Ik durf niet naar school!! over jongeren, angststoornissen en schoolverzuim

Transcriptie

1 Ik durf niet naar school!! over jongeren, angststoornissen en schoolverzuim Door: Roy de Vos klinisch psycholoog, psychotherapeut, cognitief gedragstherapeut

2 Programma - Angst en angststoornissen - Angstgerelateerde schoolweigering - Behandeling - Specifieke handelingssuggesties - Vragen

3 Angst in ontwikkelingsperspectief Stadia van de normale angstontwikkeling

4 4 Normale angst & leeftijd-1 (Boer, 98) 0-6 maanden harde geluiden, plotse toenadering, verlies van steun/fysiek contact 6 mndn 2 jaar hoogte/diepte, onbekende voorwerpen/geluiden, vreemden, (6-8 mndn) separatie (12-18 mndn) 2-3 jaar natuurverschijnselen (storm, water, onweer) nachtmerries 2-4 jaar dieren (honden, spinnen), bloed zien

5 Normale angst & leeftijd-2 (Boer, 98) 4-6 jaar dood, dode mensen (4-5 jaar) fantasiefiguren verlies lichamelijke integriteit (kapper/dokter) 5 rond 6 e jaar zelfbeoordeling (geweten) 6-12 jaar beoordeling door leeftijdgenoten, falen bij prestaties anticipatie reële nare gebeurtenissen (scheiding, criminaliteit, oorlog, eigen sterven) jaar beoordeling door leeftijdgenoten andere geslacht existentieel gevaar (milieuramp, wereldoorlog) hypochondrische overwegingen concreet abstract

6 Het vreessysteem

7 Enkele voorbeelden EPo MJA cog

8 Vrees: reactie van organisme op gevaar emotioneel: schrik, zenuwachtigheid cognitief: kokervormige aandacht, verhoogd alert motorisch: hyperactiviteit, versterkte prikkelbaarheid, spieren aangespannen psychofysiologisch: vrijlaten stresshormoon: versnelde hartslag, versnelde ademhaling, bloed naar spieren, pijngrens verlaagd, etc.

9 Vreesreactie Vreesreactie maakt geschikt voor vechten vluchten Als dat niet werkt: bevriezen of zich overgeven

10

11 Etiologie van angststoornissen

12 Etiologie van angststoornissen Biologische factoren: temperament: 'extreem geremd t.o.v. nieuwe ervaringen erfelijkheid angststoornissen (30-40%) Verlegen kinderen hebben gevoeliger afgesteld vreessysteem: Hun schrikreflex is heftiger bij vrees en bij angst (promotieonderziek MirteBakker, 2009)

13 Etiologie Gezinsfactoren: Reëel gevaar (mishandeling; incest) Onveilige hechting (interfereert met het ontwikkelen van coping strategieën voor angst) Opvoedingsstijl (overbescherming)

14 Etiologie van angststoornissen Psycho-sociale factoren: levensgebeurtenissen psychotraumata ervaringen met separatie

15 prevalentie 15 cijfers verschillen per bron: van 2 tot 24% waarschijnlijk 5%

16 Leeftijdsfase van ontstaan angststoornis 16 Fobie (vroegst voor dieren) Kleuterleeftijd Separatieangststoornis midden basisschool Gegeneraliseerde angststoornis Einde basisschool Sociale angststoornis Vroeg adolescentie OCD midden adolescentie Paniekstoornis Jong volwassen

17 Conditionering en desensitisatie van angst - Angst is aangeleerd gedrag - Vermijding reduceert angstgevoel - Effectieve vermijding versterkt vermijdingsgedrag - Angsten kunnen aangeleerd en ook weer afgeleerd door desensitisatie, habituatie en generalisatie

18 Angstcurve Angst zakt normaliter vanzelf, wanneer je ontdekt dat er geen reëel gevaar is. (habituatie) Vermijding is zeer belonend (angst zakt direct) Bij vermijding ontbreekt de ervaring dat angst vanzelf zakt, waardoor de anticipatieangst groeit. Cognitieve dissonantie: goed dat ik een blokje om ben gegaan anders was ik zeker gebeten door die hond

19 CGT model Interne of externe stimuli Automatische gedachte Angst Dwanghandeling / Vermijding Afname van de angst Reductie van ervaren gevaar

20 Selectieve cognitieve processen 1. Selectieve aandacht: selectie van wat je ziet naar het gevormde schema of de emotie 2. Selectief geheugen: selectie van wat je herinnert naar het gevormde schema of de emotie 3. Interpretatiebias: gebiaste interpretatie van ambigue informatie richting het gevormde schema of de emotie

21 Interpretatiebias Kendall (1985): angstige kinderen hebben overactieve schema s op gebied van kwetsbaarheid en gevaar Bij mogelijk gevaar, nieuwigheid of ambiguïteit, interpreteren zij de situatie eerder als bedreigend

22 Angstgerelateerde schoolweigering: - moeilijk om naar school te gaan - de jongere blijft thuis als hij niet naar school gaat - internaliserende problematiek die verbonden is met het naar school gaan (vaak angst, soms in combinatie met stemmingsprobemen - de afwezigheid van gedragsproblemen behalve verzet tegen het naar school moeten gaan - pogingen van ouders om hun kind naar school te krijgen - vaak last van lichamelijke klachten zonder dat hier een medische oorzaak voor is te vinden

23 Angstgerelateerde schoolweigering: achtergronden Zondagavond of maandagochtend: Lichamelijke klachten (hoofdpijn, misselijkheid) of probleemgedrag nemen toe naarmate het moment nadert dat de jongere naar school moet Jongere mag thuisblijven: Klachten of probleemgedrag verdwijnen

24 School en angst: achtergronden Onbewust bekrachtigen van de weigering van de jongere om naar school te gaan: Ambivalente houding bij ouders Enerzijds vinden zij het belangrijk dat hun kind naar school gaat, maar anderzijds vinden ze het moeilijk niet aan de angst en de dwingende houding van hun kind tegemoet te komen, omdat deze zichtbaar lijdt wanneer de tijd aanbreekt dat het naar school moet. Prettige activiteiten Prettige activiteiten tijdens de schooluren, zoals tvkijken en computeren

25 NEGATIEVE BETEKENIS VAN SCHOOL Door bep. ervaringen heeft school een negatieve betekenis gekregen( neutrale prikkel krijgt een specifieke betekenis) eenmalige gebeurtenis: *vechtpartij op school *gepest worden *uitgelachen bij een beurt Steeds terugkomende gebeurtenissen, die de persoon als naar ervaart *geen grip ervaren *je afgewezen voelen

26 Voorbeelden van betekenissen van school School = de plaats waar ik af kan gaan (presentatie, beurt, toets) School= de plaats waar alles onvoorspelbaar is School= de plaats waar ik bedreigd word (pesters) School= de plaats waar ik buikpijn krijg en misschien moet overgeven School= thuis de boel niet in de gaten kunnen houden, dan gebeuren er rampen School= nutteloos, ik kom toch niet aan goed betaald werk School = is zonder mama, dat wil ik niet School= eng omdat de weg er naar toe eng is

27 WAT KAN SCHOOLVERZUIM ALLEMAAL OPLEVEREN? PERSPECTIEF LEERLING 1.Vermijding van een aan school gerelateerde angstbron /aversie, dus spanning-vermindering op de korte termijn, zeer belonend! 2.Vermijding sociale situaties en/of beoordelingssituaties 3.Aandacht van belangrijke anderen 4.Van school wegblijven/thuisblijven werkt belonend extra tijd voor leuke zaken! Meestal is er geen sprake van 1 functie, maar meerdere functies

28 Hoe langer het schoolverzuim duurt hoe meer in stand houdende factoren zich kunnen ontwikkelen

29 Dream school vg

30 Schoolweigering: stappen naar een oplossing

31 Het stappenplan Stap 0: signaleren verzuim en invullen checklist Stap 1: contact met leerplichtambtenaar De leerplichtambtenaar wordt geïnformeerd en er wordt vastgesteld of er al eerder sprake was van schoolweigering Stap 2: gesprek met het systeem en hulpverlener Er wordt een beeld gevormd van de problematiek en er wordt een traject vastgesteld om een terugkeer naar school te realiseren. De drempel om terug te keren naar school wordt zo laag mogelijk gemaakt

32 Specificatie stap 2 analyse schoolverzuim Analyse van aard schoolverzuim (lessen, hele dgn., welke dgn., welke lessen, patroon?) Welke risicofactoren spelen er bij deze leerling in deze context (kind, ouders, gezin, peergroup, schoolsituatie, cultuur) Wat zijn de functies van het verzuim voor deze leerling? Welke factoren houden het verzuim in stand? 3 2

33 Het stappenplan Stap 3: het terugkeertraject Een volledige terugkeer naar school wordt verricht Stap 4: evaluatie Het verloop van het terugkeertraject wordt geëvalueerd en er worden afspraken voor de toekomst gemaakt Figuur 1. Het stappenplan

34 Rollen en verantwoordelijkheden School Signalerende en coördinerende rol bij schoolverzuim Leerplichtambtenaar Stimulerende en controlerende rol bij het starten van hulpverlening Hulpverlening Ondersteunende rol bij het terugkeerproces naar school Ouders Verantwoordelijk voor de aanwezigheid van het kind op school

35 Behandeling Gezinsbegeleiding, cognitieve gedragstherapie, EMDR Zij hebben tot doel ouders en jongere zo snel mogelijk zover te krijgen dat ze de uitdaging - het naar school gaan weer aandurven Crisisinterventies Snel ingrijpen, zorgen voor en therapeut die goed bereikbaar is, de mogelijkheid tot een geregeld telefonisch contact en directe hulpverlening wanneer spanningen toenemen (geweldloos verzet)

36 Behandeling universiteit van Leiden promotieonderzoek F.M. Sauter standaard aantal CGT sessies 16 - toevoegen medicatie, vaardigheidstraining etc - dagklinische of klinische opname Back to school, Curium sessies - als schoolweigering langdurig duurt of binnen 12 sessies onvoldoende verbetering: (dag)klinische opname

37 Doelen behandeling Vergroten zelfvertrouwen voorbereidingsfase Vertrouwen lichamelijke gezondheid Avond en ochtendritme creëren Thuis minder aantrekkelijk maken Communiceren van gedachten en wensen en het oplossen van problemen Het naar school gaan faciliteren actiefase Herkennen en belonen van prestaties Duidelijke boodschappen geven over schoolaanwezigheid Leren omgaan met protest van de jongere Aandacht geven aan gevoelens van stress Stimuleren van vooruitgang en omgaan met terugval

38 Cognitieve gedragstherapie Uitvoeren van de gedragstherapeutische principes bij schoolfobie

39 Stap 1: Inventarisatie angstklachten Vraag zo, dat je grip krijgt op: Vermijdings -gedrag situaties Angst gedachte angst Wel uitgevoerd maar met veiligheidsge drag gevolgen

40 Stap 2: Uitleg en motiveren Uitleg van de stoornis Uitleg van de therapie-rationale Motiveren & commitment

41 Motivatietechnieken voor angst Voor- en nadelen op een rij zetten van de behandeling Tijd-reizen: hoe is de angst begonnen en gegroeid tot nu toe: trek deze lijn door naar hoe het zal zijn over 5 jaar. Idem voor vechten tegen de angst. Wat is allemaal weer mogelijk als angst voorbij is.

42 Uitleg van exposure 1. Vertel voorbeeld van angst en resultaat van vermijding vs exposure. 2. Zoek eigen voorbeeld jongere in verleden: overwinnen van angst door het vaker te doen 3. Zoek start van vermijding: van jongere. Kijk of het de volgende keer enger werd. 4. Ga in kleine stappen, al vragen stellend, na of de vermijding is gegroeid: steen in het water metafoor 5. Leg uit: Proces omkeren: terugdringen door exposure, 6. Eerste registratie opdracht meegeven

43 Stap 3: hiërarchieën maken en exposure Uitleg SUDS (thermometer) Maken van een hiërarchie Exposure

44 Thermometer Subjective Units of Distress (SUDS)= toekennen van een waarde aan de mate van stress/angst/aandrang/ e.d IJken: samen met de jongere situaties nagaan waarin hij angst had van resp 0, 100, 50, 25 en 75.

45 Voorbeeld: hiërarchie smetvrees 10 deur dichtdoen en niet checken 10 langs deur lopen en langs sleutelgat ademen op afstand van 1 m. 15 langs deur lopen en lang sleutelgat ademen na het avondeten 20 met eten en drinken langs dichte deur lopen 25 pen van DB meenemen en op mijn kamer leggen 30 deur op een kier, ademen richting deur avonds 30 papiertje (dat vies is) onder de deur door schuiven 30 Rubik Cube van kamer meenemen naar DB en weer terug leggen 35 deur op een kier, ademen richting deur ochtends 40 oud boekje van kamer meenemen naar DB en weer terugleggen 50 leunen tegen deur aan die dicht zit (en daarna deur niet checken) 60 deur op een kier, met eten langs de deur lopen 70 deur op een kier en tegen de deurpost aanleunen 80 alleen handen wassen en tanden poetsen, deur openen en voor de drempel blijven staan

46 Stap 4: cognitieve therapie 1. Corrigeren van dysfunctionele cognities 2. Corrigeren van dysfunctionele cognitieve processen zoals: - selectieve aandacht, - selectieve interpretatie - selectief geheugen

47 Gedachten dagboek Spelregels voor een bruikbaar G-schema: 1. Beschrijf de situatie in observeerbare termen 2. Beschrijf de gedachte in een bewering waarvan de geloofwaardigheid gescoord kan worden 3. Noteer de emoties en sterkte ervan. Check of gedachte en emotie met elkaar overeenkomen, zo niet, vraag door. 4. Gedrag en eventueel gevolgen.

48 Cognitieve therapie: gebruikmaken van het opsporen van denkfouten (Beck) 1. Alles-of-niets denken (zwart-wit denken) 2. Het negatieve filter 3. Denken met je gevoel 4. De toekomst voorspellen 5. Gedachten lezen 6. Jezelf en anderen in hokjes plaatsen 7. Overdrijven/ oogkleppen 8. Te veel op jezelf betrekken: 9. Moeten en Zou moeten uitspraken 10. Denken = waarheid 11. Dubbele standaard

49 Uitdagen 1. Welke bewijzen heb je VOOR je automatische gedachte, welke redenen heb je om te denken dat t zo is. 2. Kies een kant die je met je vragen op wilt gaan en vraag in kleine stappen. Bijvoorbeeld - is het in het verleden wel eens gebeurd - wat zou nog meer een verklaring zijn - zou een ander er anders naar kijken - wat zou je zelf tegen een vriendin zeggen die zo dacht - hoe keek je hiernaar voor je last kreeg van angst? - etc etc. 3. Verdiep het thema, melk t uit laat in kleine stappen zien wat de consequentie is, sta er bij stil tot er misschien een kwartje valt.

50 Voorbeeld G schema Sociale angst Situatie: Ik stond voor de deur van de school en ik twijfelde of ik naar binnen moest gaan. Gedachte: als ik eenmaal binnen ben, kom ik niet meer weg omdat de leraren mij proberen te motiveren om te blijven Als ik eenmaal binnen ben moet ik dingen doen waar ik geen zin in heb Als ik eenmaal binnen ben raak ik extra gestrest omdat ik mezelf niet goed kan uitleggen Gevoel gespannen Gedrag: naar huis gaan