Urine incontinentie bij vrouwen

Transcriptie

1 Urine incontinentie bij vrouwen Ellen van der Linden, uroloog Mesos Annemiek ter Horst, bekkenfysiotherapeut

2 stelling Uitgaand van een standaardpraktijk van 2350 patiënten, verwacht je ongeveer 30 vrouwen met ernstig urineverlies. juist of onjuist?

3 Ieder huisarts zou ongeveer 135 ernstig incontinente vrouwen in zijn of haar praktijk hebben.

4 prevalentie 30% volwassen vrouwen ongewild urineverlies minimaal incontinent: 12% ernstig incontinent: 19% = vrouwen 30 jaar Marokkanen, Antilianen < Turken, Surinamers, autochtonen percentage ongewild urineverlies stijgt met de leeftijd zelfstandig wonend: 19% verzorgingshuis: 75% verpleeghuis: 90% van de oudere mensen met incontinentie bezoekt ca. 50% geen HA

5 kwaliteit van leven m.n. OAB heeft veel invloed op kwaliteit van leven 25% ervaart zorgen of depressief gevoel stress en angst verergeren de klachten kwaliteit van leven wordt sterk beïnvloed door de klachten bij stressincontinentie minder invloed KvL 89% voelt zich vrij om te doen wat ze willen incontinentie kost maatschappij veel geld 2003: openbare apotheken 3,8 miljoen verstrekkingen incontinentie-absorptie materiaal, 117 miljoen

6 casus Mevr. De Vries, 45 jaar, moeder van 3 kinderen en sinds 5 jaar bij u in de praktijk. Ze is nerveus en zegt: Dokter, ik kom naar aanleiding van een artikel uit de Libelle over de mogelijkheid van een bandje tegen urineverlies. wat wilt u weten?

7 wat wilt u weten? Treedt het urineverlies op tijdens drukverhoging, zoals hoesten, niezen, springen en tillen? ( stressincontinentie) Is de aandrang zo sterk dat urineverlies optreedt voordat het toilet bereikt wordt? ( urge-incontinentie, overactieve blaas)

8 terminologie incontinentie: iedere vorm van ongewild verlies van urine overactieve blaas (OAB): urgency +/- urge-incontinentie meestal in combinatie met frequency en nycturie OAB-nat OAB met incontinentie OAB-droog OAB zonder incontinentie urine-incontinentie kan verschillende vormen aannemen

9 terminologie frequency als de pat. vindt dat hij/zij vaak moet plassen bij plasdagboek indien > 8x per 24 uur urgency urge-incontinentie plotse, heftige aandrang tot plassen die moeilijk uitgesteld kan worden ongewild urineverlies voorafgegaan of samenhangend met urgency stressincontinentie ongewild urineverlies bij intraabdominale druk gemengde incontinentie: combinatie van stress- en urgeincontinentie

10 terminologie reflexincontinentie overloopincontinentie ongewild urineverlies t.g.v. neurologische aandoening ongewild urineverlies door druk door overvulling functionele incontinentie t.g.v. cognitieve stoornissen en slechte mobiliteit bij intact mictie-mechanisme

11 pathofysiologie urge-incontinentie vaak geen oorzaak aan te wijzen mogelijke oorzaken: aandoeningen blaas, uitgangsobstructie, aandoeningen zenuwstelsel, medicatie komt bij mannen en vrouwen voor stressincontinentie falend afsluitmechanisme urethra meest voorkomende oorzaak: slechte functie bekkenbodem reflexincontinentie neurologische aandoening: CVA, parkinson, MS of dwarslaesie gevolg: verstoring centrale mictieregulatie in hersenen of ruggenmerg

12 pathofysiologie overloopincontinentie acontractiliteit blaas door overrekking t.g.v. afvloedbelemmering bijvoorbeeld bij prostaatvergroting frequency en urgency in de meeste gevallen onbekende oorzaak mogelijke oorzaken: blaastumor, blaassteen, blaasontsteking, BPH, grote cystokèle

13 verdere anamnese hoe verloopt de mictie; veranderingen? pijn? hoe lang al urineverlies? hoe vaak? hoeveel? incontinentiemateriaal? welk type? hoeveel? droogheid/branderigheid vagina? verzakkingsklachten? medicatie? sterk afwijkende vochtinname? veel alcohol? veel caffeïne? spelen mobiliteit, handvaardigheid, visus en cognitie een rol? VG en comorbiditeit sociale gevolgen: werk, recreatie, seksualiteit, eigenwaarde, zelfvertrouwen?

14 vervolg casus Na de geboorte van 3 de kind klachten van stressincontinentie waarvoor oefeningen. Nu toename van deze klachten met daarbij ook klachten van hevige aandrang waarbij ze regelmatig het toilet niet haalt. Mictie freq. Overdag > 10 keer, s nachts 3-4 keer. VG is blanco, geen medicatie. Bevallingen ongecompliceerd. Doet u lichamelijk onderzoek, en zo ja, wat?

15 lichamelijk onderzoek onderzoek van het abdomen onderzoek genitalia externa onderzoek bekkenbodem tijdens toucher vragen plas op te houden beoordeel spanning bekkenbodem aansluitend aan contractie hoort bewuste relaxatie te volgen spreiden labia en pte vragen te hoesten beoordeel urineverlies

16 vervolg casus LO gringe cystocele, bekkenbodemspieren matige functie. Wat nu? Is aanvullend onderzoek nodig?

17 aanvullend onderzoek urge-incontinentie urineonderzoek: uitsluiten hematurie en infectie dipstick + bevestiging door sediment en kweek indien hematurie zonder infectie uroloog mictiedagboek: informatie functie blaas en ernst klachten gedurende minstens één dag vochtintake, geplaste hoeveelheid, optreden urineverlies en hoeveelheid urineverlies genoteerd in de tijd stressincontinentie mictiedagboek reflexincontinentie verwijzing uroloog

18 vervolg casus Urine onderzoek is niet afwijkend Mictielijst Groot aantal mictiemomenten met een klein volume, urge component staat voorop.

19 niet-medicamenteuze behandeling algemene adviezen zo mogelijk wijzigen medicatiegebruik zo mogelijk behandelen motorische of visuele beperkingen zorgen voor adequaat opvangmateriaal continentieverpleegkundige/apothekersassistent zo nodig afvallen gebruik alcohol en caffeïne verminderen zorgen voor voldoende vochtintake

20 niet-medicamenteuze behandeling stressincontinentie bekkenbodemfysiotherapie 1 e keus therapie bij niet-zwangere vrouwen zonder prolaps bij voorkeur door gespecialiseerde fysiotherapeut bij vrouwen eventueel in eerste instantie HA zelf indien na drie maanden geen verbetering verwijzing hulpmiddelen pessarium: bij combinatie met prolaps grote tampons: bij activiteitgebonden stressincontinentie afgeraden worden: urethrale stopjes

21 niet-medicamenteuze behandeling urge-incontinentie blaastraining eerste behandeling gericht op verhogen blaascapaciteit aandrang uitstellen 1 min geleidelijk uitstelperiode vergroten evaluatie aan de hand van mictiedagboek indien blaastraining na drie maanden geen effect doorverwijzing gespecialiseerde fysiotherapeut toevoegen anticholinergicum gemengde incontinentie start behandelen type dat meeste last oplevert behandel na zes weken de resterende vorm van incontinentie

22 farmacotherapie algemeen Bij stressincontinentie is er geen plaats voor medicatie medicamenteuze behandeling OAB kan wel in 1 e lijn als blaastraining onvoldoende oplevert proefbehandeling anticholinergicum in Nederland geregistreerde middelen zijn: oxybutynine (Dridase, Kentera, generiek) tolterodine (Detrusitol (SR)) solifenacine (Vesicare ) darifenacine (Emselex ) in bijzondere gevallen instillatie oxybutynine in de blaas NHG-standaard (2006): geen plaats meer voor flavoxaat (Urispas )

23 anticholinergica algemeen werking: blokkade muscarinereceptoren gladde spiercellen blaas detrusorcontracties blaascapaciteit mictiefrequentie hoog placebo-effect; gemiddeld 30% bijwerkingen: droge mond en obstipatie voorts bij oudere patiënten negatieve invloed cognitie contra-indicaties: nauwekamerhoekglaucoom, toxisch megacolon, myasthenia gravis

24 anticholinergica algemeen interacties: versterking anticholinerge effecten andere geneesmiddelen vermindering werking motiliteitsbevorderende geneesmiddelen risico op overdosering bij gelijktijdig gebruik met: macrolide AB, anti-mycotica, antiproteases

25 beschikbare anticholinergica muscarine receptorantagonist dosering ophoogmogelijkheid oxybutynine (Dridase, Kentera ) tolterodine (Detrusitol SR, Detrusitol ) solifenacine (Vesicare ) 3 dd 2,5 mg transdermaal: 2x per week 1 pleister (komt overeen met 3,9 mg/etmaal) 1 dd 4 mg SR 2 dd 2 mg bij leverfunctiestoornis 2 dd 1 mg of 1 dd 2 mg (SR) 1 dd 5 mg 3 dd 5 mg 1 dd 10 mg darifenacine (Emselex ) 1 dd 7,5 mg 1 dd 15 mg

26 farmacotherapie: lange termijn effect van muscarinereceptorantagonisten na zes wk goed beoordeelbaar meeste effect en meeste bijwerkingen in de eerste drie maanden langdurig gebruik moet in principe voorkomen worden na zes maanden gebruik evalueren indien therapie nog noodzakelijk eerst andere opties overwegen: FT, botulinetoxine, neuromodulatie oudere anticholinergica vaak gestaakt agv bijwerkingen, nieuwe middelen therapietrouw tolterodine open-label na 1 jaar: 71 % therapietrouw solifenacine open-label 40 wk: 81 % therapietrouw darifenacine open label 2 jaar: 66,3% therapietrouw

27 ouderen anticholinergica bij ouderen negatief effect op cognitieve functies urge-incontinentie neemt toe met de leeftijd nieuwe middelen lijken minder effect te hebben op cognitie door specifiekere receptorbinding voor solifenacine en darifenacine aangetoond in dierexperimenteel onderzoek darifenacine bij de mens: geen verschil cognitie in vergelijking met placebo

28 oestrogenen en incontinentie verbetering incontinentieklachten door toepassing oestrogenen niet aangetoond postmenopauzale vrouwen met genitale atrofie kortdurende behandeling met vaginale oestrogenen kan frequency en urgency klachten verminderen

29 operatieve behandeling Stressincontinentie Suspensie operatie, Burch TVT/TVT-O nieuwe techniek, minimaal invasief succes percentage 85% droog, nog eens 10% verbetert Peri-urethrale injectie met bulkmateriaal Urge-incontinentie neuromodulatie

30 vervolg casus Begin met behandeling gericht op het type incontinentie waarvan patiënt de meeste hinder ondervindt. Bekkenfysiotherapie Anticholinergica Bij aanhoudende klachten of onvoldoende verbetering, doorverwijzing

31 verwijsbeleid behandeling urine-incontinentie in eerste instantie in de eerste lijn samenwerking gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut verwijzing naar overige disciplines indien: onduidelijkheid type incontinentie reflexincontinentie of overloopincontinentie verdenking tumoren onderbuik vrouwen met prolaps tot in of voorbij de introïtus onvoldoende reactie conservatieve therapie ernstige psychologische, psychiatrische of seksuele problematiek

32 verwijsbeleid Liefst naar een gecombineerde poli waarbij er een samenwerkingsverband is tussen uroloog, gynaecoloog, bekkenfysiotherapie en continentieverpleegkundige. de VIP poli in Mesos Vrouwen Incontinentie Poli Aanmelden..

33 Reserve dia

34 conclusie behandeling urine-incontinentie in eerste instantie 1 e lijn type incontinentie middels A en LO vastgesteld zeldzame oorzaken uitgesloten therapie: bekkenbodemoefeningen en blaastraining en in tweede instantie farmacotherapie verwijzing bij onvoldoende effect therapie verwijzing bij verdenking andere oorzaken of bij ingewikkelde psychosociale problematiek

35 Botuline toxine remt het vrijkomen van acetylcholine uit de synaps tijdelijke chemodenervatie met spierrelaxatie.