Maasstad Ziekenhuis Rotterdam

Transcriptie

1 Omschrijving Verslag van het jaargesprek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd met het Maasstad Ziekenhuis VGR Documentnummer Datum bezoek 2 november 2017 Plaats Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1 Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: inspectie). In dit jaargesprek stond de bestuurlijke verantwoordelijkheid ten aanzien van de uitkomsten van zorg centraal, vanuit het toezicht op goed bestuur. De inspectie is in dit kader met de bestuurder van het Maasstad ziekenhuis (hierna: ziekenhuis) in gesprek gegaan over onder andere het leren en verbeteren in het ziekenhuis. Verder is tijdens dit jaargesprek aandacht geschonken aan de wijze van zorgafbakening en de borging van de acute zorg in het Maasstad Ziekenhuis. Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis, voorafgaande aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het (verslag van het) jaargesprek is meegenomen. Voorafgaande aan dit jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek aan de afdeling Intensive Care (IC) van het ziekenhuis voor een toetsing van de normen uit de VMS praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Deze richtlijn werd toegepast op een geselecteerde patiëntengroep, namelijk de patiënten die onverwacht waren opgenomen op de IC vanuit een klinische verpleegafdeling. Van dit inspectiebezoek is een separaat verslag opgesteld. 2 Mededelingen en actualiteiten Raad van Bestuur Met de komst van een derde lid raad van bestuur is de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis sinds september 2016 weer voltallig. Prostaatkankercentrum Meerdere ziekenhuizen in Zuid- en West-Nederland werken samen met het Maasstad Ziekenhuis aan de oprichting van een prostaatkankercentrum waarbij het model in Hamburg als voorbeeld dient. Het concentreren van operaties heeft als doel de kwaliteit van zorg voor patiënten met prostaatkanker te verbeteren. De prostaatkankerzorg is qua operaties deels geconcentreerd in het Maasstad Ziekenhuis. Handen uit de Mouwen Het project Handen uit de Mouwen (HUM) is verlengd. Het project heeft als doel de naleving van kledingregels en handhygiëne door zorgprofessionals structureel te verbeteren. Het project heeft zich in eerste instantie vooral gericht op de kliniek. De scope is nu verlegd naar de polikliniek, behandelkamers en ambulante zorg. Het ziekenhuis denkt, samen met de Rijnmond ziekenhuizen, na over een Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 1 van 7

2 derde project Handen uit de Mouwen waarbij dan verbinding wordt gezocht met de verpleeg,- en verzorgingshuizen. Antistolling Het Maasstad Ziekenhuis is een project antistolling gestart in samenwerking met de ketenpartners. De ambitie is een uniform antistollingsbeleid vast te stellen voor Het Van Weel Bethesda Ziekenhuis, het Spijkenisse Medisch Centrum, het Ikazia Ziekenhuis en het Maasstad Ziekenhuis en dit beleid te verbinden met de eerste lijn. Inmiddels zijn alle Rijnmond ziekenhuizen hierover positief en dit zal in 2018 nader uitgewerkt worden. JCI De JCI-heraccredicatie is een paar maanden later aangevraagd dan aanvankelijk gepland vanwege de overgang van ChipSoft EZIS naar het ChipSoft HiX EPD op 6 oktober De JCI-heraccreditatie staat nu gepland voor oktober Alle disciplines nemen deel aan de traceraudits voor een zo groot mogelijk leerrendement. Jaarlijks vindt er ook een auditweek plaats. Zowel op afdelingsniveau als op geaggregeerd niveau wordt naar de uitkomsten van de tracers en audits gekeken. De uitkomsten worden in het JCI dashboard verwerkt. Opvallende uitkomsten worden thematisch opgepakt. Een voorbeeld hiervan is de valpreventie op de poliklinieken. Het ziekenhuis heeft verder op basis van het JCI dashboard een lijst met 15 prioriteiten opgesteld waarvan het beleid aangepast en/of aangescherpt moet worden. Een van de prioriteiten is het driemaal daags meten van de Early Warning Score (EWS) en de inzet van het SIT team. Op operationeel niveau worden de uitkomsten van de audits gebruikt als input voor de kwartaalgesprekken met het duaal management zodat de PDCA cyclus geborgd is. Het JCI dashboard heeft een verbinding met het kwaliteitsdashboard van het ziekenhuis. Integraal risicomanagement Het ziekenhuis is op vier pilotafdelingen gestart met integraal risicomanagement en heeft een top tien van risico (gebieden) op strategisch, tactisch en operationeel niveau opgesteld. Vanwege de overgang naar ChipSoft HiX is het niet gelukt op te schalen naar acht afdelingen zoals aanvankelijk gepland was. Deze ambitie staat nu voor komend jaar gepland. Klinische geriatrie en neurologie Het ziekenhuis heeft de klinische geriatrie en neurologie overgenomen van het Havenziekenhuis. Santeon groep Het ziekenhuis is lid van de Santeon groep. Met het Maasstad Ziekenhuis bestaat de Santeon groep uit zeven leden verspreid over het land. De leden van de Santeon groep willen toonaangevende kwaliteit leveren, transparant en innovatief zijn. Op het gebied van Value Based Healthcare wordt nadrukkelijk samengewerkt. Per jaar worden vijf verschillende diagnosen uitgewerkt. Door het multidisciplinaire team wordt een scorecard gemaakt. Proces- en uitkomstindicatoren en indicatoren op het gebied van patiënttevredenheid worden opgesteld. Wanneer een indicator slecht scoort, wordt het proces van dat ziekenhuis vergeleken met het best scorende ziekenhuis. Op basis daarvan wordt Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 2 van 7

3 het proces aangepast. Na een cycli van een half jaar worden de indicatoren opnieuw gemeten. Na drie cycli (betrouwbaarheid en validiteit) wordt per ziekenhuis de resultaten van de 20 indicatoren gepubliceerd. Santeon wil transparant zijn zodat andere ziekenhuizen van deze resultaten kunnen leren. De Santeon groep hanteert minimum normen waaraan de leden moeten voldoen. Deze normen worden steeds dwingender. In de opstartfase werd tussen de leden vooral de verbinding gelegd op bestuurlijk en tactisch niveau. Op dit moment wordt de verbinding met het operationele niveau gemaakt. Binnen de Santeon groep wordt geleerd van elkaars calamiteitenrapportages. Het Maasstad ziekenhuis leert op dit gebied van de andere leden. De andere leden leren op het gebied van medische technologie weer van het Maasstad Ziekenhuis. De ziekenhuizen voeren ook audits bij elkaar uit. Presentatie Raad van Bestuur Het ziekenhuis heeft als missie kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. Hier passen de volgende ambities bij: - De patiënt ervaart aandacht en goede kwaliteit van zorg tegen passende kosten; - Het Maasstad ziekenhuis ambieert een topklinisch en acuut profiel; - Het Maasstad ziekenhuis wil voortdurend en aantoonbaar verbeteren op het gebied van veiligheid en kwaliteit van zorg volgens de normen van JCI en STZ; - Het Maasstad ziekenhuis participeert in Netwerkzorg (Coöperatie zorg op Zuid, Santeon); - Het Maasstad ziekenhuis is financieel gezond en innovatief. Organisatie acute zorg en borging van de continuïteit van zorg Wat betreft de acute zorg worden veel gespecialiseerde verpleegkundigen extra opgeleid. Op de Spoed Eisende Hulp (SEH) zijn de personeelstekorten hierdoor minder groot. Op de verloskunde en dialyseafdeling is het personeelstekort nog niet opgelost. Acties zijn in gang gezet waaronder extra opleiden en functiedifferentiatie. De aantal opnamestops (time-out) op de SEH is afgenomen in vergelijking met voorgaande jaren maar nog relatief fors. Het ziekenhuis is hierover met alle ziekenhuizen, huisartsen en ambulancezorg, in overleg met het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Door de toename van de patiëntenstroom en het uitstroomprobleem naar VVT, worden steeds meer patiënten op een willekeurige verpleegafdeling opgenomen. Het ziekenhuis geeft aan dit geen goede situatie te vinden. Wat betreft de acute operaties ervaart het ziekenhuis geen knelpunten. Intensivisten en anesthesiologen zijn 24/7 in huis. Gynaecologen en traumachirurgen kunnen binnen vijftien minuten in het ziekenhuis zijn. De radiologen kunnen vanuit huis de beelden beoordelen. Een arts-assistent is altijd in huis om de eerste beoordeling te doen en eventueel overleg te plegen met de dienstdoende radioloog. De inspectie vraagt of het ziekenhuis het wenselijk acht dat de radioloog ook 24/7 aanwezig is, gezien het feit dat het ziekenhuis een acuut profiel ambieert en een CT-scan op de SEH bouwt. Het ziekenhuis kan hier nu geen antwoord op geven en geeft aan dat de discussie of de radiologen 24/7 in huis moeten zijn op een later tijdstip besproken zal worden. Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 3 van 7

4 Calamiteiten Het ziekenhuis treft voorbereidingen voor verbeteringen van het calamiteitenonderzoek en in het bijzonder de calamiteitenanalyse. Verandering van het proces alleen was niet afdoende om de kwaliteit van de analyses te verbeteren. Een groep medisch specialisten zet zich in voor verdere verbetering van het calamiteitenonderzoek. Zij worden hiervoor opgeleid en getraind. Om de calamiteitenanalyses te verbeteren, maakt het ziekenhuis daarnaast ook gebruik van de expertise van de Santeon groep. Daarnaast worden de processen van de VIM commissie en de calamiteitencommissie separate processen. Mogelijke calamiteiten komen dan niet meer terecht bij de VIM commissie. De commissie zorguitkomsten heeft gesignaleerd dat VIM meldingen mogelijk onterecht niet zijn opgewaardeerd. Vanuit de necrologiebesprekingen en de analyse van de HSMR/SMR kunnen ook nog calamiteiten worden ontdekt. Zorgafbakening Het ziekenhuis heeft ten behoeve van het onderwerp zorgafbakening inzicht gegeven in een aantal zorggebieden waar zorgafbakening en samenwerking nader uitgewerkt zijn, zoals de PCI`s, hartrevalidatie, GE chirurgie, IC zorg, zorg voor prematuur geborenen en zorg betreffende de behandeling van patiënten met schildklierkanker. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat in de regio zicht is op de vrije IC bedden. Andere zorggebieden worden nog verder uitgewerkt zoals de opnamecapaciteit bij de acute verloskunde. Ook bij de STZ ziekenhuizen is dit een thema dat aandacht krijgt. Op het gebied van Percutane Interventies (PCI`s) wordt regionaal samengewerkt. Het ziekenhuis werkt onder andere nauw samen met het Erasmus MC. Beide ziekenhuizen bieden 7x24 uur zijn acute PCI zorg. Afstemming hierover in het ROAZ vindt plaats. Het ziekenhuis werkt ook nauw samen met het Amphia Ziekenhuis. Wat betreft de integrale verloskunde verloopt de samenwerking met het Ikazia ziekenhuis goed. Beide ziekenhuizen werken met dezelfde protocollen waardoor patiënten veiliger overgeplaatst kunnen worden. Het ziekenhuis is een verkennend onderzoek gestart om de zorg voor zwangeren en neonaten uit te breiden. Analyse HSMR/OLO De HSMR is hoger dan vorig jaar maar nog niet significant. Door verandering van de diagnosegroepen zijn de cijfers moeilijk vergelijkbaar. Het ziekenhuis geeft aan dat de diagnose hartstilstand een gewijzigd codeeradvies heeft. Het ziekenhuis had dit nog niet aangepast. Bij de SMR vallen de diagnosegroepen infectieziekten en ziekten aan het ademhalingsstelsel op vanwege de opname van significant meer palliatieve patiënten. De diagnosegroep Parasitaire aandoeningen wordt nog onderzocht. Functioneren professionals Het ziekenhuis geeft aan structureel gesprekken te voeren met medisch specialisten en zorgmanagers. Met verpleegkundige wordt een jaargesprek gevoerd. Verder kent het ziekenhuis een Melding Incidenten Medewerkers (MIM) commissie. Sinds 2017 is het ziekenhuis in Santeon verband actief met betrekking tot peer support. Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 4 van 7

5 Kwaliteitsindicatoren Heroperaties na interne fixatie van een collum femoralis fractuur Signalering: het percentage heroperaties na interne fixatie van een collum femoralis fractuur is relatief hoog (>P90), namelijk 11,1% versus 2,1% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: het ziekenhuis geeft aan dat dit percentage hoog is, maar geeft gemotiveerd aan dat er geen reden tot ongerustheid is. De heelkunde afdeling heeft een audit systeem waarbij iedere maand één onderwerp, waaronder deze indicator, wordt geanalyseerd. Deze cijfers worden vergeleken met de nationale en internationale literatuur. Aangezien de follow up over 2017 kort is, verwacht het ziekenhuis een lager percentage over het hele jaar te gaan zien. In totaal zijn in de DHFA zeventien patiënten geregistreerd waarvan acht voldoen aan de follow up termijn van drie maanden. Hieruit blijkt dat bij 0% van de patiënten heroperaties zijn uitgevoerd. Screening op delirium Signalering: het percentage patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste eenmaal is geobserveerd op aanwezigheid van delirium is relatief laag (<P90), namelijk 56,7% versus 82,9% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: het ziekenhuis geeft aan hier continu op te sturen, de cijfers staan maandelijks op het informatie portaal. Daarnaast zijn refereeravonden georganiseerd en is ingezet op de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Met als resultaat dat het voorlopige percentage voor 2017 op 88% uitkomt. Behandeling patiënten met een STEMI Signalering: het is niet bekend bij hoeveel patiënten na een STEMI hartrevalidatie is verzorgd. Reactie ziekenhuis: Het team van cardiologen voor Spijkenisse Medisch Centrum, Ikazia ziekenhuis en Maasstad ziekenhuis valt onder cardiologen groep. Patiënten die in het Maasstad ziekenhuis een PCI ondergaan i.v.m. STEMI gaan daarna weer retour naar het verwijzend ziekenhuis, of blijven in het Maasstad ziekenhuis. Het aanmelden voor revalidatie wordt alleen voor patiënten gedaan die in het Maasstad ziekenhuis onder behandeling blijven. Dit is protocollair geregeld en is vermeld in de info map die deze patiënten krijgen. Dit wordt ook besproken op de post-infarctpoli, waarna de aanmelding verzorgd wordt. Formeel gezien, volgens de letterlijke tekst van de toelichting, verzorgt het Maasstad Ziekenhuis bij geen enkele patiënt hartrevalidatie maar verwijst de patiënten door. Het Maasstad ziekenhuis biedt dus geen op maat gemaakt programma voor hartrevalidatie, de Maatschap Cardiologie Rijnmond Zuid wel, en wel op de locatie Ikazia. De DBC code 821 (hartrevalidatie) wordt dus niet in het Maasstad ziekenhuis gedeclareerd en kan dus ook niet uitgevraagd worden. Dit is de verklaring voor het niet aanleveren in In 2016 zijn 125 patiënten na een STEMI vanuit het Maasstad ziekenhuis verwezen voor revalidatie naar het Ikazia Ziekenhuis. In 2017 tot en met augustus zijn er 84 patiënten na een STEMI voor revalidatie verwezen. Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 5 van 7

6 Atriumfibrilleren Signalering: het percentage patiënten die in het verslagjaar voor het eerst poliklinisch zijn gezien met de diagnose atriumfibrilleren/atriumflutter en waarvan een CHAD2VASC-score werd vastgelegd is relatief laag (<P10), namelijk 44,5% versus 85,3% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: het ziekenhuis geeft aan dat de cardiologen onvoldoende aandacht hebben gehad voor het noteren van de CHADS-VASC score. De meeste cardiologen gebruikten een online tool om dit te berekenen en stelden daarop hun beleid vast zonder de CHADs-VASC score te noteren. Nadat onder de aandacht is gebracht dat EZIS een tool bevatte zijn meer cardiologen hier gebruik van gaan maken. In 2016 was de registratie met behulp van de EZIS tool ca 12%, na handmatig nachecken van brieven kwam het ziekenhuis tot een registratiepercentage van 44,5%. In 2017 is de registratie m.b.v. de EZIS tool gestegen naar 37,5%, de brieven zijn nog niet gecheckt omdat dit een tijdrovend handmatig proces is. Bij de definitieve aanlevering wordt er een steekproef gedaan. Per 6 oktober 2016 is het ziekenhuis over gegaan naar ChipSoft HIX. Hierin is het gebruik van de CHADS-VASC score gekoppeld aan de diagnose registratie om tot een beter registratiegetal te komen. Beoordeling kwetsbare patiënten Signalering: het percentage kwetsbare patiënten van 70 jaar en ouder met indicatie colonchirurgie dat preoperatief beoordeeld is door een geriatrisch medisch specialist met ervaring in de geriatrie, is relatief laag (<P10), namelijk 25,6% versus 76,4% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: het percentage beoordeelde patiënten bij colonchirurgie was in 2016 laag door een moeilijk in te vullen vacature voor een klinisch geriater. Hierdoor was de capaciteit niet toereikend om alle patiënten voor colonchirurgie te beoordelen. De verwachting is dat met de verhuizing van de klinische geriatrie van het Havenziekenhuis naar het Maasstad Ziekenhuis, met ingang van 1 oktober 2017, en de aanname van een nurse practitioner her percentage op orde komt. Heropnamen Signalering: het werkelijk aantal heropnamen in het verslagjaar 2016 is ten opzichte van het verwacht aantal heropnamen relatief hoog (>P90). Het percentage is 107% versus 93,7% landelijk gemiddeld. Reactie ziekenhuis: het ziekenhuis heeft recent de Hospital Data Viewer (DHD) aangeschaft om diepgaander te kunnen kijken naar de HSMR, OLO en heropnameratio. De volgende diagnose groepen vallen op: 1. Fracturen van de onderste ledenmaten Het gaat bij deze patiënten niet over een heropname na de operatie, maar om een extra opname peroperatief om de omstandigheden voor de operatie te optimaliseren. Dit beleid heeft geleid in een aanzienlijke infectie reductie. 2. Aandoeningen ontstaan in de perinatale periode Uit het dossieronderzoek komt naar voren dat de verhoogde heropname ratio verklaard kan worden door: Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 6 van 7

7 o Vaccinaties bij premature kinderen. Premature kinderen die ontslagen zijn uit het ziekenhuis krijgen in het Maasstad Ziekenhuis een klinische vaccinatie. Deze kinderen worden gevaccineerd onder monitor bewaking. o Voedingsproblemen bij kinderen die gemiddeld een week na ontslag heropgenomen werden wegens voedselweigering of slecht drinken. o Neonatale geelzucht wordt 4 tot 5 dagen na de geboorte zichtbaar. Dit is ook het tijdsbestek waarbinnen de kinderen zijn heropgenomen. Op het moment van ontslag waren de uitslagen van de bilirubine-testen binnen de marge of waren er geen aanwijzingen voor mogelijke geelzucht. 3. Ziekten van het spijsverteringsstelsel Hier valt het diagnosegroep darmobstructie zonder hernia op. Het ziekenhuis heeft bij deze patiënten dossieronderzoek uitgevoerd. Hieruit is gebleken dat de meeste patiënten voor andere specialismen heropgenomen werden. Mogelijk dat twee patiënten te snel ontslagen zijn. Stand van zaken lopende dossiers Stopmomenten poliklinisch operatief proces Door de conversie naar ChipSoft HiX is de registratie van de stopmomenten op de polikliniek verbeterd. Scholing en bewustwording van medewerkers, beleidsverandering en de borging hiervan zijn in een plan van aanpak verwerkt. Punten van aandacht zijn de patiënten die voor de conversie naar ChipSoft HiX zijn ingepland. ChipSoft HiX De overgang naar ChipSoft HiX is goed verlopen. Wel bleek bij het opstellen van de huisartsenbrief dat patiëntgegevens niet altijd tijdig doorkwamen. Dit heeft het ziekenhuis direct opgelost met tijdelijke werkafspraken, totdat de definitieve oplossing van kracht was. Bij de CTG alarmeringen werden ook risico`s gesignaleerd. Dit is op dezelfde manier opgepakt als bij de huisartsenbrief. Het ondersteuningsprogramma is met twee maanden verlengd vanwege het samenvoegen van de patiëntendossier binnen de vier ziekenhuislocaties. Afspraken 1. Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 1 maart 2018 over de uitkomsten van het interne onderzoek naar de SMR diagnosegroep Parasitaire aandoeningen. 2. Het ziekenhuis informeert de inspectie in het volgende jaargesprek over de uitkomsten van de interne nog te voeren discussie betreffende de 24/7 aanwezigheid in het ziekenhuis van een radioloog. Verslag jaargesprek Maasstad ziekenhuis documentnr Pagina 7 van 7