe bijdragen dat iedereen, en vooral elk kind, dezelfde kansen krijgt. Ook mensen met een inkomen rond het minimum. Om uw aanvraag te kunnen behandelen, vragen we u om een aantal gegevens in te vullen. Komt u ergens invulruimte tekort? Gebruik dan de extra ruimte op de laatste bladzijde van dit formulier. De medewerkers van de gemeente Heumen helpen u graag bij het invullen van het aanvraagformulier. Gemeente Heumen Postbus 200 6580 AZ Malden Tel 14024 Bezoekadres Kerkplein 6 6581 AC Malden soza@heumen.nl www.heumen.nl afdeling Publiekszaken Aanvraag Participatievoorzieningen 1
Voor welke regeling(en) doet u een aanvraag? 1 Individuele studietoeslag 2 Maatschappelijke participatie (Wij doen mee!) < Kruis aan voor welke regeling(en) u deze aanvraag indient. 3 Participatie schoolgaande kinderen 4 Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering 5 Financiële tegemoetkoming Wmo > Ga naar het bijbehorende onderdeel op dit formulier. 1 Individuele studietoeslag Bent u 18 jaar of ouder en heeft u recht op studiefinanciering of WTOS- tegemoetkoming? Bent u student en is sprake van een arbeidshandicap? ja nee ja nee < Zo ja, meesturen: een beschikking van DUO of een bewijs van inschrijving van de opleiding > Ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen op dit formulier. 2 Maatschappelijke participatie (Wij doen mee!) Vul voor uzelf en/of uw gezinsleden de activiteit in waarvoor u een bijdrage aanvraagt. Bijvoorbeeld zwemmen, vereniging, recreatie, cultuur, internet, krant, bibliotheek, hobbyclub enzovoort. Jaarlijks stellen we een maximale bijdrage vast per gezinslid. Naam Naam Naam Aanvraag Participatievoorzieningen 2
Naam Naam > Zijn er meer gezins leden waarvoor u een bijdrage wilt aanvragen? Gebruik dan de extra ruimte op de laatste bladzijde van dit formulier. > Ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen op dit formulier. 3 Participatie schoolgaande kinderen Naam van het kind bewijs van inschrijving op de school. Naam van de school Leerjaar/klas Kreeg u vorig jaar een vergoeding voor indirecte studiekosten? ja nee Naam van het kind bewijs van inschrijving op de school. Naam van de school Leerjaar/klas Kreeg u vorig jaar een vergoeding voor indirecte studiekosten? ja nee Naam van het kind bewijs van inschrijving op de school. Naam van de school Leerjaar/klas Kreeg u vorig jaar een vergoeding voor indirecte studiekosten? ja nee > Ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen op dit formulier. Aanvraag Participatievoorzieningen 3
4 Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering [ CAZ ] Bij welke zorgverzekeraar hebt u een ziektekostenverzekering? CZ VGZ/IZA/TURIEN Polisnummer Bent u verzekerd bij een andere verzekeraar? Dan komt u op dit moment nog niet in aanmerking voor de Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering. Eens per jaar, op 1 januari, kunt u overstappen naar een andere verzekeraar. Zodra u overstapt naar CZ of VGZ/IZA, kunt u een een aanvraag indienen voor de Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering. > Ga verder naar Verklaring en ondertekening op dit formulier. 5 Financiële tegemoetkoming Wmo Zorgkosten Ja, ik betaal minstens 3 maanden/perioden een bijdrage aan het CAK of < Meesturen: bewijsstukken van kosten en/ of betaalde bijdragen. Ja, ik betaal minstens 3 maanden voor minimaal 2 dagen per week voor deelname aan (professionele) dagbesteding of Ja, ik betaal minstens 3 aaneengesloten jaren voorafgaande de aanvraag het eigen risico op grond van de zorgverzekeringswet of Ja, ik maak (aantoonbare) meerkosten als gevolg van het leven met een chronische ziekte en/of beperking Verblijft u in een zelfstandige woonruimte, in een mantelzorgwoning, in een woning met een indicatie beschermd wonen of woont u in bij uw ouders? Ja Heeft u recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering? Ja, dan heeft u mogelijk ook recht op een financiële tegemoetkoming via het UWV. Deze wordt vanaf september van elk kalenderjaar aan u uitgekeerd. De hoogte van deze tegemoetkoming brengen wij in mindering. Ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen. Nee, ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen. Had u voorgaand jaar recht op een vergoeding van uw eigen bijdrage via uw zorgverzekering (CAZ Heumen)? Ja, dan heeft u mogelijk ook recht op een deel van de Financiële tegemoetkoming Wmo. De hoogte van deze vergoeding brengen wij in mindering. Ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen. nee, ga verder naar Netto (gezamenlijk) inkomen Aanvraag Participatievoorzieningen 4
Netto (gezamenlijk) inkomen Ontvangt u of uw eventuele partner een uitkering via de gemeente Heumen? nee ja, namelijk: Participatiewet IOAW Bbz of IOAZ > Hebt u ja aan gekruist? Dan hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. Wij beschikken over voldoende financiële gegevens. Onderteken het formulier op pagina 6 en lever het in bij de afdeling Publiekszaken. > Hebt u nee aan gekruist? Ga dan verder met het invullen van dit formulier Wat was het netto (gezamenlijk) maandinkomen van uzelf, uw eventuele partner en kinderen tot 18 jaar? [ het inkomen van meerderjarige medebewoners niet meerekenen ] [ invullen: inkomsten in de maand waarin u de kosten voor het eerst hebt gemaakt of gaat maken ] Werk [ bijvoorbeeld loon ] Uitkering [ bijvoorbeeld AOW en WIA ] Pensioen < Meesturen: de laatste drie loon stroken of specificaties van uw inkomens gegevens en de inkomensgegevens van alle door u ge noem de gezinsleden. Let op: voeg geen jaaropgaaf bij. Kinderalimentatie/Partneralimentatie Studiefinanciering Heffingskorting Andere inkomsten, bijvoorbeeld uit eigen onderneming, rente uit vermogen Totaal netto maandinkomen Bank- en spaarrekeningen Vul hieronder gegevens in over uw rekeningen, die van uw eventuele partner en kinderen tot 18 jaar. kopie van het eerste en laatste afschrift van de laatste drie maanden van alle door u genoemde rekeningen. Aanvraag Participatievoorzieningen 5
Woonlasten Heeft u of uw eventuele partner woonlasten? ja nee Zo ja, waaruit bestaan die woonlasten? huur kamerhuur kostgeld hypotheek Bedrag per maand kopie van de bewijsstukken van de woonlasten. Zo nee, wat is de reden? Schulden Heeft u of uw eventuele partner schulden? ja nee Zo ja, geef dan hieronder aan hoe hoog de schuld is en of u een aflossingsverplichting hebt. Schuld aan kopie van de bewijsstukken van alle schulden. Hoogte schuld Hebt u een aflossingsverplichting voor deze schuld? nee ja Zo ja, wat is de hoogte van de aflossingsverplichting per maand? Opmerkingen * Zijn er meer schulden? Gebruik dan de extra ruimte op de laatste bladzijde van dit formulier. Aanvraag Participatievoorzieningen 6
Verklaring en ondertekening Op welk IBAN bankrekeningnr wilt u de bijstand ontvangen? Ten name van Plaats Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld en geen belangrijke informatie verzwegen. Ik weet dat het strafbaar is om de vragen onjuist te beantwoorden. Met het ondertekenen van deze aanvraag gaat u tevens akkoord met de verwerking van uw persoonlijke gegevens en verificatie van uw gegevens in de voor de gemeente beschikbare systemen. Plaats Datum [ dd - mm - jjjj ] Uw naam Uw Handtekening handtekening Naam eventuele partner Handtekening Wat zijn de voorwaarden? - U kunt eenmaal per jaar een aanvraag doen bij de afdeling Publiekszaken door middel van het aanvraagformulier Participatievoorzieningen. - U levert gevraagde bewijsstukken aan. - U hebt een minimuminkomen dat is vastgesteld bij betreffende regeling. - U behoort tot de doelgroep. Op grond van de informatie op het aanvraagformulier onderzoeken wij uw mogelijkheden. Binnen acht weken ontvangt u ons besluit. Bezwaar Bent u het niet eens met het besluit, dan kunt u hiertegen bezwaar maken. Zet in uw brief: - uw naam, adres en de datum; - een omschrijving van het besluit waartegen u bezwaar maakt; - de reden waarom u het niet eens bent met het besluit. Vragen? Voor meer informatie en voor het aanvragen van een bijdrage kunt u terecht bij de afdeling Publiekszaken van de gemeente Heumen. Er zijn daar ook vrije spreekuren. Kijk ook op de gemeentelijke website www.heumen.nl. Kijk ook op www.berekenuwrecht.nl. Daarnaast kunt u vragen stellen via het e-mailadres soza@heumen.nl. Op de afdeling Publiekszaken zijn bovendien diverse folders beschikbaar. Wij vragen u dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Mocht dit niet lukken, maak dan een afspraak bij de afdeling Publiekszaken, dan helpen wij u. februari 2018 Aanvraag Participatievoorzieningen 7
Ruimte voor opmerkingen en aanvullingen Aanvraag Participatievoorzieningen 8