Enuresis update Is Tens zinvol? Ann Raes Kindernefrologie, UZ Gent

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Enuresis update Is Tens zinvol? Ann Raes Kindernefrologie, UZ Gent"

Johannes Meyer
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Enuresis update Is Tens zinvol? Ann Raes Kindernefrologie, UZ Gent

2 Prevalentie NE Prevalentie (%) Man (n=7455) Vrouw (n=9057) Allen (n=16512) Leeftijd (jaren)) Yeung et al., BJU Int, 2006

3 3 / Perceptie in jaren 80

4 Terminologie LUT (ICCS) Incontinentie Enuresis nocturna Fecale incontinentie Monosymptomatisch Niet monosymptomatisch retentief Niet -retentief Incontinentia diurna Overactieve blaas Dysfunctional voiding Onderactieve blaas Neveus et al, J Urol, 2006 Austin et al, J Urol, 2014

Enuresis nocturna MNE = enuresis nocturna bij een kind > 5jaar zonder symptomen van blaasfunktiestoornis overdag Urge Incontinentie Verhoogde/verlaagde

5 Enuresis nocturna MNE = enuresis nocturna bij een kind > 5jaar zonder symptomen van blaasfunktiestoornis overdag Urge Incontinentie Verhoogde/verlaagde mictiefrekwentie Ophoudgedrag, persmictie Ophoudmanoeuvers Onderbroken flow NMNE: non-monosymptomatische enuresis Belang: verschil in kliniek, pathogenese en therapierespons

6 Pathofysiologie MNE Based on: Butler RJ, Holland P. Scand J Urol Nephrol. 2000;34:270 According to ICCS guidelines 2014 (Austin et al. J Urol. 2014;191:1863)

7 Nachtelijke polyurie Nachtelijke polyurie Nuvol> 130 % of EBC EBC = [30 + (leeftijd in jaren * 30)] ml Leeftijd Normaal blaasvolume Nachtelijke polyurie 5 jaar 180 ml > 234 ml 6 jaar 210 ml > 273 ml 7 jaar 240 ml > 312 ml 8 jaar 270 ml > 351 ml 9 jaar 300 ml > 390 ml 10 jaar 330 ml > 429 ml

8 Nachtelijke urineproductie bij enuresis Gewicht luier 1-2 weken Nachtelijke U vol= GW luier (- drooggewicht) + volume nocturie + volume ochtendmictie

9 Nachtelijke polyurie Vestoord circadiaan ritme Lagere spiegels van AVP Lage urinaire osmolaliteit Rittig et al, Am J Physiol, 1989

10 MNE en nachtelijke polyurie: respons Data bij kinderen Non-respons = 0-49% reductie in N natte nachten Partiële respons = 50-89% reductie in N natte nachten Respons = 90% reductie of meer Volledige respons = 100 % reductie of < 1 nat bed/mnd Formulation (dosage) Pathology Full response Partial response No response Spray PNE 12%-38% 29% 30% (20/40µg) Spray (20µg/40µg) Tablet (200 µg/400 µg) Tablet (200µg/400µg) MNE 18% - 47% 61% 39% MNE 23% -37% 22% PNE 18% -33% 43% -45% 79% -64% Hjalmas (1998); Rushton (1995); Dimson (1986); Uygur (1997); Wille (1986); Post(1983); Moffat (1993); Janknegt (1997); Skoog (1997), Lottman (2009)

11 MNE en nachtelijke polyurie: respons 41 % > 50% reductie in N natte nachten DRIP-study: Lottman et al. Int J Clin Pract. (2009) 63; 35 70% respons (> 90% reductie) Onol et al. J Urol.(2015) 193; % volledige respons 40 % partiële respons Neveus et al. J. Urol (2010) 183; 441

12 Rol van slaap Traditioneel: diepe slaap

evenmin in staat om wakker te worden bij overvolle blaas Hunsballe et al,

13 Enuresis nocturna Initiële studies Norgaard et al, 1989 EEG is normaal. Enuresis treedt op in alle stadia Kirk et al, 1996 Kinderen zonder EN zijn evenmin in staat om wakker te worden bij overvolle blaas Hunsballe et al, 1997/1998 Geen verschil in EEG architectuur. Geen effect van DDAVP op verschillende slaapstadia

14 Enuresis nocturna Nieuwe research Wolfish et al, 1997 Verhoogde threshold voor arousal bij jongens met EN Ertan et al, 2009 Toegenomen slaaplatency en verminderde kwaliteit van slap Dhondt et al, 2009 Toegenomen periodische beenbewegingen (PLMS) Zorgt voor fragmentatie van slaap Van Herzeele et al, 2015 Associatie met lage QOL

15 Rol van slaap: paradigm shift Evidentie Verminderde kwaliteit van slaap Gefragmenteerde slaap Verhoogde PLMS Negatieve impact op functioneren overdag

Internaliserende problemen Externaliserende problemen QoL Executive

16 Behandeling en slaap PLMS index Desmopressine melt verbetert Slaap PLMS Cortical arousals (trend) (Neuro)psychologisch functioneren Internaliserende problemen Externaliserende problemen QoL Executive functioneren Ziekte specifieke QoL Van Herzeele et al., Ped Nephr,2016

17 Enuresis en blaasfunktiestoornis Kirk et al, J Urol 1996 EN bij overschreden blaascapaciteit bij continente kinderen Neveus et al, J Urol, % non responders: gereduceerde blaascapaciteit Hagstroem et al, J Urol, 2002 NE: geen complete mictie s nachts Hagstroem et al, J Urol, 2004 Excessieve vochtinname: enuresis ipv nocturie bij MNE

18 Detrusor overactiviteit bij kinderen met therapieresistente NE Yeung CK. J Urol, 1999 Yeung CK, BJU Int, 2002

19 Geïsoleerd klein nachtelijk blaasvolume Normaal MVV overdag, maar geïsoleerd klein blaasvolume s nachts Borg et al, J Pediatr Urol, 2017

20 MNE ~ MVV(OAD) Nachtelijke polyurie Nuvol> 130 % of EBC Klein blaasvolume (MVV): MVV < 65% of EBC Leeftijd Normaal blaasvolume EBC = 30 x (age + 1) (ml) NB: enkel correct als de eerste ochtendmictie niet is meegerekend Klein blaasvolume Nachtelijke polyurie 5 jaar 180 ml < 117 ml > 234 ml 6 jaar 210 ml < 136 ml > 273 ml 7 jaar 240 ml < 156 ml > 312 ml 8 jaar 270 ml < 175 ml > 351 ml 9 jaar 300 ml < 195 ml > 390 ml 10 jaar 330 ml < 214 ml > 429 ml

21 Behandelingsstrategie Evidence: 1A

22 TENS voor enuresis: evidentie?

23 ENS: Werkingsmechanisme Aanbieden van korte elektrische impulsen aan onderliggende zenuwen Wright et al, Eur J of Paed Neurology, 2017

ENS en LUT Elektrische stimulatie: neuromodulerend effect Chemische Toename β-adrenerge activiteit Reductie cholinerge activiteit Relaxatie van musculus

24 ENS en LUT Elektrische stimulatie: neuromodulerend effect Chemische Toename β-adrenerge activiteit Reductie cholinerge activiteit Relaxatie van musculus detrusor Inhibitie mictiereflex CNS betrokkenheid: EEG studies CSV: serotonine, GABA etc.. endorfines en encefalines Beter effect bij kinderen > volwassenen

sacraal malleolus medialis anogenitale regio Percutane neuromodulatie via een

25 ENS: Modaliteiten Subcutane neuromodulatie via implanteerbare elektroden Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) via oppervlakteelektroden sacraal malleolus medialis anogenitale regio Percutane neuromodulatie via een naald zoals Stoller Afferent Nerve Stimulation (SANS/PTNS) De Gennaro et al.,j Urol, 2011

26 TENS: Indicaties Niet- neurogene blaasfunktiestoornissen Overactieve blaas urge-incontinentie, pollakisurie, nocturie, enuresis nocturna, UWI Dysfunctionele mictie Therapieresistentie Onderactieve blaas 77% normalisatie uroflow Constipatie Toename darmmotiliteit en afname colon transittijd

27 TENS: ID en urge Spontane genezing : 15 % / jaar Studie: 56 %volledige respons na 1 jaar follow up N incontinentie episodes (A: meisjes, B: jongens) N: 15V/26M S3, 2Hz 150µs 2u/d / 6 mnd 27 / Blaascapaciteit (A: meisjes, B: jongens) Hoebeke et al, J Urol. 2001

28 Enuresis en TENS Author Mode protocol N outcome Barroso et al 2006 S3, 2Hz OAB, DV: 20min x 3 /week, 7w %, BC? Malm-Buatsi 2007 S2-S3, 100 Hz OAB:20min x2, 8m FU 13m 7 14%, BC Hagstroem et al 2009 S2-S3, 10Hz RID: 2h x1/d active/sham, 4w 13a,12s 0%/0%, BC Lordêlo et al 2010 S2-S3, 10Hz NMNE: 20min x 3 /week, 7w 19 42%/63%, BC? De Oliveira et al 2013 PNE:20min x 3 /week, ,3%/61,8%, BC? sessies Ferroni et al 2017 PTN, 10Hz 60min x 7/ 2 weeks ,8 reduction,bc?

29 Interferentiële ENS N 54, PNE 11 MNE, 16 NMNE CG: urotherapie EG: urotherapie + IF: 20 min, 2*/wk (15 sessies) Kajbafzadeh et al., Ped Neph, 2015

30 TENS in children with MNE: Randomized, double blind, controlled study Jorgensen C et al., J Urol, 2017

31 TENS in children with MNE: Randomized, double blind, controlled study Jorgensen C et al., J Urol, 2017

32 TENS in children with MNE: Randomized, double blind, controlled study Resultaten voor en na TENS Jorgensen C et al., J Urol, 2017

33 TENS in children with MNE: Randomized, double blind, controlled study Before treatment Treatment naive (n = 11) After treatment P value Before treatment Therapy resistant (n = 7) After treatment P value Wet nights/week (n) 6.5± ±0.6 NS 6.3± ±0.8 NS Nocturnal urine production on wet night (ml) 284±59 306±60 NS 222±64 251±81 NS Nocturnal urine production on dry night (ml) Nocturnal urine production, mean (ml) 257±12 300±71 NS 192±73 277±45 NS TENS heeft geen effect bij kinderen met MNE zonder polyurie 283±45 302±55 NS 218±60 251±77 NS Maximum voided volume (ml) 231±57 270±102 NS 167±45 188±67 NS Maximum voided volume, excluded first morning voided volume (ml) 196±47 258±112 NS 152±24 159±63 NS Average voided volume (ml) 118±38 156±54 NS 93±24 92±28 NS Voiding frequency (n) 5.7± ±1.5 NS 5.6± ±1.9 NS Jorgensen C et al., J Urol, 2017

Study Year (Countr y) Study design No. and types of patients Combined treatment TENS settings Duration of treatment Effect* (Full response / partial response / non-response) Lordélo et al.

34 Study Year (Countr y) Study design No. and types of patients Combined treatment TENS settings Duration of treatment Effect* (Full response / partial response / non-response) Lordélo et al (Brazil) Prospective 19 (NMNE + OAB) Behavioural therapy S3 10 Hz / 700 µs Three sessions per week of 20 min. Max. 20 sessions 42% / 21% / 37% Ferroni et al (United States) Prospective 22 (MNE) None Plantar bridge + medial malleolus Daily of 60 min. in two weeks. 4% / 23% / 73% Oliveira et al (Brazil) Randomised controlled 45 (MNE) Behavioural therapy S Hz / 700 µs Three sessions per week of 20 min. 10 sessions EG**: CG***: 0% / 0% / 71% / 39% / 30% 61% *Full responds (full dryness), partial responds (reduction of 50 to 99%) and non-responds (reduction in wet nights of <50%). **EG = intervention group, ***CG = control group.

Conclusie TENS: Veilig Niet-invasief Zeldzaam bijwerkingen (huidirritatie) OAB: goed alternatief (70%: 50-100 % reductie) NE:

35 Conclusie TENS: Veilig Niet-invasief Zeldzaam bijwerkingen (huidirritatie) OAB: goed alternatief (70%: % reductie) NE: geen consensus Multifactoriële etiologie Verschillende studiepopulaties Uiteenlopende applicaties Grotere RCT s zijn noodzakelijk

36 Take home messages Kennis van pathogenese van EN is nog steeds in ontwikkeling De rol van diep slapen is onder debat Circadiaan ritme in blaasvolume is een aandachtspunt (geïsoleerde klein nachtelijk blaasvolume) De huidige behandelingen zijn gebaseerd op pathogenese (urine productie en blaas) Nog steeds een groot tekort aan level I evidentie studies

37 37 Dank voor jullie aandacht

Vergelijkbare documenten

Workshop/QUIZ richtlijnen

Workshop/QUIZ richtlijnen Saskia Bruijn urotherapeut AMC/EKZ Lottie Peerdeman urotherapeut WKZ Keetje de Mooij kinderuroloog WKZ Edith Dekker urotherapeut WKZ Vraag 1 Welke terminologie wordt gebruikt