Incontinentie bij kinderen

Transcriptie

1 Incontinentie bij kinderen Deel 1 N.J. Langendoen, Kinderarts Sept 2016 urethra

2 Lower urinary tract function International children s continence society (ICCS) Dagfrequentie (betrouwbaar vanaf 5 jaar) <4 verminderd 5-7 normaal >8 toegenomen Incontinentie voor urine Ongecontroleerd verlies van urine Continu: altijd afwijkend Intermitterend: (vanaf 5 jaar) Dagincontinentie: Verlies van urine overdag Nachtincontinentie: (enuresis nocturna) Verlies van urine in de nacht Plaspatroon is niet meer maatgevend Incontinentie subgroepen Monosymptomatisch: Incontinentie bij kinderen zonder bijkomende symptomen van de lagere urinewegen/blaasfunctie Non-monosymptomatisch: Toegenomen frequentie of urgency Andere blaasproblematiek Secundaire incontinentie Bedplassen na 6 maanden droog te zijn geweest Primaire incontinentie Nooit eerder droog geweest gedurende 6 maanden Nachtproblemen Nocturie s nachts wakker worden om te plassen Niet persé afwijkend >5 jaar Nachtelijke polyurie Output >130% van de verwachte blaascapaciteit (EBC) Meten: Nachtelijke plas Ochtend plas Plas voor slapen telt niet mee Expected Bladder Capacity (EBC) (30 x leeftijd) +30 Tot 12 jaar Volwassen hoeveelheid: 390 ml <65%: te klein >150%: te groot

3 Dagproblemen Persen Altijd afwijkend. Slappe straal Altijd afwijkend. Intermitterend plassen Plassen in verschillende porties tijdens 1 plas Afwijkend vanaf 3 jaar Ophoud-manoeuvres Benen kruisen, tenen staan, courtesy-sign Afwijkend vanaf 5 jaar of als zindelijk Urgency Plotselinge en onverwachte aandrang om te plassen. (vanaf 5 jaar) Dagproblemen Uitstelgedrag Urineverlies na plassen (post micturation dribble) Verlies van urine direct na plassen Past bij vaginale reflux Giggle incontinence Complete plas in de broek bij giechelen Oorzaak? Differentiaal diagnose: Over-actieve blaas Blaas onder-activiteit Uitstelgedrag Over-actieve blaas Urgency kernsymptoom Vaak incontinentie Toegenomen frequentie Vaak tengevolge van detrusor over-activiteit Urge incontinentie Incontinentie bij urgency Blaas onder-activiteit = bladder underactivity Vroeger: lazy bladder Lage plasfrequentie Buikpersen Flow interrupted pattern Urodynamisch onderzoek: onder-actieve detrusor Dysfunctional voiding Intermitterende of fluctuerende flow-rate tgv onwillekeurige intermitterende contracties vd peri-urethrale gestreepte spieren van de urethrale sfincter ten tijde van plassen bij neurologisch normale kinderen Flow: staccato patroon Beschrijft alleen de plasfase en niet de vullingsfase

4 Detrusor sfincter dyssynergie Als dysfunctional voiding, maar dan met een neurogene blaasafwijking Stress-incontinentie Zeldzaam bij kinderen Urineverlies als de abdominale druk verhoogd wordt Differentiaal diagnose: Over-actieve blaas Uitstelgedrag Omschrijving van het probleem Belangrijkste Vastleggen: Incontinentie Hoe vaak Hoe veel Plasfrequentie Geplast volume Vocht intake Obstipatie/broekpoepen Fecale incontinentie Willekeurig of onwillekeurig faeces verlies als ouder dan 4 jaar Oorzaak: 1. tgv obstipatie pediatric constipation 2. Functionele non-retentieve faecal soiling Solitaire faecale incontinentie Obstipatie Rome III-criteria A. Leeftijd 0-4 jaar 1. defecatie frequentie 2 per week 2. fecale incontinentie 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum obstipatie B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar * 1. defecatie frequentie 2 per week 2. fecale incontinentie 1 episode per week 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum Oorzaak Rectale compliantie is toegenomen Herstelmatig: 50% na 5 jaar nog last

5 Functionele faecale incontinentie Geen obstipatie Normale functie van het rectum Behandeling: Loperamide Incontinentie bij kinderen Deel N.J. Langendoen, Kinderarts, januari Anamnese Frequency, urgency, urge incontinentie: dysfunctional voiding. Zwakke straal: obstructie. Urineweginfecties: anatomische afwijkingen Hoeveelheid drinken Mictielijsten Lichamelijk onderzoek Buik Wervelkolom Genitalia Sensibiliteit genitale gebied Neurologisch onderzoek onderste extremiteiten Besproken worden: Urologische afwijkingen Incontinentie Neurogeen gestoorde blaas Therapie

6 Subpelviene stenose Diagnostiek: Subpelviene stenose Primaire mega-ureter Diagnostiek:echo

7 Subpelviene stenose Primaire mega-ureter Vesico-ureterale reflux Diagnostiek: Subpelviene stenose Primaire mega-ureter Vesico-ureterale reflux Urethrakleppen alleen bij jongens 50% reflux associatie met nierdysplasie veel blaas dysfunctie Subpelviene stenose Primaire mega-ureter Vesico-ureterale reflux Urethrakleppen Restgroep: ureterocèle Subpelviene stenose Primaire mega-ureter Vesico-ureterale reflux Urethrakleppen Restgroep:ureterocèle» epispadie/extrofie» ureter ectopie enuresis ureterica» anusatresie 25%-50% mictie stoornissen» spina bifida neurogeen gestoorde blaas

8 Diagnostiek incontinentie Anamnese Uroflowmetrie Meten flowrate Normaal: Maximale flowrate: (ml/s) 2 het geplaste volume Vorm van flowcurve Vorm ontstaat door: contractie van de m. detrusor buikpers weerstand bij de blaasuitgang Uroflowmetrie Normaal: bell-shaped en glad Overactieve blaas: explosieve plas (explosieve contractie van de m. detrusor: tower-shape) Organische vernauwing in de blaasuitgang: plateau-shape Sfincter overactiviteit: staccato vorm Onderactieve blaas: interrupted flowpatroon (discrete pieken tgv buikpers) Uroflowmetrie Residuvolume < 5 ml = normaal > 20 ml = afwijkend het geplaste volume moet echter niet abnormaal groot zijn Diagnostiek incontinentie anamnese Uroflowmetrie Echo blaas/nieren voor en na plassen X-buikoverzicht

9 Diagnostiek incontinentie anamnese Uroflowmetrie Echo blaas/ nieren voor en na plassen X-buikoverzicht standaard mictie cystogram/ DMSA scan urodynamisch onderzoek Urodynamisch onderzoek (UDO) 1. Vullingsfase blaas capaciteit instabiliteit rekbaarheid (compliance) 2. Mictiefase contractiliteit M. detrusor infravesicale obstructie relaxatie bekkenbodem Indicaties UDO Incontinentie die onvoldoende reageert op gangbare therapie Dysfunctional voiding Status na urethrakleppen Neurogene blaas Oorzaken neurogene blaas spina bifida spina bifida occulta spasticiteit spierdystrofie anusatresie

10 Therapie I Behandelen van eventuele urologische problemen Vermijden van infecties profylaxe: Augmentin Nitrofurantoine Trimethoprim bactrimel - goede hygiëne Therapie II Behandeling van obstipatie goed drinken vezelrijke voeding Medicamenteus eerste keus polyethyleen glycolen (0,5-1 gr/kg) Onderdrukken van de blaasoveractiviteit anticholinergica oxybutynine-hcl (Dridase) tolterodine (detrusitol) Vesicare (solifenacine) Zelfcatheterisatie Blaastraining en bekkenbodem (re-)educatie Take-home messages Eerst overdag een goed mictiepatroon Bij incontinentie altijd verdacht zijn op misbruik Verwijzen naar huisarts of kinderarts onvoldoende reactie op therapie Multi-disciplinaire aanpak