Protocol wat te doen bij een nieuwe opname

Protocol wat te doen bij een nieuwe opname Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten - Erasmus MC s Heeren Loo Druten/Tiel/Geldermalsen Manon Rotink, maart oktober 2017

Inhoud Pagina Voorwoord 3 Inleiding 4 Huidige situatie en probleemstelling 4 Projectbeschrijving De 1 e cirkel van Deming 5 De 2 e cirkel van Deming 6 De 3 e cirkel van Deming 7 Borging 8 Conclusie 9 Bijlage 1: het definitieve protocol 10

Voorwoord In het derde jaar van de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) voeren alle artsen in opleiding (AIOS) een kwaliteitsproject uit binnen de instelling waar ze werkzaam zijn. Met dit kwaliteitsproject wordt gestructureerd een kwaliteitsprobleem verbeterd. De mate waarin de zorg voldoet aan de eisen en de behoefte van de cliënt staat centraal. Door dit verbetertraject wordt een onderdeel van kwaliteitszorg verbeterd en leert de AIOS hoe dit aan te pakken. Deze kwaliteitsverbetering wordt structureel bekeken en behandeld met behulp van de cirkel van Deming. Dit is een systematische methode ontwikkeld door William Edwards Deming bestaande uit 4 fasen: Plan, Do, Check, Act. Hieronder worden alle 4 fasen toegelicht. PLAN: Hierbij wordt het probleem/ knelpunt beschreven. Er wordt een verbeterplan gemaakt en er worden duidelijke doelen beschreven. DO: Het verbeterplan wordt uitgevoerd. CHECK: Hierbij wordt het resultaat van het uitgevoerde verbeterplan gemeten. De situatie voor en na verbetering worden gemeten en vergeleken, er wordt getoetst aan de hand van de beschreven doelen. ACT: De uitkomsten van de check-fase worden geanalyseerd en verwerkt voor verdere verbetering. Als er na de act fase nog geen gewenste situatie is bereikt, kan de cirkel van Deming nogmaals worden doorlopen. Om goede kwaliteitsverbetering te verkrijgen wordt de cirkel van Deming meerdere keren doorlopen. Tevens is borging nadien belangrijk. Voor een goede borging worden er in het proces acties uitgezet ten behoeve van het langdurig behouden van de verbeterslag. Voor dit kwaliteitsproject heb ik ervoor de gekozen het protocol wat te doen bij opname van een nieuwe cliënt te maken en te implementeren.

Inleiding Regelmatig komt er een nieuwe cliënt in de instelling wonen. Soms wordt dit pas een paar dagen vooraf bekend. Voor adequate medische zorg is het belangrijk dat de medische gegevens tijdig bekend zijn. Een correcte en volledige registratie van cliënt gegevens en medische gegevens is essentieel voor een goede dossiervoering. Daarnaast brengt wonen in een instelling verplichtingen met zich mee zoals bijvoorbeeld vaccinaties en op de juiste manier registreren van enkele zaken. Huidige situatie en probleemstelling In 2014 kwam ik als ANIOS werken in de instelling. Na enkele maanden kreeg ik een mail van een begeleider met de mededeling dat er voor een cliënt een hooikoortstabletje en puffje voorgeschreven moest worden. Deze cliënt kreeg dit altijd van de huisarts en had nog een voorraad meegenomen na verhuizing naar deze woning. Echter was dat nu op en de vraag was of ik dit opnieuw kon voorschrijven. Op dat moment wist ik hier niets van, sterker nog, ik wist niet dat deze cliënt bij ons woonde. Was het nalatigheid van de persoonlijk begeleider dat ze mij dit niet had gemeld of had ik dit al moeten weten? Ik vroeg me af wat ik nog meer niet wist en wat ik allemaal moest regelen voor deze cliënt. Er bleek wel een format te zijn maar die was niet direct te vinden en elke arts deed wat anders. Kortom; er was geen goede, bruikbare en uniforme checklist geïmplementeerd welke structureel beschreef wat er gedaan moet worden bij een nieuwe opname. Uitgangssituatie: Bij opname van een nieuwe cliënt hangt het van de arts van de cliënt af wat er wanneer wordt gedaan en wat er wordt geregistreerd. Dit is een probleem voor de AVG s, dokters-assistenten en (soms indirect) voor de cliënt. AVG: Het is onduidelijk wat de AVG moet doen bij de opname van een nieuwe cliënt. Wat is al geregeld, wat wordt standaard geregeld en wat moet de AVG nog in gang zetten? Doktersassistente: Voor de doktersassistenten is het onduidelijk wat de artsen van ze verwachten. Voorbeelden: wel/niet standaard bepaalde labaanvragen doen, wel/niet vaccineren, wel/niet bepaalde gegevens registreren. Client: Het is in het belang van de cliënt dat alles goed is geregistreerd, dat de arts zijn/haar medische gegevens heeft, dat hij/zij de, o.a. preventieve, zorg krijgt die hij nodig heeft. De gewenste situatie: In de gewenste situatie is er een protocol waarin duidelijk staat beschreven wat er gedaan moet worden bij de opname van een nieuwe cliënt. Met behulp van deze checklist weten artsen en dokters-assistenten wat ze moeten regelen bij een nieuwe opname. Iedereen hanteert dit uniforme protocol.

Projectbeschrijving: De 1 e cirkel van Deming PLAN Het doel van de eerste cirkel van Deming is tweeledig: het inventariseren waar de problemen zitten én het creëren van draagvlak voor uniform werken volgens een protocol. Door goed te weten waar alle betrokkenen behoefte aan hebben, kan verbetering worden bewerkstelligd voor alle betrokken. Ik moet dus weten wat er nu door iedereen wordt gedaan en wat wel en niet goed werkt. Het draagvlak zal groter worden als het probleem voor iedereen duidelijk is en iedereen meerwaarde ziet van dit protocol. DO - In een gezamenlijks artsen-doktersassistenten overleg heb ik het probleem besproken. Hierna heb ik in dit overleg geïnventariseerd wat er nu werd gedaan door wie. Toen duidelijk was hoe werd gewerkt, is besproken wat er beter kon en waar wensen voor verbetering lagen bij de artsen en doktersassistenten. Een belangrijks wens was een duidelijk protocol wat stapsgewijs aangaf wat er gedaan moest worden. CHECK Het was duidelijk waar de problemen zaten en wat de wensen zijn. Ik heb een lijst opgesteld met wensen voor een nieuw protocol. Door het bespreken van het probleem en meenemen van alle wensen was er voldoende draagkracht. Dit was te merken aan de input van collegae, hun actieve houding en enthousiasme. Iedereen gaf aan mee te willen doen in het protocol en te willen helpen met evalueren. ACT Aan de hand van de wensen heb ik een concept protocol gemaakt. Hierna is verder gegaan met de 2 e cirkel van Deming.

Projectbeschrijving: De 2 e cirkel van Deming PLAN Het doel van de tweede cirkel van Deming was verbetering van mijn conceptprotocol en het gaan werken met dit protocol vanaf 1 juni. DO Het concept-protocol heb ik naar alle artsen en doktersassistenten gemaild en gevraagd om feedback. Met name van de artsen kwam feedback over wat er nog bij moest of wat er juist uit moest. Soms sprak de feedback van verschillende artsen elkaar tegen. In het artsenoverleg is het protocol nogmaals besproken. Er zijn 3 feedbackrondes geweest voordat het uiteindelijke protocol was vormgegeven. Vervolgens heb ik het uiteindelijke protocol naar alle artsen en doktersassistenten gestuurd met het verzoek dit protocol vanaf dat moment te gaan gebruiken. CHECK Het is gelukt om voor 1 juni een definitief werkbaar protocol op te stellen waarvoor iedereen gemotiveerd was ermee te gaan werken. Om zicht te kunnen krijgen op alle nieuwe opname en te checken of het protocol is gebruikt, heb ik gevraagd aan de cliënt administratie mij op te nemen in de mailing die wordt verstuurd na wijziging van het bewonersaantal. Elke 2 à 3 weken heb ik bekeken welke cliënten zijn opgenomen in die periode en aan de betrokken arts en doktersassistente gevraagd of het protocol is gebruikt en hoe dit functioneerde. Er bleken ongeveer 3 nieuwe opname per maand te zijn. Problemen waren: - Er is te weinig tijd voor een kennismaking en algemeen lichamelijk onderzoek ingepland - Kennismaking cliënt, wettelijk vertegenwoordiger en onderzoek zijn nog niet altijd op tijd ingepland - Verwanten werden niet altijd uitgenodigd voor een kennismaking, hierdoor werd o.a. de familieanamnese niet besproken - Niet alleen de prikpil maar ook spiraal en implanon moeten worden geregistreerd - Het bespreken van het reanimatiebeleid moet worden opgenomen - Periodieke controles worden niet altijd doorgegeven door de arts En het belangrijkste probleem: vaak bleek dat er niet op tijd toestemming was voor opvragen van medische gegevens. Deze toestemming wordt aan cliënt of wettelijke vertegenwoordiger gevraagd door de zorgbemiddelaar. Zij was nog niet betrokken bij dit verbeterprotocol omdat zij alleen vooraan in het proces zit. Echter is dit juist erg belangrijk en als dit bij opname niet bekend is, is het hele protocol niet werkzaam! ACT De uitkomsten uit de checkfase, de verzamelde problemen, zijn geanalyseerd. Een probleem bleek te liggen in het protocol, deze was niet volledig genoeg én op het moment niet volledig uitgevoerd. Een ander probleem lag in de communicatie met de zorgconsulent, zij moet worden meegenomen in de 3 e cirkel.

Projectbeschrijving: De 3 e cirkel van Deming PLAN Het doel van de derde cirkel van Deming is het optimaliseren van het gebruik van het protocol. De medische gegevens zijn op tijd binnen en iedereen hanteert het volledige protocol. DO Uit de check fase in de 2 e cirkel kwamen dingen naar voren die ontbraken in het protocol. Ik heb met het hele team overlegd of deze mening gedeeld werd. De ontbrekende zaken (anticonceptiegebruik, beleid) heb ik toegevoegd aan het protocol. Verder is in het artsenteam besproken waarom het niet is gelukt volledig volgens het protocol te werken. Dit bespreken ging zoveel mogelijk mondeling maar soms moest het per mail. Het bleek dat i.v.m. forse krapte van artsen de kennismakingsgesprekken soms vooruit zijn geschoven. De vraag was of we in deze krappe bezetting moeten accepteren dat sommige onderdelen, m.n. de kennismakingsgesprekken en het lichamelijk onderzoek, niet direct worden uitgevoerd? Echter onderschreef iedereen het belang van deze onderdelen. Samen is besloten dit toch in het protocol te laten en in de huidige situatie iets minder tijd hiervoor in te plannen. In de meest wenselijke situatie wordt dit wel gedaan en daarom moet het in het protocol blijven. Verder zijn de artsen weer attent gemaakt op het doorgeven van periodieke controles. Als oplossing is afgesproken dat de doktersassistente bij een nieuwe opname het protocol uitprint en in het papieren dossier stopt. Dit werkt als een checklist. Als laatste ben ik in gesprek gegaan met de zorgbemiddelaar van de verschillende locaties om erachter te komen waarom we niet altijd op tijd toestemming hebben voor opvragen van medische gegevens en waarom er nooit toestemming werd gevraagd voor opvragen van gegevens van de apotheek. CHECK Na uitvoeren van bovenstaande acties, heb ik weer periodiek gekeken wie nieuw is opgenomen en met betrokkenen nadien besproken of het protocol werkbaar is. Nu waren er geen opmerkingen meer over het protocol en is al veel vaker het hele protocol gebruikt! Er is meer begrip voor het feit dat soms de toestemming voor opvragen gegevens vanuit de zorgconsulent nog niet binnen is. Vaker is de toestemming binnen en indien het niet binnen is, wordt dat actief medegedeeld met opgaaf van reden. Indien er toestemming is voor opvragen van medische gegevens is er ook altijd toestemming voor opvragen gegevens van apotheek. ACT Het blijft een uitdaging om alle stappen van het protocol te doorlopen. Echter ligt er nu een breed gedragen protocol, is de wil er om hiermee te werken en is de hoop dat indien we weer op formatie zijn dit protocol volledig wordt uitgevoerd. Het tijdig hebben van

toestemming voor het opvragen van medische gegevens blijkt niet altijd mogelijk bij snelle overname.

Borging Voor een blijvend goede, volledige en eenduidige werkwijze bij de opname van een nieuwe cliënt, is belangrijk dat er blijvend wordt gewerkt met dit protocol. Niet met delen van het protocol, maar met het volledige protocol. Tijdens de implementatie werd al gezien dat bij tijdgebrek concessies werden gedaan en onderdelen werden overgeslagen of vergeten. Dit moet in de toekomst voorkomen worden door middel van goede borging. Belangrijk hierin is het draagvlak. Daarom heb ik vooraf en tijdens het kwaliteitsproject veel geïnvesteerd in draagvlak bij mijn collega s. Verschillende keren is in overleg het protocol besproken, aangepast naar ieders wensen, geoptimaliseerd en is geëvalueerd waarom sommige zaken niet werken. Ik was kartrekker maar heb de input van iedereen gebruikt. Door het zo breed te maken is iedereen zich bewust van het bestaan, van de inhoud en van het belang. Dit zal bijdragen aan het gebruik van dit protocol. De doktersassistenten hebben een grote taak in erop toezien dat het protocol wordt gebruikt. Zij vragen gegevens op, plannen afspraken in en plannen vervolg. Alle doktersassistenten printen inmiddels het protocol bij een nieuwe opname en plaatsen dit voorin het papieren dossier. Ze zijn gewend om het te gebruiken als checklist en het pas af te sluiten als alles is afgevinkt. Er kan nog worden gekeken naar een ICT mogelijkheid om dit formulier toe te voegen aan de takenlijst in het digitale dossier. Zo blijft er een rode regel in het digitale dossier als er een onderdeel van het protocol nog niet doorlopen is. Uiteraard kan al het bovenstaande op termijn verzwakken. Om dit te voorkomen heb ik ingepland om twee keer per jaar het protocol kort te bespreken in het artsenoverleg. Bespreekpunten zijn dan: kenbaar maken van het nieuwe protocol aan eventueel nieuwe collega s, werkt iedereen nog met het protocol, zijn alle punten nog duidelijk en zijn er nieuwe punten?

Conclusie In tijden van krapte in de artsenbezetting heb ik een protocol opgesteld en geïmplementeerd m.b.t. wat te doen bij een nieuwe opname. Hierin ben ik enkele knelpunten tegengekomen maar heb ik ook successen behaald. Inmiddels ligt er een breed gedragen protocol wat werkbaar is voor iedereen. Hiermee verbetert de overdracht van een cliënt naar zijn/haar nieuwe woning bij ons, is registratie van gegevens op tijd en volledig, worden afspraken tijdig in gang gezet en periodiek vervolgd én is er altijd een kennismaking met cliënt en vertegenwoordiger waarbij belangrijke afspraken worden vastgelegd.

Bijlage 1: Het definitieve protocol Werkinstructie: wat te doen bij opname nieuwe cliënt d.d. 01-08-2017 Wat is het doel van deze werkinstructie? Bij de opname van een nieuwe cliënt moeten enkele zaken geregeld, vastgelegd en gepland worden. Een correcte en volledige registratie van cliëntgegevens is essentieel voor een goede dossiervoering. Daarnaast brengt het wonen binnen een instelling verplichtingen met zich mee, zoals vaccinatie Hepatitis B. Met behulp van deze werkinstructie: wat te doen bij opname nieuwe cliënt wordt inzichtelijk welke acties door wie moeten worden uitgezet. Werkinstructie Voor opname Toestemming voor opvragen van medische gegevens, overdracht apotheek en toestemming voor LSP via zorgconsulent. (*doktersassistent checkt of dit is gebeurd) Nieuwe cliëntmap in computer aanmaken (*doktersassistent) Medische gegevens opvragen bij huisarts als toestemming binnen is. In principe opvragen en binnenhalen via filetransfer (*doktersassistente/hans) Gegevens opvragen bij apotheek en andere instanties als toestemming binnen is. Hierna verwerken in promedico. (*doktersassistent checkt of dit is gebeurd) Recepten maken voor apotheek en z.n. laten leveren (*eigen arts, indien afwezig zorgt doktersassistent dat waarnemend arts dit overneemt) Invullen MIK (*doktersassistent), laten controleren door AVG en in Caress opnemen (*doktersassistent) Cliënt is opgenomen Formulieren opsturen naar wettelijk vertegenwoordiger voor (*doktersassistent) 1. LSP (als zorgconsulent dit niet gedaan heeft) 2. toestemming hep B vaccinatie 3. toestemming vit D suppletie 4. toestemming griepvaccinatie Bij retour alle formulieren verwerken en opnemen in bestanden. Kopie LSP formulier naar Brocacef (*doktersassistent) Kennismaking en/of algemeen lichamelijk onderzoek bij arts inplannen, duur minimaal 30 minuten. (*doktersassistent) Arts voert uit indien mogelijk: 1. lichamelijk onderzoek 2. visustest 3. vraagt algemeen bloedonderzoek aan: bepalingen op indicatie, Hep B antistoffen indien onbekend

Ouders/familie/wettelijk vertegenwoordigers uitnodigen samen met pb er voor kennismaking met arts, indien mogelijk tegelijk met algemeen onderzoek (* doktersassistent) Arts bespreekt: 1. vaccinaties 2. toestemmingen, zie boven 3. familie-anamnese doornemen en invoeren in promedico (n.a.v. formulier): o bepaalde vormen van kanker o glaucoom o hart- en vaatziekten o epilepsie o verstandelijke beperking o diabetes o endocarditis-/antibiotica profylaxe o osteoporose 4. Reanimatiebeleid 5. Bij welke specialisten onder controle? 6. Betrokkenheid paramedici? Cyclische afspraken (excelbestand, database, taken aanmaken) verwerken (*eigen arts geeft door aan doktersassistent welke cyclische afspraken dit zijn) 1. prikpil, implanon, spiraal 2. diabetes ctr 3. hypertensie ctr 4. cardiovasculaire screening 5. epilepsie 6. hypothyreoidie 7. health watch indien bekend bij syndroom 8. oor en gehoor ctr (verwijzing logopedist?) 9. visus ctr 10. antipsychotica controle 11. kinderen tot 18 jaar: lengte en gewicht controle in invullen in groeilijsten