Academiejaar

Transcriptie

1 Academiejaar Is er een plaats voor de plaswekker in de behandeling van kinderen met enuresis nocturna? Onderzoek naar het effect in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar in vergelijking met de leeftijdscategorie ouder dan negen jaar. Stefanie Celen Promotor: Prof. Dr. Vande Walle J. Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 Woord vooraf Het schrijven van een masterproef is een werk van lange adem, dat veel inzet en doorzettingsvermogen vraagt. Daar het een wetenschappelijk onderzoek betreft, vereiste deze masterproef dat ik me zou verdiepen in de wondere wereld van Excel, SPSS 22, EPD en andere programma s waar iedereen ooit wel eens mee gewerkt heeft, maar waar ik zeker het fijne niet van kende. Een wetenschappelijk onderzoek vraagt dan ook een groot persoonlijk engagement om het onderwerp zodanig te doorgronden dat je het niet enkel begrijpt, maar ook kan reproduceren en zelfs verder kan nadenken over tot nu toe onbekende terreinen. Dit is tevens ook het interessantste gevolg van mijn masterproef: de evolutie die ikzelf heb doorgemaakt. Wat mij het meest geboeid heeft tijdens het werken aan deze masterproef is dat ik mezelf verschillende vaardigheden om aan onderzoek te doen heb eigen gemaakt. Van artikels lezen, tot een statistische analyse maken. Deze masterproef bracht enorm veel variatie en gaf me de mogelijkheid op relatief korte tijd veel te leren over de moeilijkheden en valkuilen van een wetenschappelijk onderzoek. Verder heeft deze masterproef me een heel ander inzicht gegeven over mijn onderwerp en me gesterkt in de gedachte dat dit onderwerp relevant is. Ik wens dan ook mijn promotor, Professor Vande Walle, te bedanken voor zijn enthousiasme en begeleiding tijdens de verschillende fasen van dit onderzoek. Hij heeft me doen inzien waar wetenschappelijk onderzoek om draait. Ik wens ook mijn medestudenten en medeonderzoekers Julie Imschoot, Dorien De Meester en Lore De Ryck te bedanken voor hun hulp aan deze masterproef. Door samen te werken, hebben we een grote onderzoekspopulatie kunnen verwerken. Zonder jullie input en steun was ik hier niet geraakt. Ik wens ook zij te bedanken die dit werkstuk hebben nagelezen, evenals mijn vrienden en mijn mama die mij doorheen het jaar gesteund hebben in de moeilijkere tijden.

4 Inhoudsopgave 1. Abstract Inleiding Terminologie Epidemiologie Diagnosestelling Anamnese Lichamelijk onderzoek Plasdagboek Anderen Pathogenese Nachtelijke polyurie Detrusoroveractiviteit Slaapstoornis Andere Therapie Algemene maatregelen Plaswekker Farmacologisch Andere Stappenplan Therapieresistentie Onderzoeksvraag Materialen en Methoden Literatuuronderzoek Database enuresispatiënten Dataverzameling en verwerking in Excel Exclusiecriteria Dataverwerking Statistische analyse Resultaten... 24

5 4.1. Beschrijvende parameters Statistische testen Het verband tussen de algemene variabelen Het verband met enuresis symptomen Het verband met het blaasvolume Het verband met de medicatie Discussie Leeftijd Blaasvolume Algemene opmerkingen Conclusie Referentielijst Lijst van Figuren Lijst van tabellen... 52

6 1. Abstract Introductie: Enuresis is een frequent voorkomende aandoening bij kinderen en zorgt vaak voor een negatief zelfbeeld. Deze masterproef zal trachten het verband tussen de leeftijd van het kind en enuresis te onderzoeken, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen kinderen en tieners. Aangezien alarmtherapie de meest effectieve manier blijkt te zijn om een duurzame respons te verkrijgen, zal voornamelijk deze therapievorm onderzocht worden. In de literatuur verscheen reeds een studie die stelde dat de plaswekker ook bij een therapieresistente populatie succesvol kan zijn. Het doel van deze masterproef is dan ook om te bepalen of op basis van de leeftijd, al dan niet het blaasvolume, een uitspraak kan gedaan worden over de therapie met de plaswekker en de prognose van enuresis. Materialen en methoden: Deze retrospectieve studie incorporeerde gegevens vanuit de vragenlijst tijdens het eerste consult en resultaten van de dagkalender. Verder werd gekeken naar het verloop tijdens de plaswekker (20 weken) tot 24 maanden na stopzetten van de plaswekker. In totaal bevatte deze 792 gevallen die tussen 1997 en 2013 behandeld zijn in het UZ Gent. Resultaten: In de totale studiepopulatie is er een blijvende succes ratio van 41,9%. De verschillende blaasvolumeparameters samen kunnen de kans op herval beter voorspellen. Er is geen verband tussen de leeftijd en een blijvende respons gevonden. Er is geen verband tussen het voorkomen van MNE en een betere blijvende respons. Er zijn meer patiënten met NMNE in de leeftijdscategorie onder de negen jaar (79,4%) dan in de leeftijdscategorie ouder dan negen jaar (20,6%). Er zijn meer kinderen met ernstig bedplassen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (402) dan ouder dan negen jaar (91). Er zijn meer patiënten met ernstig bedplassen (493) dan met matig of mild bedplassen (105). Een langere latentietijd is gecorreleerd met een betere blijvende respons. Conclusie: Het meest opvallende is het verband tussen MNE en de leeftijd. Een aantal LUTS, als ook NMNE zelf, komen meer voor bij jongere kinderen. Ook het ernstig bedplassen komt bij hen meer voor. Oudere kinderen kunnen wel een slechtere prognose hebben, deze zal echter niet te wijten zijn aan een ernstiger bedplassen of het vaker voorkomen van NMNE. Verder onderzoek is nodig om te bepalen welke factoren ertoe bijdragen dat deze kinderen niet spontaan genezen of slecht antwoorden op medicatie en/of de plaswekker. 1

7 2. Inleiding 2.1. Terminologie Enuresis nocturna wordt gedefinieerd als intermittente nachtelijke incontinentie na de leeftijd van vijf jaar, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van bijkomende symptomen overdag. In de literatuur is deze definitie echter niet eenduidig, net zo min als de onderverdeling in de verschillende subtypes van enuresis. In deze masterproef wordt gebruikgemaakt van de terminologie volgens de International Children s Continence Society (ICCS) (1). Er wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen monosymptomatische en nietmonosymptomatische enuresis. Monosymptomatische enuresis (MNE) wordt gekenmerkt door de afwezigheid van lage urinewegsymptomen (LUTS) en geen voorgeschiedenis van blaasdysfunctie. Als er wel sprake is van LUTS spreekt men van niet-monosymptomatische enuresis (NMNE). Tot de lage urinewegsymptomen behoren een abnormale plasfrequentie, incontinentie overdag, urgentie, ophoudmanoevres, een zwakke urinestraal, onderbroken mictie, het gevoel van incomplete blaaslediging, nadruppelen en pijn bij plassen (1). Enuresis kan ook ingedeeld worden op basis van het tijdstip van ontstaan. Wanneer een kind nog nooit langer dan zes maanden droog is geweest, wordt dit gedefinieerd als primaire enuresis. De term secundaire enuresis wordt gebruikt wanneer een kind na een droge periode van minstens zes maanden opnieuw in bed plast (1, 2) Epidemiologie Enuresis, een aandoening die vooral bij kinderen maar ook bij volwassenen voorkomt, wordt meer dan eens onderschat. Uit verscheidene studies blijkt dat deze problematiek zich bij 5-10% van de 7-jarigen presenteert (2-7). Bij gemiddeld 0.5-1% van de enuresis patiënten blijft deze aandoening op volwassen leeftijd persisteren (2, 5). Het is aangetoond dat circa 15% van de kinderen per jaar spontaan genezen (2, 4, 6, 8, 9). Hierbij moet vermeld worden dat de kans op spontane resolutie kleiner is bij ernstige gevallen van enuresis (5, 6, 10-12). Onbehandeld ervaren 2-3% van de kinderen op volwassen leeftijd 2

8 nog episodes van bedplassen (2, 3, 6, 8, 11). Er kan ook opgemerkt worden dat er procentueel meer ernstige gevallen van enuresis voorkomen naarmate de leeftijd toeneemt. Op basis hiervan kan men stellen dat de prognose op oudere leeftijd slechter wordt (10, 11). Naast bedplassen kunnen er zich ook symptomen overdag voordoen. De frequentie hiervan stijgt naargelang de leeftijd en de ernst van enuresis toenemen (10). Daarenboven speelt ook het geslacht een rol. De prevalentie van symptomen overdag ligt hoger bij meisjes, terwijl enuresis in se zich tot twee keer meer voordoet bij jongens (7-11). Op cultureel, raciaal en geografisch vlak zijn er geen verschillen in prevalentie te bemerken (2, 5, 10, 11) 2.3. Diagnosestelling Anamnese Een grondige anamnese is belangrijk om de diagnose van enuresis correct te stellen en om het onderscheid te maken tussen MNE en NMNE, aangezien de therapeutische aanpak tussen beide verschillend is. Het is belangrijk om hier tijdens het eerste consult voldoende tijd voor uit te trekken. De bevindingen die uit de anamnese gehaald worden, bepalen voornamelijk de aanpak en verdere behandelingsstrategie. Het is belangrijk een gestructureerde aanpak te gebruiken om MNE en NMNE te onderscheiden Een kind met enuresis moet in de juiste subgroep worden ondergebracht daar pathogenese en therapie verschillen tussen beiden. Via een goede anamnese kan deze indeling gemakkelijker gemaakt worden (zie infra) (1). Structuur kan verkregen worden door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten en checklist [Bijlage 1] (13). Men moet er zich wel van bewust zijn dat het onderscheid in de praktijk moeilijk gemaakt is en er steeds een grijze zone is tussen MNE en NMNE (14). Bij de anamnese wordt in de meeste gevallen gebruikgemaakt van een plasdagboek om een zo objectief mogelijk beeld te verkrijgen van de klachten (zie infra). Een goede anamnese dient zicht grotendeels te richten op de plasgewoonten. Huidige of vorige incontinentie wordt nagevraagd en indien aanwezig beschreven. Informatie rond de urineproductie overdag dient ook te worden verkregen. Dit geeft ons een idee over eventuele blaasfunctiestoornissen die mede de verdere therapie bepalen. Voltooiing van een frequentiediagramvolume voorziet mee betrouwbare informatie. 3

9 We moeten ook specifiek vragen naar symptomen zoals urgentie, ophoudmanoeuvres, onderbroken mictie, zwakke stroom en de noodzaak om abdominale druk te gebruiken tijdens het plassen. Symptomen overdag betekenen dat het kind NMNE heeft. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen twee grote groepen patiënten, namelijk diegene die enkel urgentie, verminderde/verhoogde plasfrequentie of intermittente incontinentie vertonen en diegene die plassen met een zwakke stroom, gebruikmaken van abdominale druk of continue incontinentie hebben. Laatstgenoemde kinderen dienen doorverwezen te worden naar een gespecialiseerd centrum, daar deze verder moeten onderzocht worden voor onderliggende factoren. Verder dient ook te worden nagevraagd of het kind last heeft van andere comorbiditeiten: Eerdere urineweginfecties, snurken en/of slaapapneu, motorische of anatomische afwijkingen (onder andere nier- en ruggenmergafwijkingen). Psychische comorbiditeit komt vaker voor bij kinderen die eerder droog waren, en dus lijden aan secundaire enuresis, dan bij patiënten met primaire enuresis (14). Ook het stoelgangpatroon dient nagevraagd te worden, daar constipatie/encopresis vaak voorkomen in combinatie met enuresis (voornamelijk NMNE) (2). De combinatie enuresis en encopresis treedt in 15% van de gevallen op (15). De constipatie/encopresis dient dan ook eerst behandeld te worden vooraleer men begint met de enuresistherapie (3). Bovenstaande vragen dienen zowel aan de ouder als het kind te worden gesteld om zo het kind te betrekken in de anamnese (14). Enkele vragen over de algemene gezondheid en ontwikkeling van het kind zijn aangewezen, zoals of het kind de laatste tijd vermagerd of meer moe dan gewoonlijk. Dit en een schatting van de vloeistofinname wordt nagevraagd om kinderen te detecteren met onderliggende nierziekten of diabetes, alsook om polydipsie zonder onderliggende oorzaak uit te sluiten daar desmopressinetherapie in dit geval risico s kan inhouden (14). Daarnaast moet men steeds de familiale anamnese bevragen: familiaal voorkomen van enuresis, familiale ziekten en ook de familiale psychosociale situatie (13). Uiteraard dient men te achterhalen welke maatregelen en therapieën het gezin reeds geprobeerd heeft om de enuresis te verhelpen. Het is ook nuttig om in te schatten of het kind problemen ervaart met de enuresis. Er kan niet genoeg benadrukt worden hoe belangrijk het is de diagnose correct te stellen, daar MNE en NMNE anders behandeld moeten worden. Het is dus cruciaal voldoende tijd uit te trekken voor het eerste consult (14). 4

10 Lichamelijk onderzoek Een grondig klinisch onderzoek kan bewijs leveren voor onderliggende anatomische (phimosis en labiale agglutinatie) of neurogene (spinale malformatie) oorzaken van enuresis (3). Bij MNE is het klinisch onderzoek in regel steeds normaal. Bij NMNE kan het de diagnose, opgesteld tijdens de anamnese, bevestigen (14). Een palpatie van de buik moet worden uitgevoerd om de toestand van de blaas en aanwezigheid van massa s of fecale knobbels te bepalen (2). Indien de anamnese verdacht is voor constipatie kan rectale palpatie nuttig zijn omdat feces in de rectale ampulla de diagnose kracht bijzet. Onderzoek van de rug en externe genitaliën is ten sterkste aangewezen bij alle kinderen met een voorgeschiedenis van urineweginfectie of comorbiditeit (14). Een volledig neuro-urologisch onderzoek moet worden overwogen indien er vermoeden is van een overactieve blaas of indien de patiënt ongevoelig is voor conventionele behandeling na een tot twee jaar (2) Plasdagboek Een plasdagboek kan van groot nut zijn bij de diagnosestelling, daar deze over een tijdsverloop wordt ingevuld, terwijl het bij een consultatie over een momentopname gaat waarbij recall-bias kan optreden (13). Hoe zekerder de diagnose van MNE of NMNE wordt gesteld, des te groter de kansen zijn op een goede therapie-outcome. De grootste reden voor therapieresistente enuresis is namelijk een misdiagnose van MNE wanneer er eigenlijk sprake is van NMNE en met andere woorden dus comorbiditeit (3). Bijkomend kan het al een inzicht geven naar therapie-compliantie, daar een plasdagboek de nodige tijd en aandacht vraagt die sommige therapievormen (zie infra) ook vragen (14). Onder een plasdagboek verstaan we een volledig diagnostisch protocol dat peilt naar de volgende elementen: aantal plasmomenten en respectievelijke volumes, aantal nachtelijke enuresisepisodes, incontinentie overdag, volumes van vochtinname en de respectievelijke tijdstippen (1). Om een volledig beeld te krijgen, kan er ook een invullijst over incontinentie en defecatie frequentie worden bijgevoegd (13). Tijdens de opvolging van de therapie kan men de minder uitgebreide invullijst over plasfrequentie en -volume invullijst gebruiken (1). Bij zowel het plasdagboek als de frequentie/volume- invullijst kan men door weging van de Pampers het nachtelijk enuresis urinevolume noteren. Dit dagboek wordt best twee tot drie 5

11 volledige dagen en zeven aaneensluitende nachten ingevuld door het kind zelf, eventueel met begeleiding van een ouder. Hieruit kan een conclusie worden getrokken omtrent de functionele blaascapaciteit van het kind, zijnde het grootste volume geplast met uitzondering van de ochtendurine. Vergelijkingen kunnen worden gemaakt met de normale blaascapaciteit op die bepaalde leeftijd om deficiënties in nachtelijke vasopressineproductie op te sporen (3). Het plasdagboek heeft wel als nadeel dat het een vertekend beeld geeft voor de plasvolumes die overdag zijn ingevuld. Overdag worden de plasmomenten namelijk eerder bepaald door sociale omstandigheden dan door de blaascapaciteit (13) Anderen De enige aangewezen laboratoriumtest bij kinderen met MNE is een urinedipsticktest. Bij glucosurie of proteïnurie dienen diabetes, urineweginfectie en nierziekte uitgesloten te worden (13). Een bloedonderzoek en echografie van de hoge en lage urinewegen is geen standaard procedure bij MNE, maar kan in ervaren handen wel van prognostische waarde zijn (14). Enerzijds kan men hiermee abnormaliteiten opsporen, wat tot een andere therapiekeuze zou leiden, anderzijds kan via een echografie ook de blaaswanddikte gemeten worden. Een vergrote wanddikte is vaak gecorreleerd met een detrusoroveractiviteit (13). Bij een echografie van de blaas kan er, na een volledige mictie, ook vastgesteld worden of er nog urine achterblijft in de blaas. Dit kan van klinisch belang zijn, maar geeft vaak een vertekend beeld wanneer het kind zich niet volledig comfortabel voelt en zich opspant (13). Bij NMNE en therapie resistente MNE is het geïndiceerd een uroflowonderzoek te doen, waarbij de urinaire flow grafisch in beeld gebracht wordt. Afwijkingen in het plaspatroon worden hierdoor opgespoord. Bij kinderen met niet-therapieresistente MNE dient dit onderzoek niet te gebeuren, aangezien ervan uitgegaan wordt dat zij een normaal plaspatroon hebben (13). De resultaten van de urineflow bepalen in grote mate mee of het kind een invasief urodynamisch onderzoek zal moeten ondergaan (1). De toevoeging van bekkenbodem EMG-resultaten verhoogt de predictieve waarde van de uroflowmetingen. De meest relevante variabele bij het uroflow onderzoek is het maximale debiet. Een piek mag enkel in rekening gebracht worden indien deze langer dan twee seconden duurt, zo niet gaat het om een artefact. Bij kinderen zonder onderliggende pathologie, kan een lineaire correlatie gevonden worden tussen het maximale debiet en de vierkantswortel uit het plasvolume. Indien men wenst te bepalen of het waargenomen maximale debiet binnen de normale grenzen valt, 6

12 dient men na te gaan of de vierkantswortel uit het maximale debiet gelijk is aan/of het plasvolume overschrijdt (1). De vorm van de plascurve wordt bepaald door de detrusorcontraciliteit, abdominale drukuitoefening en blaasuitloop. Bij een normale plascurve zal de curve de vorm van een parabool aannemen. Verschillende vormen van curves zijn gedefinieerd (parabool, toren, plateau, onderbroken of afgebroken) om de plascurves te beschrijven. Deze horen vaak bij een specifieke onderliggende pathologie, maar zijn er geen garantie op. Bijgevolg is het belangrijk de plascurves te gebruiken als leidraad. Er wordt uiteraard geopteerd om zo niet-invasief mogelijk de diagnose te stellen. Enkel in uitzonderlijke gevallen dient men over te gaan tot andere technieken dan bovenstaande om de diagnose te bevestigen bij tegensprekende resultaten of grote afwijkingen van het normale. Onder zulke technieken verstaan we onder andere: Cystourethrografie, invasieve urodynamica, renale scans en cystourethroscopie (13) Pathogenese De pathofysiologie van enuresis is complex en nog steeds niet volledig uitgeklaard. De literatuur is het in het algemeen over eens dat meerdere oorzaken aan de basis liggen van het ontstaan van enuresis, zoals onder andere het zenuwstelsel, circadiaans ritme en blaasdysfuncties (3). De pathogenese is dezelfde bij MNE en NMNE en dus wordt er op basis van andere criteria een onderscheid gemaakt (14). Centraal in de pathogenese van enuresis staan drie factoren: nachtelijke polyurie, nachtelijke detrusoroveractiviteit en een hoge ontwakingsdrempel. Er is steeds meer evidentie dat deze drie mechanismen te wijten zijn aan een onderliggende hersenstamafwijking, meer bepaald een onvoldoende volgroeide locus coeruleus. Dit is een noradrenerge groep van neuronen in het bovenste deel van de pons, het middendeel van de hersenstam. Deze groep speelt een cruciale rol in het ontwaken en vertoont een overlap met het mictiecentrum, gelegen vooraan in de pons. Deze wordt verantwoordelijk gesteld voor de regulatie van de mictiereflex. Te weinig inhibitie van deze reflex resulteert in vaker plassen. Daarnaast maakt de locus coeruleus ook connecties met de hypothalamus, die verantwoordelijk wordt gesteld voor de regulatie van de vasopressineproductie (7). 7

13 Nachtelijke polyurie De patiënten met nachtelijke polyurie hebben een overmatige urineproductie s nachts. Dit valt te verklaren door een gebrek in het nachtelijk stijgen van het antidiuretisch hormoon vasopressine, afgescheiden door de hypofyse (4, 7, 16). Bij gezonde kinderen zorgt het circadiaans ritme van urineproductie ervoor dat s nachts de diurese met 50% wordt gereduceerd (2). Twee derde van de kinderen met MNE hebben een deficiënte regeling van dit systeem. Hun urine wordt bijgevolg onvoldoende geconcentreerd, wat een verlaagde osmolaliteit van de urine tot gevolg heeft (14). De polyurie verklaart nochtans niet alles, omwille van drie redenen. Ten eerste hebben niet alle bedplassers polyurie. Ten tweede hebben sommige kinderen nocturie maar geen enuresis. Dit betekent dat deze kinderen ook nachtelijke polyurie hebben, maar hiervan wel ontwaken en bijgevolg dus niet bedplassen. Tot slot verklaart polyurie op zich niet waarom kinderen niet wakker worden (7). Daarnaast zijn er nog andere abnormaliteiten die polyurie kunnen veroorzaken. Deze kunnen intrinsiek zijn en gerelateerd worden aan deficiënte veranderingen van GFR of van natrium en calciumsecretie s nachts (13). Bedplassen kan daarentegen ook uitgelokt worden bij kinderen die niet aan enuresis lijden. Dit is het geval wanneer het kind voor het slapengaan overmatige hoeveelheden drinkt (7). Deze groep van patiënten reageert over het algemeen beter op een therapie met desmopressine, een vasopressineanaloog (2, 17, 18) Detrusoroveractiviteit Vervolgens is er ook een groep patiënten met detrusoroveractiviteit (3, 14). De detrusor dient gerelaxeerd te zijn om een optimale vulling van de blaas toe te laten (13). Er kan gesteld worden dat de blaas niet anatomisch verkleind is, maar dat er sprake is van vroegtijdige contracties. Deze bevinding ligt aan de ene kant aan het feit dat er een groot overlap kan worden opgemerkt tussen de symptomen van enuresis enerzijds en drangincontinentie of urgentie anderzijds. Langs de andere kant wordt er waargenomen dat patiënten met enuresis kleinere volumes uitplassen dan patiënten zonder enuresis. Er kan dus gesteld worden dat deze kinderen over een kleinere functionele blaascapaciteit beschikken dan gezonde kinderen van dezelfde leeftijd. 8

14 Uit onderzoek blijkt dat een derde van de kinderen met MNE te maken hebben met ongecontroleerde detrusorcontracties s nachts. Dit komt echter evenzeer voor bij NMNE patiënten. Bij dit type enuresispatiënten wordt bij echografie vaak een verdikte blaaswand gevonden (13) Slaapstoornis Geen van beide mechanismen verklaart eigenlijk waarom kinderen met enuresis niet wakker worden. Hieruit kan men concluderen dat ook slaapmechanismen een rol spelen. Normaliter vormen de detrusorcontractie en uitzetting van de blaas sterke waakstimuli (16). Bij enuresispatiënten functioneert dit niet zoals het hoort. Bij hen wordt vaak een verhoogde waakdrempel en verwarring bij het ontwaken vastgesteld (13, 14). De waakstoornis kan men op twee manieren verklaren. Enerzijds kan er een afwijking gevonden worden ter hoogte van de hersenstam en anderzijds kunnen ook de stimuli tot ontwaken verstoord zijn. Het lichaam zal zich langzaamaan aanpassen als de blaas continu overactief of vol is. Het wordt ongevoelig voor deze stimuli, met bedplassen tot gevolg (7). Deze conclusie werd getrokken na het bestuderen van uitgelokte potentialen in de hersenstam, waarbij een grote latentietijd tussen de potentialen werd gezien bij enuresispatiënten (13). Uit onderzoek blijkt nochtans dat het slaapschema van bedplassers niet significant verschillend is ten opzichte van dat van niet-bedplassers (16). Het slaap-eeg is ook niet altijd afwijkend bij enuresispatiënten in vergelijking met dat van niet-enuresispatiënten (7). Er kan worden opgemerkt dat MNE vooral te verklaren valt door stoornissen in het waakmechanisme, terwijl het mechanisme bij NMNE complexer wordt geacht. Daarnaast valt te bemerken dat er bij kinderen met MNE een significant hogere prevalentie van urgentie wordt waargenomen ten opzichte van gezonde kinderen. Dit indiceert dat blaasinstabiliteit niet enkel bij NMNE een rol speelt, maar ook bij MNE (16) Andere Uit onderzoek blijkt dat enuresis een erfelijke aandoening is. Desalniettemin bestaat er geen duidelijke relatie tussen het genotype en het klinische fenotype. Dit valt te verklaren doordat de klinische symptomen van bedplassers op zich al vrij heterogeen zijn, met verschillende reacties op verschillende behandelingen. Er kan worden opgemerkt dat bij kinderen met 9

15 enuresis familiaal meer personen met een verhoogde waakdrempel en/of nocturie voorkomen. Dit leidt tot de veronderstelling dat factoren zoals polyurie, blaasinstabiliteit en een verhoogde waakdrempel apart overgeërfd kunnen worden. Wanneer deze gecombineerd voorkomen in een individu resulteert dit mogelijks in enuresis. Daarnaast blijkt dat er binnen eenzelfde familie zowel NMNE als MNE kunnen bestaan (16). Echter noch de genen die verantwoordelijk zouden zijn, noch het overervingmechanisme is volledig opgehelderd. Voorlopig lijkt de meest voorkomende verklaring van overerving deze via autosomale dominante weg met hoge penetrantie (19). Tevens kan slaapapneu, door een hypertrofie van de tonsillen, enuresis veroorzaken. De slaapapneu kan verklaard worden via twee mechanismen. Ten eerste ontwikkelt zich paradoxaal een verhoogde waakdrempel door continue waakstimuli, ten gevolge van geobstrueerde luchtwegen. Ten tweede ontstaat er door de negatieve intra-thoracale druk een verhoogde secretie van het atriaal natriuretisch peptide, wat resulteert in polyurie (7). Bij MNE kan er ook enuresis optreden door nachtelijke hypercalciurie of een aquaporine 2- deficiëntie (2). Bij NMNE spelen de comorbiditeiten ook een centrale rol in de pathogenese. Veel psychosociale factoren en somatische afwijkingen, zoals urineweginfectie of constipatie, liggen hier aan de basis van de problemen (14). Bij constipatie kan de enuresis als volgt verklaard worden: het gevulde rectum duwt op de blaas, wat overmatige detrusoractiviteit veroorzaakt (7). Ook andere ziektes, zoals nierziekten en diabetes, kunnen enuresis verklaren, weliswaar bij een minderheid van de patiënten (7). Er kan besloten worden dat er nog veel onderzoek dient te gebeuren in dit domein vooraleer een correcte conclusie kan getroffen worden Therapie Alvorens te starten met de behandeling van enuresis moeten, indien aanwezig, de incontinentie overdag en comorbiditeiten zoals constipatie, encopresis en aandachtstoornissen aangepakt worden (2, 3). Deze therapieën vallen buiten het bereik van deze thesis en worden hier dus niet verder besproken. Er wordt pas actief behandeld vanaf de leeftijd van vijf jaar, aangezien dit de gemiddelde leeftijd is waarop kinderen een volledige blaascontrole bereiken. Verder moet hierbij nog vermeld worden dat primaire en secundaire enuresis op dezelfde 10

16 manier worden aangepakt. Er wordt wel extra aandacht besteed aan de psychologische comorbiditeiten bij secundaire enuresis, aangezien deze hier vaker optreden (2, 14). Er bestaan verschillende begrippen om de mate van succes van de behandeling te definiëren. Initieel spreekt men van non-respons als er een daling van 0 tot 49% van het aantal natte nachten wordt vastgesteld, partiële respons bij een daling van 50 tot 89%, respons bij een daling van 90% of meer en van volledige respons bij een daling van 100% of minder dan één symptoom per maand. Op lange termijn maakt men het onderscheid tussen aanhoudend succes, waarbij er geen herval optreedt zes maanden na het stopzetten van de behandeling, en compleet succes, waarbij er twee jaar na het stopzetten van de behandeling nog geen sprake is van herval. Herval wordt gedefinieerd als symptomen meer dan één keer per maand terug optreden (1) Algemene maatregelen Vooraleer een actieve behandeling voor enuresis wordt gestart, zal men eerst enkele algemene maatregelen invoeren. Tot 18% van de patiënten worden met onderstaande tips reeds geholpen. Hierbij dient men echter in het achterhoofd de spontane jaarlijkse resolutie van 15% te houden (2, 13). Een individuele aanpak leidt tot de best mogelijke resultaten (6). Allereerst is het belangrijk om het kind gerust te stellen dat bedplassen een veel voorkomend probleem is en zich dus nergens voor hoeft te schamen (2, 6, 14). Men dient ook duidelijk te benadrukken dat enuresis niet de schuld is van het kind en/of de ouders (20). De arts moet op een begripvolle en medelevende manier omgaan met de gevoelens van het kind om zo het zelfvertrouwen op te krikken (2, 6, 14). Verder speelt het informeren van de patiënt over de normale blaasfunctie en de pathogenese van enuresis een belangrijke rol. Hierbij wordt ook de prognose besproken en de patiënt wordt aangemoedigd om de voorgeschreven behandeling stipt op te volgen. Deze krijgt hierdoor meer vertrouwen in de behandeling, wat de therapietrouw en het resultaat zal verbeteren. De combinatie van een gemotiveerd kind en ondersteunende ouders geeft het beste resultaat (2, 14). Vervolgens worden enkele algemene maatregelen besproken die het kind kunnen helpen. Zo is het belangrijk om enkele uren voor het slapengaan niet te veel te eten of te drinken, om zo nachtelijke polyurie te voorkomen. Plassen voor het slapengaan kan de nachtelijke urine-opstapeling in de blaas verkleinen. Het is van belang te letten op een gespreide vochtinname en regelmatig te urineren gedurende de 11

17 dag. Hierbij is het belangrijk tijd te nemen om de blaas te ledigen in een optimale, ontspannen houding en de urine niet op te houden (2, 6, 14, 20). Ook een dieet met weinig eiwitten, calcium en natrium in de namiddag en avond en een regelmatig slaappatroon met voldoende nachtrust kunnen helpen (2, 3, 6). Tenslotte kan een kalender waarop de natte en droge nachten worden bijgehouden het kind motiveren. Dit kan echter een averechts effect hebben wanneer droge nachten uitblijven (2, 6, 14). Indien mogelijk wordt er een plasdagboek ingevuld tegen het tweede consult. Dit heeft als voordeel dat men op die manier over belangrijke informatie beschikt betreffende de blaascapaciteit en nachtelijke urineproductie. Men tracht zo een onderscheid te maken tussen MNE en NMNE (3) Plaswekker De plaswekker is opgebouwd uit een sensor en een alarmsysteem. De sensor wordt aan het onderbroekje of op de matras vastgemaakt en wanneer deze nat wordt enkele druppels zijn al voldoende volgt hierop een auditief signaal. Veel kinderen worden hiervan niet wakker, maar stoppen wel met plassen, waarna het aangeraden is dat de ouders het kind wekken en naar het toilet begeleiden (1-3, 21). Als dit lang genoeg volgehouden wordt, minimum twee tot drie maanden, kan dit leiden tot een daling van het aantal natte nachten (3, 14). Het exacte werkingsmechanisme van de plaswekker is nog niet gekend. Het is wel al bekend dat het effect niet door klassieke conditionering bekomen wordt, aangezien de wekker afgaat na de start van het plassen en niet ervoor (2). Een stijging van de nachtelijke functionele blaascapaciteit is een mogelijke verklaring (6, 14, 22). Hierdoor kan in sommige gevallen verklaard worden waarom kinderen na therapie s nachts droog blijven (13). Sommige studies merken ook een verbetering op van het ontwaken bij een volle blaas (14, 23). Verschillende studies rapporteren dat 60 tot 70% van de patiënten een opmerkelijke daling van het aantal natte nachten ondervinden tijdens de behandeling met de plaswekker (2, 8, 14, 24). Alarmtherapie blijkt de meest effectieve manier te zijn om MNE te behandelen. 78 metaanalyses rapporteren een respons bij 62% en een blijvende genezing van 43% bij follow-up (2, 13, 14). Deze kans op succes neemt nog toe wanneer de therapie langer wordt volgehouden (2). Men spreekt van een initieel succes wanneer er minimum veertien opeenvolgende droge nachten worden waargenomen binnen zestien weken therapie (2, 3). Hierna moet de therapie nog minstens een maand volgehouden worden om de kans op een 12

18 blijvend resultaat te verhogen (2, 14). Er is geen verschil in effectiviteit merkbaar tussen de verschillende types plaswekker. Enkel het alarm dat eerst de ouders wekt zodat zij het kind kunnen wakker maken is minder geschikt (2, 8, 25). Ondanks de goede resultaten krijgt men bij de plaswekker te kampen met herval na het stopzetten van de behandeling. Herval wordt hier gedefinieerd als twee natte nachten in twee weken na het stopzetten van de plaswekker. Percentages gaande van 15 tot 66% worden in verscheidene studies gerapporteerd (2, 13, 23, 26). Na herval bestaat de mogelijkheid opnieuw een behandeling met de plaswekker op te starten (2, 14). Bij 25% van de patiënten kan herval vermeden worden door overlearning aan de therapie toe te voegen. Hierbij wordt de vochtinname voor het slapengaan opgebouwd totdat hier ook geen enuresis meer optreedt (2, 8, 14, 24, 25). Andere vormen van gedragstherapie zoals dry bed training, bestaande uit onder andere cleanliness training en waking schedules, en arousal training, waarbij een snelle respons op het alarm beloond wordt, kunnen toegepast worden. Het is echter niet bewezen dat zij een stijging van de effectiviteit tot stand brengen (2, 3). Na opvolging op lange termijn zal ongeveer 50% van de patiënten met positieve resultaten tijdens de behandeling droog blijven (3, 8, 24, 25). De plaswekker heeft geen bijwerkingen en is dus zowel veilig als effectief, met blijvende resultaten en relatief lage percentages qua herval. Dit heeft geleid tot een aanbeveling als eerstelijnstherapie met graad A-evidentie (2, 3, 14, 24). Het is betaalbaar, wat van de plaswekker de meest kosteneffectieve behandeling van enuresis maakt (2). De ouders moeten wel gewaarschuwd worden dat dit een zeer tijdrovende behandeling is die zowel van de ouders als het kind veel opoffering en toewijding vraagt, waardoor de plaswekker niet geschikt is voor elk gezin (2, 3). Men moet meedelen dat de eerste weken de zwaarste zijn zodat de ouders zich hierop kunnen voorbereiden (14). Andere kinderen kunnen wakker worden als het alarm afgaat, waardoor de plaswekker niet geschikt is tijdens een kamp of logeerpartij (21). De arts dient uitgebreid uitleg te geven over de plaswekker, naar de motivatie van het gezin te polsen en deze motivatie te stimuleren (2, 3, 6, 14). De succesratio ligt hoger bij goed gemotiveerde families die de behandeling lang genoeg volhouden, wat ook de kans op herval verlaagt (14). Het is daarom aangewezen dat er om de twee weken een follow-up plaatsvindt, telefonisch of persoonlijk, om mogelijke problemen aan te pakken, de therapie op te volgen en de motivatie te behouden en te bevorderen (2, 6, 14). De ideale patiënt voor behandeling met de plaswekker heeft monosymptomatische enuresis met een gedaalde nachtelijke functionele blaascapaciteit, een normale nachtelijke urineproductie en een hoger aantal natte nachten per week (2, 6, 13, 27). Immers, hoe hoger 13

19 dit aantal natte nachten, hoe hoger de kans op succes en hoe minder kans op herval (2). Matige intellectuele achterstand is geen contra-indicatie (14). Negatieve predictieve factoren zijn stress, meerdere episodes van enuresis per nacht, gebrek aan supervisie, een kind dat bedplassen niet als een probleem percipieert, psychiatrische stoornissen, laag opgeleide ouders en het niet ontwaken van het kind door het alarm (13, 27). Het niet goed of niet lang genoeg toepassen van de wekker is ook vaak een oorzaak voor het falen van de therapie (3) Farmacologisch Desmopressine Desmopressine is een synthetisch analoog van het arginine vasopressine (AVP) of het antidiuretisch hormoon (ADH) (2, 3). Dit eiwit wordt geproduceerd door de hypothalamus en gesecreteerd door de hypofyse als er sprake is van een laag effectief circulerend bloedvolume of hyperosmolaliteit. AVP regelt dus de serumosmolaliteit. Door deze vrijstelling wordt de waterreabsorptie gestimuleerd en vasoconstrictie veroorzaakt. Het effect van desmopressine is een uitgesproken waterreabsorptie gemedieerd door stimulatie van de renale vasopressine V2- receptoren, maar zonder de vasoconstrictie (2, 28). Veel kinderen met enuresis hebben een gebrek aan de nachtelijke stijging van de AVP-productie, waardoor ze te kampen hebben met nachtelijke polyurie. Hierdoor zijn ze wel geschikt voor een behandeling met desmopressine (2, 6). Deze medicatie heeft ook een effect op het ontwaken en de functies van het CNS (5). Desmopressine wordt in een dosis van 0,2-0,4 mg oraal of µg intranasaal toegediend één uur voor het slapengaan, aangezien de maximale plasmaconcentratie na één uur bereikt wordt (29). Dit leidt meestal zeer snel tot een afname van minstens 50% van het aantal natte nachten door een daling in de nachtelijke urineproductie (2, 3, 14). Soms laat het effect wat langer op zich wachten. De medicatie moet daarom minstens twee tot zes weken geprobeerd worden om zijn anti-enuretisch effect te verzekeren (3). Pas als een tweede plasdagboek aantoont dat er na twee à drie maanden nog geen afname van de nachtelijke urineproductie is, kan een dosisverdubbeling overwogen worden (2, 3). De medicatie moet ook om de drie maanden een week onderbroken worden om te zien of de klachten zich nog voordoen (2, 14). Tijdens de behandeling zal tot 60-70% van de patiënten een daling van meer dan 50% van het aantal natte nachten ondervinden, waarvan 30% een goede respons en 40% een partiële respons (2, 6, 13, 14, 30, 31). Slechts 16-19% van de patiënten blijft droog na het stopzetten van de therapie op korte termijn en 32% na het stoppen van een langlopende therapie (2, 6). 14

20 Dit percentage kan verbeterd worden door de medicatie geleidelijk af te bouwen in plaats van plots te beëindigen (2). Desmopressine wordt in het algemeen goed verdragen en heeft zelden bijwerkingen, zelfs bij een langlopende kuur (2, 3, 5, 6, 14). Enkele mogelijkheden zijn anorexie, hoofdpijn en buikpijn (29). Men moet de ouders wel waarschuwen voor het risico op waterintoxicatie. Dit veroorzaakt hoofdpijn, misselijkheid en overgeven en kan leiden tot hyponatriëmie en convulsies (3, 13, 14, 20). Om dit te voorkomen, moet de vochtinname s avonds en vooral vanaf de inname van desmopressine beperkt worden (2, 3, 21). Het risico op waterintoxicatie is hoger als men gebruikmaakt van de neusspray (13, 14, 20). Daarbovenop kan deze spray nasale irritatie en neusbloedingen veroorzaken (28, 29). De orale toedieningsvorm, meer specifiek de smelttabletten, wordt dus geprefereerd. Deze tabletten zijn voor kinderen jonger dan 12 jaar beter geschikt, aangezien ze gemakkelijker toe te dienen zijn en minder vochtinname vereisen (3, 28). Door zijn effectiviteit en veiligheid behoort desmopressine tot de eerstelijnstherapie voor enuresis met graad A-evidentie (2, 3, 14). De curatieve outcome is echter laag, vooral na behandeling op korte termijn, en de kostprijs is relatief hoog (2, 6, 13, 25, 29). Waarom sommige patiënten niet reageren op desmopressine is nog niet helemaal duidelijk. Mogelijke verklaringen zijn normale circadiaanse variaties in urine-output en osmolaliteit, malabsorptie bij perorale inname, nachtelijke hypercalciurie en hypernatriurie, en het niet correct toedienen van de medicatie (2, 28). Wanneer er sprake is van een ernstige vorm van enuresis, de aanwezigheid van detrusoroveractiviteit gecombineerd met een kleine blaascapaciteit en/of symptomen overdag leidt dit tot een minder goede respons (2). Ook therapietrouw speelt een rol. Deze ligt hoger bij desmopressine in vergelijking met andere medicatie aangezien de werkingsduur maar zes tot twaalf uur bedraagt, maar is toch verre van optimaal (31). De ideale patiënt voor deze therapie kenmerkt zich door nachtelijke polyurie veroorzaakt door een verstoord circadiaans ritme van ADH-secretie en dus minder geconcentreerde nachtelijke urine en een normale of vergrote blaascapaciteit (14, 27, 30). Verder ziet men een betere respons bij kinderen ouder dan acht jaar, een kleinere frequentie van natte nachten en bij slechts één enuresisepisode per nacht. Desmopressine wordt ook gestart wanneer het niet mogelijk is de plaswekker te gebruiken, wanneer deze niet werkt of wanneer een snel resultaat vereist is (2). 15

21 Anticholinergica Het belangrijkste effect van anticholinergica is het relaxerend effect op de gladde spiercellen, waardoor deze vorm van therapie zeer geschikt is bij patiënten met detrusoroveractiviteit, al dan niet in combinatie met een kleine blaascapaciteit (2, 13, 14, 32). Bij kinderen die geen baat hadden bij eerstelijnstherapie kunnen anticholinergica in 40% van de gevallen verbetering brengen. Vaak echter in combinatie met desmopressine (2, 5, 14, 20, 32). Oxybutynine is het meest gebruikte geneesmiddel met als voornaamste bijwerkingen een droge mond, constipatie, vertigo en flushes (2, 6, 14, 20). Omwille van de droge mond dient er gewezen te worden op een goede mondhygiëne. Constipatie kan het enuresisprobleem nadelig beïnvloeden en aanleiding geven tot residuele urine in de blaas. Dit kan mogelijks leiden tot recidiverende urineweginfecties. Ouders dienen hieraan aandacht te besteden om complicaties te voorkomen (2, 14, 20). Oxybutynine wordt in een dosis van 5 mg toegediend, die indien nodig kan verdubbeld worden. Om te constateren of de therapie nog noodzakelijk is, wordt er aangeraden de medicatie driemaandelijks te proberen afbouwen (14). Tolterodine, in een dosis van 2 mg, is een waardig alternatief met minder bijwerkingen, wat leidt tot een betere therapietrouw en effectiviteit (2, 14, 33, 34) Tricyclische antidepressiva Tricyclische antidepressiva werken in op het centrale zenuwstelsel waar ze synaptische alfareceptoren blokkeren en zo de heropname van noradrenaline en serotonine in de neuronen vertragen (4). Het werkingsmechanisme van deze medicatie bij enuresis is nog onbekend. Het therapeutisch effect wordt niet gemedieerd door de antidepressieve werking, aangezien de dosis hiervoor drie tot vijf keer te laag is (2). Een mogelijke verklaring is een daling van de detrusoractiviteit en een stijging van de blaascapaciteit door een anticholinergisch effect, gladde spiercelrelaxatie en sympathicomimetische of centrale noradrenerge mechanismen. Een verbetering van het ontwaken, onderdrukking van de REM-slaap en stimulatie van de vrijstelling van AVP, wat zal leiden tot een daling van de nachtelijke urineproductie, zijn ook als mogelijke verklaringen voorgesteld (2, 25, 35). In de praktijk wordt voornamelijk imipramine toegediend in een dosis van 25 tot 50 mg (2, 14). Positieve resultaten variërend van 20 tot 50% worden, weliswaar met een hoge kans op herval, gerapporteerd gedurende de behandeling (2, 14, 20, 36). De cardiotoxiciteit en letaliteit van een overdosis zijn de voornaamste redenen waarom imipramine slechts als derdelijnstherapie wordt aanbevolen (2, 16

22 6, 13, 14, 20). Het is aanbevolen een ECG uit te voeren alvorens te starten met de behandeling (2, 14). Andere bijwerkingen zijn stemmingsveranderingen, nausea en insomnia (14). Om het reële risico op tolerantie te vermijden, dient er iedere drie maanden een therapievrije periode van twee weken ingelast te worden (2, 14) Andere In de literatuur wordt voornamelijk onderzoek gedaan naar bovenstaande therapievormen. Zoals reeds aangehaald hebben deze een grote evidentie verworven en worden ze daarom frequent gebruikt. Om volledig te zijn, worden hieronder enkele andere therapievormen beschreven. Toilettraining wordt overwogen vanaf anderhalf jaar en kan latere blaasproblemen zoals enuresis voorkomen door het ontwikkelen van een goede blaascontrole. Deze training omvat voornamelijk plassen op regelmatige tijdstippen met een optimale houding in een ondersteunende omgeving (2). Acupunctuur is een alternatieve, kosteneffectieve en korte termijnbehandeling waarover reeds verscheidene goede resultaten zijn gerapporteerd, vooral bij therapieresistente primaire monosymptomatische enuresis. Het gaat hier zowel over traditionele acupunctuur als over laser- en elektro-acupunctuur (2, 37, 38). Verder zijn ook urotherapie, voornamelijk gebruikt bij detrusoroveractiviteit, tractie van het pelvis, een operatie van het verhemelte en snelle maxilla-expansie (RME) mogelijke behandelingen bij therapieresistente gevallen. Bijkomend onderzoek is nodig om de effectiviteit van deze therapieën vast te stellen. Er zijn wel reeds positieve resultaten gerapporteerd (1, 5, 13, 39, 40). Ten slotte worden er nog nieuwe technieken ontwikkeld, zoals sacrale elektrische neuromodulatie en een injectie met botuline toxine in de detrusorspier met neuromusculaire block tot gevolg. Dit wordt vooral toegepast bij zeer resistentie gevallen van enuresis. Ook chirurgie is een mogelijke, wel zeer ingrijpende, therapie (2) Stappenplan 17

23 Wanneer een kind met monosymptomatische enuresis zich presenteert, dient eerst te worden gestart met de plaswekker of desmopressine, al naargelang er sprake is van een gedaalde functionele blaascapaciteit en een normale nachtelijke urineproductie, respectievelijk een normale blaascapaciteit en nachtelijke polyurie (2, 6, 14, 30). Als het ene niet werkt, wordt het andere geprobeerd (2, 3, 14). Indien beide monotherapieën niet werken, wordt er overgeschakeld op een combinatietherapie (14). Het is immers goed mogelijk dat deze kinderen zowel met een gedaalde blaascapaciteit als nachtelijke polyurie te kampen hebben (27). Combinatietherapie verhoogt de kans op succes door meer dan één oorzakelijke factor tegelijkertijd aan te pakken (2). De literatuur is hieromtrent niet steeds eenduidig (14). Desmopressine stelt mogelijke episodes van enuresis uit tot de vroege ochtend, een tijdstip waarop het kind gemakkelijker gewekt wordt. Dit leidt tot een snelle verbetering van de enuresis, terwijl het gelijktijdig gebruik van de plaswekker een blijvend antwoord op lange termijn waarborgt (25). Deze combinatie is vooral effectief bij kinderen met gedragsproblemen en een hoge frequentie natte nachten per week (2, 13). Van de patiënten met MNE geneest 50% door deze eerstelijnstherapie (41). Als de behandeling niet effectief blijkt te zijn, wordt er overgeschakeld op de tweedelijnstherapie, namelijk anticholinergica, vaak in combinatie met desmopressine. Vooral patiënten met detrusoroveractiviteit zullen goed reageren op deze vorm van therapie (2, 13, 14). Indien ook deze behandeling niet aanslaat, kan er worden overgegaan op het tricyclisch antidepressivum imipramine. Verder worden er ook regelmatig nieuwe pogingen met de plaswekker ondernomen (14) Therapieresistentie In de literatuur is weinig geweten over het gebruik van de plaswekker bij therapieresistente enuresis. Men ging er altijd vanuit dat, aangezien de plaswekker een eerste keuze therapie is voor MNE, deze weinig effect heeft bij NMNE en al helemaal geen effect meer heeft bij kinderen die reeds eerder de plaswekker of/en medicatie gebruikten. Een recente studie van Kwak K.W. meldt echter dat de additie van de plaswekker bovenop medicatie bij therapieresistente enuresis wel een extra effect kan hebben. Deze studie noteerde een initiële succesratio van 50% en een blijvende respons op lange termijn bij 33,3% van de therapieresistente kinderen (42). 18

24 2.7. Onderzoeksvraag Uit bovenstaande uiteenzetting wordt duidelijk dat er over enuresis nog veel niet geweten is. Er is onder andere weinig literatuur te vinden over de rol van de leeftijd bij enuresis. Deze masterproef zal trachten dat verband tussen de leeftijd van het kind en enuresis (en zijn begeleidende symptomen) te onderzoeken. Aangezien de plaswekker de meest effectieve manier blijkt te zijn om een duurzame respons te verkrijgen, wordt voornamelijk deze therapievorm onderzocht.. In deze masterproef bestaat de studiepopulatie uit kinderen die in behandeling zijn voor enuresis in een tertiair centrum en bijgevolg kunnen we dus ook spreken van een therapieresistente populatie. Specifiek tracht ik volgende punten te onderzoeken: in welke mate is er een verband tussen de leeftijd en een blijvende respons op de plaswekker? Is er een correlatie tussen het falen van de plaswekker en de leeftijd? Bestaat er een verband tussen de leeftijd en de duur van de plaswekker? Is er een correlatie tussen de leeftijd en het geslacht? Bestaat er een verband tussen de leeftijd en het voorkomen van MNE? Bestaat er een verband tussen de leeftijd en de wachttijd voordat men start met de plaswekker? Leeftijd is echter niet altijd een goede parameter om uitspraken over te doen. Dit omwille van de grote variatie tussen kinderen in hun persoonlijke ontwikkeling. Het ene kind zal al sneller blaascontrole ontwikkelen dan het andere. Vanuit deze vaststelling is het logisch om het blaasvolume met een aantal parameters te vergelijken. Daarom onderzoek ik ook volgende punten: is er een correlatie tussen de leeftijd en het blaasvolume? Is er een correlatie tussen het blaasvolume en een blijvende respons? Bestaat er een verband tussen een normaal blaasvolume en de wachttijd voordat men start met de plaswekker? Is er een correlatie tussen het blaasvolume en het geven van medicatie? Elk van bovenstaande vragen roept meer nieuwe vragen op over de mogelijke oorzaak van het verband. Daarom zal ik ook nagaan in hoeverre de blijvende respons wordt veroorzaakt door medicatie of door de plaswekker zelf. Het doel van deze masterproef is dan ook om te bepalen of op basis van de leeftijd, al dan niet het blaasvolume, een uitspraak kan gedaan worden over de prognose van enuresis. Bij uitbreiding zal blijken of leeftijd en blaasvolume het verdere verloop en nodige therapie ervan mede kan bepalen. 19

25 3. Materialen en Methoden 3.1. Literatuuronderzoek Allereerst werd er gestart met een literatuuronderzoek om een beter inzicht te krijgen in de te behandelen materie. Verscheidene artikels werden opgezocht in Pubmed en Web of Science. Hierbij werd gebruikgemaakt van de Mesh-termen enuresis, pediatrics, bladdervolume, Enuretic Alarm, Therapy resistant, Age en Treatment Database enuresispatiënten Dataverzameling en verwerking in Excel De in deze retrospectieve studie gebruikte database, oorspronkelijk opgesteld in Excel, steunt op gegevens verkregen uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Deze gegevens zijn gebaseerd op de vragenlijst die tijdens het eerste consult standaard afgenomen wordt en op het klinisch onderzoek dat tijdens ditzelfde consult wordt uitgevoerd. Ook de resultaten van de dagkalender, waarbij de mictie overdag gedurende twee school- en vakantiedagen wordt bijgehouden, het plasdagboek, de uroflowmetrie en de superplas zijn geregistreerd. De opvolging na het opstarten van de plaswekker is onderverdeeld in tien periodes van twee weken. Hierbij is aan de patiënten gevraagd de gebruikte medicatie te noteren alsook het aantal nachten dat ze droog zijn, enuresis of nocturie vertonen, en dit uitgedrukt per 14 dagen. Na het stopzetten van de plaswekker gebeurde er een herevaluatie na één, twee, drie, zes, twaalf en vierentwintig maanden aan de hand van dezelfde voorgenoemde parameters. In totaal zijn de dossiers van 789 patiënten bekeken die tussen 1997 en 2013 naar het UZ Gent op consultatie zijn gekomen met een problematiek van enuresis. Wanneer eenzelfde patiënt de plaswekker meermaals gebruikt had, is deze telkens opgenomen onder de vorm van een nieuwe casus. Ten gevolge hiervan bestaat de oorspronkelijke database uit 1024 casussen. Na het uitsluiten van bepaalde patiënten volgens de exclusiecriteria (zie infra) blijven er uiteindelijk nog 792 gevallen over. Vervolgens is de database geoptimaliseerd door controle van de verworven gegevens. Extreme waarden ( outliers ) zijn, omwille van het ongeloofwaardig bevinden van deze gegevens, opnieuw opgezocht in het EPD en indien foutief genoteerd, gecorrigeerd in de database. Volumes kleiner dan tien ml zijn verwijderd, gezien deze waarden toe te schrijven 20

26 zijn aan meetfouten of foutieve datacollectie en bijgevolg tot foutieve interpretaties zouden leiden. De finale database in Excel is gecontroleerd en vervolgens geëxporteerd naar het statistische programma SPSS versie Exclusiecriteria Omwille van sample bias zijn de kinderen met diabetes insipidus uit de onderzoekspopulatie gehaald. Het gaat hier over 11 patiënten. Gezien de irrelevantie voor onze vooropgestelde onderzoeksvraag zijn ook de kinderen die uiteindelijk nooit de plaswekker gebruikten of waarbij dit onduidelijk was bij het nalezen van het dossier, eveneens uit de onderzoekspopulatie geëxcludeerd. Deze groep omvat 221 casussen. In totaal zijn er dus 232 patiënten uitgesloten, waardoor de finale database is opgebouwd uit een onderzoekspopulatie van 792 casussen Dataverwerking Uit de reeds beschikbare gegevens zijn enkele nieuwe variabelen aangemaakt ter voorbereiding op de statistische analyse. Allereerst is er een onderscheid gemaakt tussen de leeftijd van het kind bij het eerste consult en de leeftijd waarop men de plaswekker uiteindelijk opstart. Beiden zijn ook onderverdeeld in categorische variabelen. De cut-off is hier gemaakt op negen jaar, met als oogpunt het onderscheid te maken tussen kind en tiener. Hieruit is de latentietijd berekend, zijnde de tijd verlopen tussen het eerste consult en het opstarten van de plaswekker. Eveneens is er een variabele aangemaakt waarbij de duur van het gebruik van de plaswekker berekend is. Vervolgens zijn de variabelen betreffende de medicatie gecategoriseerd in drie groepen: desmopressine, anticholinergica en tricyclische antidepressiva. Dit zijn de drie belangrijkste klassen van medicatie die worden toegediend aan kinderen met enuresis. Voor elke klasse apart is er een parameter aangemaakt, deze zijn uiteindelijk ook nog gegroepeerd in één overkoepelende variabele. Op deze manier kan er rekening gehouden worden met de mogelijke combinaties van de verschillende soorten medicatie. Het effect van de plaswekker op de enuresisklachten is beoordeeld aan de hand van twee parameters. Enerzijds is de variabele blijvende respons opgesteld die alle patiënten bevat die erin slaagden de therapie met de plaswekker tot een (initieel) goed einde te brengen. Een blijvende respons is gecodeerd als ja en herval als nee waarbij blijvende respons wordt 21

27 gedefinieerd als het uitblijven van herval na een initieel succesvolle behandeling met de plaswekker. Anderzijds is een tweede variabele aangemaakt met de kinderen die vroegtijdig de plaswekker stopten om welke reden dan ook. Voorbeelden hiervan zijn gebrek aan motivatie of technische problemen. Deze laatste is aangeduid als falen. De waarden lager dan 0 voor zowel de latentietijd als de duur van de plaswekker werden gehercodeerd als missings wegens onrealistisch. Deze zijn of foutief ingegeven in EPD of foutief genoteerd in de database. Daaropvolgend is de plasfrequentie overdag gehercodeerd. Hierbij is er een onderverdeling gemaakt tussen kinderen die weinig (minder dan vier keer per dag), een normaal aantal keer (vier tot acht keer per dag) en veel (meer dan acht keer per dag) naar het toilet gaan. Op deze manier kan er een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met een normale plasfrequentie, oligurie en pollakisurie. De frequentie van het bedplassen werd opgedeeld volgens C.K. Yeung in drie categorieën: mild, matig en ernstig; respectievelijk minder dan 3 keer bedplassen per week, tussen 3 en 6 keer bedplassen per week en meer dan 6 keer bedplassen per week (12). De opsplitsing in monosymptomatische en niet-monosymptomatische enuresis is bepaald door volgende variabelen: incontinentie diurna, urineverlies overdag, urgentie, urge-incontinentie, uitstelgedrag, ophoudmanoeuvres, persmictie, onderbroken mictie, overactieve blaas, dysfunctioneel plasgedrag en onderactieve blaas. Van zodra één van deze LUTS bij het kind aanwezig is, zijn ze geclassificeerd als een patiënt met niet-monosymptomatische enuresis (1). Bij het invullen van het plasdagboek is het de bedoeling dat het kind één dag zoveel mogelijk drinkt en ook zijn urine zo lang mogelijk probeert op te houden. Van deze verschillende waarden is het maximale blaasvolume (Vmax) genoteerd alsook het minimale blaasvolume (Vmin). Tevens is op basis van de waarden uit het plasdagboek een gemiddeld blaasvolume berekend voor die dag (Vmean). De verwachte blaascapaciteit in functie van de leeftijd is berekend aan de hand van een formule zijnde (30+(leeftijd*30)), waarbij gebruik gemaakt is van de leeftijd bij het eerste consult. Deze geldt slechts tot een leeftijd van 12 jaar waarna bij oudere leeftijd de verwachte blaascapaciteit 390 ml blijft (1). Vervolgens is deze verwachte blaascapaciteit vergeleken met het maximale geplaste volume uit het plasdagboek (Vmax). Hieruit volgde de dichotome variabele normaal blaasvolume. Wanneer het maximale geplaste volume minder dan 65% of 22

28 meer dan 150% van de verwachte blaascapaciteit bedraagt, wordt dit beschouwd als een lage, respectievelijk hoge functionele en wordt dit genoteerd als nee in de variabele. Eveneens is er een variabele aangemaakt om te onderzoeken welke enuresispatiënten een verhoogde nachtelijke urineproductie hadden. Hiervoor is gebruikgemaakt van het ochtendvolume. Dit omvat de ochtendlijke plas plus het gewicht van de natte luier waarvan het gewicht van de droge luier wordt afgetrokken. Wanneer deze waarde meer dan 130% van de verwachte blaascapaciteit omvatte, werd dit beschouwd als een verhoogde nachtelijke urineproductie. Tot slot is er een variabele gemiddelde uroflow aangemaakt. De waarden hiervan zijn bekomen aan de hand van twee of drie opeenvolgende uroflows, afgenomen bij het kind op eenzelfde dag, waarvan het gemiddelde berekend is Statistische analyse Deze analyse is uitgevoerd met het statistische programma SPSS versie P-waarden kleiner dan 0,05 zijn als significant beschouwd. Allereerst is er gecontroleerd of de gebruikte parameters normaal verdeeld waren, waarvoor gebruikgemaakt is van de normaliteitstesten (Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk). Hieruit bleek dat slechts een kleine minderheid van de variabelen de normale verdeling benaderde, waardoor de voorkeur is gegeven aan de niet-parametrische testen. Correlaties tussen twee continue variabelen zijn berekend met behulp van de Spearmancorrelatiecoëfficiënt. Wanneer voldaan is aan de voorwaarde dat alle cellen een verwachte waarde groter dan of gelijk aan vijf hebben, is het verband tussen twee categorische variabelen onderzocht met de Chi-Kwadraat test, in de andere gevallen is gebruikgemaakt van de Fisher s Exact Test. De vergelijking van een continue variabele tussen twee groepen is uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney-U test. Indien de categorische variabele uit meer dan twee groepen bestaat, is het verband met een continue variabele onderzocht door middel van de Kruskall-Wallis test. 23

29 4. Resultaten 4.1. Beschrijvende parameters De database bestaat uit een populatie van 793 patiëntengegevens, bekomen zoals hierboven beschreven (zie supra). Op de eerste consultatie zijn er 531 kinderen (67%) jonger dan negen jaar en 158 kinderen (19,9%) negen jaar of ouder. Van 103 kinderen (13%) is er geen leeftijd op eerste consultatie bekend. Bij de start van de plaswekker zijn er 375 kinderen (47,3%) jonger dan negen jaar en 247 (31,2%) negen jaar of ouder. Van 170 kinderen (21,5%) is er geen leeftijd bij start van de plaswekker bekend. Hieronder staat de beschrijvende statistiek over de database relevant aan de onderzoeksvraag. Beschrijvende parameters: Algemeen Leeftijd bij Duur van het Leeftijd bij start gebruik van de Frequentie 1e consult plaswekker Latentietijd plaswekker Gewicht Lengte bedplassen (j) (j) (mnd) (mnd) (kg) (cm) (per week) Aantal Ontbrekend Gemiddelde 7,8 8,8 12,8 3,0 27,3 128,0 6,0 Mediaan 7,4 8,4 6,9 2,4 24,9 125,9 7,0 Standaard deviatie 1,9 2,1 16,1 2,9 9,2 13,1 1,4 Minimum 1,1 4,9 0,0 0,0 13,8 87,5 0,5 Maximum 14,8 16,7 102,1 19,2 84,3 177,4 7 Beschrijvende parameters: Blaasvolume Maximum Maximum Maximum Gemiddeld volume volume volume volume vakantiedag 1 vakantiedag 2 blaasmeting uroflowmetrie (ml) (ml) (ml) (ml) Superplas (ml) Aantal Ontbrekend Gemiddelde 199,0 188,2 226,7 198,9 220,8 Mediaan 180,0 180,0 210,0 186,7 220,1 Standaard deviatie 89,0 85,3 106,4 84,0 73,8 Minimum 40,0 50,0 60,0 43,1 60,0 Maximum 650,0 600,0 900,0 515,1 400,0 24

30 Geslacht Aantal % Man ,4 Vrouw ,6 Totaal ,0 Medicatie vóór wekker Aantal % Ja ,1 Nee ,9 Totaal ,0 Ontbrekend ,0 Anticholinergica vóór wekker Aantal % Ja ,0 Nee ,0 Totaal ,0 Ontbrekend ,0 Desmopressine vóór wekker Aantal % Ja ,2 Nee ,0 Totaal ,2 Ontbrekend ,8 Blijvende respons plaswekker Aantal % Ja ,8 Nee ,0 Totaal ,8 Ontbrekend ,2 Falen plaswekker Aantal % Ja ,5 Nee ,8 Totaal ,3 Ontbrekend ,7 Monosymptomatische enuresis Aantal % MNE 73 9,2 NMNE ,4 Totaal ,6 Ontbrekend ,4 Primaire vs secundaire enuresis Aantal % Primair ,3 Secundair 41 5,2 Totaal ,4 Ontbrekend ,6 Beschrijvende parameters Enuresissymptomen a Incontinentie Nachtelijke Uitstel- Ophoud- Detrusor Dysfunctionele diurna polyurie Urgentie gedrag manoeuvres Persmictie overactiviteit plas Aantal Ontbrekend a. leeftijd <9 25

31 Beschrijvende parameters Enuresissymptomen a In- Nachtelijke continentie Uitstel- Ophoud- Detrusor Dysfunctionele diurna polyurie Urgentie gedrag manoeuvres Persmictie overactiviteit plas N Missing a. leeftijd >=9 Beschrijvende parameters bijkomende symptomen a Constipatie Encopresis Psychologische problemen Slaapstoornissen N Missing a. leeftijd <9 Beschrijvende parameters extra symptomen a Constipatie Encopresis Psychologische problemen Slaapstoornissen N Missing a. leeftijd >= Statistische testen Het verband tussen de algemene variabelen Gezien de onderzoeksvragen voornamelijk verband houden met de leeftijd, onderzocht ik vooreerst het verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en een aantal outcomevariabelen. De leeftijd wordt hier zowel als een continue als een categorische variabele gebruikt. Er is geen verband tussen de leeftijd bij start van de plaswekker en een blijvende respons (p= 0,555), noch tussen de leeftijd bij start van de plaswekker en falen (p= 0,544). Er is geen verband tussen de leeftijd op het eerste consult en een blijvende respons (p=0,653 ), noch tussen de leeftijd op het eerste consult en falen. (p= 0,772). Er is geen verband tussen de leeftijd op het eerste consult en het geslacht (p= 0,122). Er zijn algemeen meer jongens in de onderzoekspopulatie aanwezig dan meisjes (Ratio 2 op 1). 26

32 Er is geen verband tussen de leeftijd bij start van de plaswekker en de duur van gebruik van de plaswekker (p= 0,661). Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en de latentietijd in maanden. Het verband toont een significante p-waarde <0,001. De Spearmancoëfficiënt is -0,210 en geeft bijgevolg de negatieve correlatie weer tussen beide variabelen. Hoe jonger het kind op de eerste consultatie, hoe langer de latentietijd. Met andere woorden, een jonger kind heeft een langere latentietijd dan een ouder kind. Onderling kunnen we ook enkele variabelen vergelijken. Er is geen verband tussen de latentietijd en falen (p= 0,658). Er is geen verband tussen de duur van het gebruik van de plaswekker en falen (p= 0,326). Er is geen verband tussen een blijvende respons op de plaswekker en het geslacht (p=0,502). Er is een verband tussen de latentietijd en een blijvende respons. Het verband toont een significante p-waarde van 0,019. De gemiddelde latentietijd ligt significant hoger bij een blijvende respons (15,9 maanden) dan bij een herval (12,3 maanden). Het aantal patiënten in de blijvende responsgroep (126) en de hervalgroep (191) benadert elkaar. Een langere latentietijd heeft dus een positieve invloed op een blijvende respons (zie Figuur 1). Figuur 1: Blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de latentie in maanden. De mediaan van de latentietijd ligt hoger bij een blijvende respons. Figuur 2: Blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de duur van het gebruik van de plaswekker. De mediaan van de duur van het gebruik ligt hoger bij een blijvende respons. Er is een verband tussen de duur van het gebruik van de plaswekker en een blijvende respons. Het verband toont een significante p-waarde van 0,025. Bij een blijvende respons ligt de 27

33 gemiddelde duur van de plaswekker hoger (3,1 maanden) dan bij een herval (2,8 maanden). Het aantal patiënten in de blijvende respons groep (83) ligt lager dan in de herval groep (134). Een langer gebruik van de plaswekker heeft dus een positieve invloed op een blijvende respons van de plaswekker (zie figuur 2). Het verband is nog meer significant bij de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar op de eerste consultatie (p=0,07). Er is een verband tussen het geslacht en het falen van de plaswekker. Het verband toont een significante p-waarde <0,001. In de groep die faalt, zijn er meer jongens (140 absoluut, 38,5%) dan meisjes (38 absoluut, 22,5%). Het aantal patiënten dat faalt (178) ligt lager dan het aantal dat niet faalt (355). Algemeen zijn er meer jongens (364) dan meisjes (169). Jongens falen significant meer dan meisjes (zie figuur 4). Ook in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar op de eerste consultatie, falen jongens significant meer dan meisjes (p=0,017). In de leeftijdscategorie ouder dan negen jaar is dit verband niet meer zichtbaar (p=0,353). Dan falen jongens en meisjes even vaak. Figuur 3: Geslacht ten opzichte van het falen van de plaswekker. Er falen meer jongens dan meisjes Het verband met enuresis symptomen Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en het hebben van monosymptomatische enuresis. Het verband toont een significante p-waarde van 0,004. De leeftijd wordt hier als een categorische variabele beschouwd met een cut-off op negen jaar. Er zijn meer patiënten met niet-monosymptomatische enuresis in de leeftijdscategorie onder de negen jaar (467 absoluut, 79,4%) dan in de leeftijdscategorie ouder dan negen jaar (121 29

34 absoluut, 20,6%). Algemeen zijn er meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (513) dan ouder dan negen jaar (147); en er zijn meer patiënten met nietmonosymptomatische enuresis (588) dan met monosymptomatische enuresis (72). Niet-monosymptomatische enuresis komt meer voor bij kinderen jonger dan negen jaar dan bij kinderen ouder dan negen jaar (zie figuur 5). In de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar is er geen verband tussen het geslacht en het voorkomen van monosymptomatische enuresis (p=0,113). Figuur 4: Leeftijd ten opzichte van monosymptomatische enuresis. Er komt meer niet-monosymptomatische enuresis voor bij kinderen jonger dan negen jaar in vergelijking met ouder dan negen jaar. Er is geen verband tussen het voorkomen van MNE en de respons (p= 0.185). We beschouwen verder de specifieke symptomen van enuresis. Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en het hebben van incontinentie diurna. Het verband toont een significante p-waarde < 0,001. Er zijn meer kinderen met incontinentie diurna in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (176 absoluut, 36,9%) dan ouder dan negen jaar (19 absoluut, 13,6%). Er zijn meer patiënten zonder incontinentie diurna (422) dan met (195). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (477) dan ouder dan negen jaar (140). Kinderen jonger dan negen jaar hebben vaker ID dan wanneer ze ouder zijn dan negen jaar (zie figuur 6). 30

35 Figuur 5: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van ID. Kinderen jonger dan 9 jaar hebben vaker ID dan kinderen ouder dan 9 jaar. Figuur 6: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van urgentie. Kinderen jonger dan 9 jaar hebben vaker urgentie dan kinderen ouder dan 9 jaar. Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en een overactieve blaas (p= 0,815). Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en uitstelgedrag (p= 0,843). Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en persmictie (p= 0,388.) Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en urgentie. Het verband toont een significante p-waarde < 0,001. Er zijn meer kinderen met urgentie in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (325 absoluut, 71,1%) dan ouder dan negen jaar (70 absoluut, 51,5%). Er zijn minder patiënten zonder urgentie (198) dan met (395). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (457) dan ouder dan negen jaar (136). Kinderen jonger dan negen jaar hebben vaker urgentie dan wanneer ze ouder zijn dan negen jaar (zie figuur 7). Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en dysfunctioneel plassen. Het verband toont een significante p-waarde van 0,038. Er zijn meer kinderen die dysfunctioneel plassen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (212 absoluut, 66,9%) dan ouder dan negen jaar (50 absoluut, 54,9%). Er zijn meer patiënten die dysfunctioneel plassen (262) dan niet-dysfunctioneel plassen (146). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (317) dan ouder dan negen jaar (91). 31

36 Kinderen jonger dan negen jaar plassen vaker dysfunctioneel dan wanneer ze ouder zijn dan negen jaar (zie figuur 8). Figuur 7: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van dysfunctioneel plassen. Er zijn meer kinderen met dysfunctionele plas jonger dan negen jaar, dan ouder dan negen jaar. Figuur 8: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van nachtelijke polyurie. Er zijn meer kinderen met nachtelijke polyurie jonger dan negen jaar, dan ouder dan negen jaar. Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en nachtelijke polyurie. Het verband toont een significante p-waarde van 0,041. Er zijn meer kinderen met nachtelijke polyurie in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (196 absoluut, 62,0%) dan ouder dan negen jaar (51 absoluut, 50,5%). Er zijn meer patiënten met nachtelijke polyurie (247) dan zonder nachtelijke polyurie (170). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (316) dan ouder dan negen jaar (101). Kinderen jonger dan negen jaar hebben vaker nachtelijke polyurie dan wanneer ze ouder zijn dan negen jaar (zie figuur 9). Verder evalueren we de symptomen gecorreleerd met enuresis die geen direct verband hebben tot de blaas. Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en het voorkomen van psychologische problemen. Het verband toont een significante p-waarde van 0,022. Er zijn meer kinderen met psychologische problemen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (27 absoluut, 7,9%) dan ouder dan negen jaar (16 absoluut, 16%). Er zijn meer patiënten zonder psychologische problemen (399) dan met psychologische problemen (43). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (342) dan ouder dan negen jaar (100). Kinderen jonger dan negen jaar hebben vaker psychologische problemen dan 31

37 wanneer ze ouder zijn dan negen jaar (zie figuur 10). Algemeen stellen we wel vast dat in beide leeftijdscategorieën er meer patiënten zijn zonder psychologische problemen. Figuur 9: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van psychologische problemen. Er zijn meer kinderen met psychologische problemen jonger dan 9 jaar, dan ouder dan 9jaar. Figuur 10: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van slaapstoornissen. Er zijn meer kinderen met slaapstoornissen jonger dan negen jaar, dan ouder dan negen jaar. Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en constipatie (p=0,657). Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en encopresis (p=0,063). De p- waarde is echter borderline niet-significant. Met een grotere patiëntenpopulatie ouder dan negen jaar kan dit resultaat significant worden door de toename van power. Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en slaapstoornissen. Het verband toont een significante p-waarde van 0,037. Er zijn meer kinderen met slaapstoornissen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (34 absoluut, 14%) dan ouder dan negen jaar (19 absoluut, 24,4%). Er zijn meer patiënten zonder slaapstoornissen (268) dan met slaapstoornissen (53). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (243) dan ouder dan negen jaar (78) (zie figuur 11). Kinderen jonger dan negen jaar hebben vaker slaapstoornissen dan wanneer ze ouder zijn dan negen jaar. Algemeen stellen we wel vast dat in beide leeftijdscategorieën er meer patiënten zijn zonder slaapstoornissen. Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en de frequentie van het bedplassen per week. Het verband toont een significante p-waarde <0,001. Het duidelijkste 32

38 verschil ziet men in de categorie ernstig bedplassen. Er zijn meer kinderen met ernstig bedplassen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (402) dan ouder dan negen jaar (91). Er zijn meer patiënten met ernstig bedplassen (493) dan met matig bedplassen (56) of mild bedplassen (49). Er zijn meer kinderen in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar (462) dan ouder dan negen jaar (136). De beschrijvende parameters tonen een hogere mediaan voor de frequentie van het bedplassen in de leeftijdsgroep jonger dan negen jaar, dan ouder dan negen jaar (zie tabel 1 en 2). Bij een jonge leeftijd is er een verhoogde kans op matig en ernstig bedplassen ten opzichte van oudere leeftijd (zie tabel 3) (zie figuur 12). Aantal Minimum Maximum Mediaan Frequentie bedplassen ,6 Tabel 1: Beschrijvende statistiek over de frequentie van bedplassen bij kinderen jonger dan negen jaar. Aantal Minimum Maximum Mediaan Frequentie bedplassen 136 0,5 7 5,9 Tabel 2: Beschrijvende statistiek over de frequentie van bedplassen bij kinderen ouder dan negen jaar. Tabel 3: Leeftijd op de eerste consultatie ten opzichte van de ernst van bedplassen. Het standaard residueel is significant wanneer deze een waarde heeft < -1,98 of > 1,98. Bij kinderen ouder dan negen jaar draagt hun leeftijd dus negatief bij tot ernstig bedplassen en positief bij tot mild en matig bedplassen 33

39 Figuur 11: Leeftijd op de eerste consultatie ten opzichte van de ernst van het bedplassen. Er zijn meer kinderen met ernstig bedplassen jonger dan negen jaar, in vergelijking met ouder dan negen jaar Het verband met het blaasvolume Er is een verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en het blaasvolume. De leeftijd wordt hier als een continue variabele gebruikt. Het verband toont een significante p-waarde <0,001 voor alle blaasvolumeparameters. De spearmancoëfficiënt is 0,448 en toont bijgevolg een positieve correlatie aan tussen beide variabelen. Hoe ouder het kind is op de eerste consultatie, hoe groter het blaasvolume (zie figuur 13). Figuur 12: Het blaasvolume tegenover de leeftijd op eerste consultatie. Er is een lineair verloop zichtbaar. Er is een verband tussen het gemiddeld volume bij een uroflowmetrie en een blijvende respons. Het verband toont een p-waarde van 0,038. Er is een hogere blijvende respons 34

40 naarmate het gemiddelde volume bij uroflowmetrie afneemt. Er is geen verband tussen de andere blaasvolumeparameters en een blijvende respons. Alle blaasvolumeparameters samen kunnen wel voorspellen of er herval na de plaswekker zal optreden. De logistische regressie, uitgevoerd voor alle blaasvolumeparameters, toont een hosmer-lemeshow waarde van 0,632. Dit stelt dat het model waardevol is. Het model verhoogd de basale kans op voorspellen van een herval van 62,5% naar 81,3% (zie tabel 4). Tabel 4: Logistische regressie van blaasvolumeparameters ten opzichte van een blijvende respons op de plaswekker. Het model kan voor 81,3% juist voorspellen of er herval zal optreden na de plaswekker. Tabel 5: Blaasvolumeparameters. Afzonderlijk de p-waarden en het betrouwbaarheidsintervallen vermeldt. Het verband tussen de functionele blaascapaciteit op vakantiedag 1 of 2 en een blijvende respons kon niet worden bepaald aangezien de steekproef te klein is. Er is geen verband tussen de functionele blaascapaciteit op vakantiedag 1 of 2 en de latentietijd (p=0,448 ; respectievelijk p=0,116). Het verband tussen detrusoroveractiviteit en de functionele blaascapaciteit op vakantiedag 1 of 2 kon niet worden bepaald aangezien de steekproef te klein is. 35

41 Het verband met de medicatie Er is een verband tussen de latentietijd en het gebruik van medicatie vooraf aan de plaswekker. Het verband toont een significante p-waarde <0,001. De mediane latentietijd ligt significant hoger indien er vooraf aan de plaswekker medicatie is gegeven (9,2 maanden) dan wanneer deze niet werd gegeven (4,7 maanden). Het aantal patiënten dat wel medicatie kreeg (387), is groter dan het aantal patiënten dat geen medicatie kreeg (110). Een langere latentietijd houdt dus verband met het innemen van medicatie voor de plaswekker (zie figuur 14). Figuur 13: Medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van de latentietijd. De mediaan van de latentijd ligt hoger wanneer er vooraf aan de plaswekker medicatie gebruikt is. Er is geen verband tussen de leeftijd op de eerste consultatie en het gebruik van medicatie vooraf aan de plaswekker (p= 0,329). Medicatie opstarten gebeurt dus onafhankelijk van de leeftijd. Er is een verband tussen het blaasvolume en het innemen van anticholinergica vooraf aan de plaswekker. Het verband toont een p-waarde < 0,001. Het gemiddeld blaasvolume ligt significant lager wanneer er vooraf aan de plaswekker anticholinergica is gegeven (200 ml) dan wanneer deze niet werd gegeven (260 ml). Het aantal patiënten dat wel anticholinergica kreeg (105), is groter dan het aantal patiënten dat geen anticholinergica kreeg (38). Een klein blaasvolume houdt dus verband met het innemen van anticholinergica voor de plaswekker. 36

42 Er is een verband tussen het geven van medicatie vooraf aan de plaswekker en een blijvende respons. Het verband toont een significante p-waarde <0,001. Het aantal kinderen met een blijvende respons ligt significant hoger indien er vooraf aan de plaswekker medicatie is gegeven (118 absoluut, 45,9%) dan wanneer deze niet is gegeven (10 absoluut, 18,2%). Het aantal patiënten dat wel medicatie kreeg (257), is groter dan het aantal patiënten dat geen medicatie kreeg (55). Wanneer men medicatie geeft voor het opstarten van de plaswekker is er dus vaker een blijvende respons, dan wanneer men geen medicatie voordien geeft (zie figuur 15.) Hetzelfde verband geldt bij kinderen jonger dan negen jaar (p=0,001). Hier kregen 202 kinderen medicatie en 42 niet. Er is geen verband tussen het geven van medicatie vooraf aan het gebruik van de plaswekker en een blijvende respons bij de kinderen ouder dan negen jaar. (P= 0,311). Hier hebben 48 kinderen medicatie gekregen en 13 niet. Figuur 14: Blijvende respons van de plaswekker bij het geven van medicatie vooraf aan de plaswekker. Er is een betere blijvende respons wanneer vooraf medicatie wordt gegeven. Er is een verband tussen de blijvende respons op de plaswekker en de klasse van medicatie die wordt gegeven vooraf aan de plaswekker. Het verband toont een significante p-waarde <0,041. Het duidelijkste verschil ziet men in de categorie geen medicatie. Binnen de groep kinderen met een herval, wordt het grootste aandeel gedragen door de kinderen die geen medicatie hebben genomen vooraf aan de plaswekker (43 absoluut, 72,9%). Binnen de groep kinderen met een blijvende respons voor de plaswekker, wordt het grootste aandeel gedragen door de kinderen die anticholinergica hebben genomen vooraf aan de plaswekker. Ook ziet men dat de combinatie van 37

43 anticholinergica en desmopressine de eerstvolgende medicatie zal zijn die bijdraagt tot een blijvende respons van de plaswekker (zie tabel 6.) Er zijn meer kinderen met een herval (167) dan met een blijvende respons voor de plaswekker (117). De grootste groep kinderen nam anticholinergica vooraf aan de plaswekker (148), gevolgd door de groep die geen medicatie nam (59), gevolgd door de groep die een combinatie van desmopressine en anticholinergica nam (45), en de kleinste groep kinderen die desmopressine nam (32) (zie figuur 16). Dit verband toont zich ook in de leeftijdscategorie jonger dan negen jaar. Gebruikte medicatie voor plaswekker Anticholinergica & Geen Anticholinergica Desmopressine Desmopressine Totaal Blijvende respons Ja Aantal plaswekker Standaard residueel -1,7,8 -,6 1,0 Nee Aantal Standaard residueel 1,4 -,6,5 -,9 Totaal Tabel 6: De blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker. Het standaard residueel is significant wanneer deze een waarde heeft < -1,98 of > 1,98. Het niet innemen van medicatie draagt negatief bij tot een blijvende respons van de plaswekker en zorgt dus vaker voor een herval. Het wel innemen van medicatie draagt positief bij tot een blijvende respons van de plaswekker onafhankelijk van welk type medicatie. Figuur 15: Medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons op de plaswekker. Er wordt vaker medicatie gebruikt in de blijvende respons groep. 38

44 Er is een verband tussen het innemen van anticholinergica en een blijvende respons. Het verband toont een P-waarde van 0,001. Het aantal kinderen met een blijvende respons ligt significant hoger indien er vooraf aan de plaswekker anticholinergica is gegeven (91,5 absoluut, 48,3%) dan wanneer deze niet is gegeven (8 absoluut, 8,5%). Het aantal patiënten dat anticholinergica kreeg (178), is groter dan het aantal patiënten dat geen anticholinergica kreeg (41). Wanneer men anticholinergica geeft voor het opstarten van de plaswekker is er dus vaker een blijvende respons, dan wanneer men geen anticholinergica voordien geeft (zie figuur 17). Figuur 16: Anticholinergica gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons. Er is een hogere blijvende respons wanneer vooraf aan de plaswekker men anticholinergica heeft genomen. Figuur 17: Desmopressine gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons. Er is een hogere blijvende respons wanneer vooraf aan de plaswekker men desmopressine heeft genomen. Er is een verband tussen het innemen van desmopressine en een blijvende respons. Het verband toont een p-waarde van 0,001. Het aantal kinderen met een blijvende respons ligt significant hoger indien er vooraf aan de plaswekker demopressine is gegeven (36 absoluut, 81,8%) dan wanneer deze niet is gegeven (8 absoluut, 18,2 %). Het aantal patiënten dat desmopressine kreeg (68), is groter dan het aantal patiënten dat geen desmopressine kreeg (41). Wanneer men desmopressine geeft voor het opstarten van de plaswekker is er dus vaker een blijvende respons, dan wanneer men geen desmopressine voordien geeft (zie figuur 18). 39

45 5. Discussie In de literatuur omtrent enuresis wordt er algemeen weinig beschreven over de leeftijd. De epidemiologie en spontane geneesratio zijn bekend (zie inleiding), maar verder blijft het vrij beperkt. Zeker met betrekking tot de plaswekker is er zo goed als geen onderzoek gedaan naar de rol van de leeftijd. Dit kan logisch verklaard worden doordat de kalenderleeftijd een slechte parameter is om uitspraken over te doen. Zeker op jonge leeftijd, wanneer de ontwikkeling nog volop aan de gang is. Parameters die gecorreleerd zijn met de kalenderleeftijd, maar een betere weergave zijn van de interpersoonlijke ontwikkelingsvariatie zijn onder andere het blaasvolume, het gewicht en de lengte. Voornamelijk over de eerste parameter vindt men informatie terug in de literatuur (18, 43, 44). Daarom werd ervoor gekozen het blaasvolume op te nemen in deze onderzoekstudie. Om onderzoek te doen naar de leeftijd wordt er een opsplitsing gemaakt in twee leeftijdsgroepen, waarbij de grens ligt op 9 jaar. Deze leeftijdsgrens werd gekozen om een onderscheid te kunnen maken tussen kinderen en tieners. Beide groepen vertonen andere kenmerken. Zo is ook de spontane geneesratio verschillend. Op de leeftijd van 5 jaar is deze nog 16,1%, terwijl op de leeftijd van 9 jaar slechts 3,14% (11). Daaruit wordt het besluit getrokken dat enuresis op oudere leeftijd vaak ernstiger is. De literatuur stelt dat er geen noodzaak is tot therapie voor de leeftijd van 7 jaar maar dat, indien het kind dit zelf wenst, leeftijd geen factor mag zijn die therapie tegenhoudt. In deze populatie ligt de mediane leeftijd tot het starten met de plaswekker op 8,4 jaar Leeftijd Monosymptomatische enuresis. Een eerste vaststelling is dat er in de jongere leeftijdsgroep significant meer kinderen zijn met NMNE dan in de oudere leeftijdsgroep. Dit houdt in dat jongere kinderen meer LUTS hebben dan oudere. Uit verdere resultaten blijkt inderdaad dat kinderen jonger dan negen jaar zich vaker presenteren met incontinentie diurna, urgentie, dysfunctionele plas en nachtelijke polyurie. Dit resultaat geldt echter niet voor alle LUTS parameters. Zo wordt er geen significant leeftijdsverschil aangetoond voor de parameters overactieve blaas, uitstelgedrag en persmictie. 40

46 Het resultaat uit de studiepopulatie is onverwacht, daar de literatuur stelt dat LUTS frequenter aanwezig zijn bij adolescenten dan bij kinderen jonger dan tien jaar (11). De literatuur vertelt ons dat in de adolescente populatie 90% van de kinderen een overactieve blaas heeft, wat inderdaad sterk zou bijdragen tot het meer voorkomen van NMNE in de oudere leeftijdspopulatie (11). In de onderzochte dataset halen we echter maar 41%. Er zijn dus een aantal verschillen tussen de referentiepopulatie en mijn studiepopulatie. Een verklaring voor deze discrepantie ligt niet meteen voorhanden. Kinderen met een overactieve blaas antwoorden vaak slechter op therapie. Een overactieve blaas en de hiermee geassocieerde kleine functionele blaascapaciteit zijn dus frequent een reden voor therapieresistentie (6). In onze populatie heeft 58% van de patiënten een overactieve blaas, waarbij de meerderheid zich bevindt in de leeftijdsgroep jonger dan negen jaar. Verder stellen we vast dat psychologische problemen en slaapstoornissen meer voorkomen bij oudere kinderen dan bij jongere. Enerzijds kan dit verklaard worden door de zware impact die enuresis heeft op een kind. Hoe ouder het kind wordt, hoe langer het de enuresis ervaart en hoe meer dit het kind zal storen in zijn dagelijkse leven. Anderzijds worden psychologische problemen en slaapstoornissen wel eens aangehaald als de oorzaak voor therapieresistentie, waardoor deze parameters persisteren in de oudere leeftijdsgroep (7). Voor encopresis en constipatie kon er geen correlatie met de leeftijd gevonden worden. Nochtans worden deze twee parameters vaak in verband gebracht met therapieresistente enuresis. Voornamelijk encopresis speelt hierin een grote rol. Zodanig zelfs dat het voorkomen van enuresis in de populatie met 20% zou verminderen indien men bij patiënten met encopresis deze factor eerst zou aanpakken (45). In de literatuur wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen matig, mild en ernstig bedplassen. Er wordt vooropgesteld dat ernstig bedplassen gepaard gaat met meer herval. Men verliest ook snel interesse in de plaswekker als therapievorm wanneer een kind meerdere keren per nacht nat is. Beide factoren dragen bij tot de therapieresistentie die bij ernstig bedplassen frequenter wordt gezien. In dit onderzoek werd de verdeling in ernst volgens C.K. Yeung gebruikt om de resultaten uit de onderzoekspopulatie te kunnen beoordelen (zie methoden). In de onderzochte dataset komt sterk naar voor dat jongere kinderen vaker te kampen hebben met ernstig bedplassen dan oudere. De mediaan ligt bij hen op 6,6 nachten nat per week in tegenstelling tot 5,9 nachten bij de oudere kinderen. Mild en matig bedplassen hebben 41

47 daarentegen een correlatie met de oudere leeftijdscategorie en komt bij hen significant meer voor. De literatuur is hierover niet eenduidig. De meeste artikels beschrijven echter een omgekeerd resultaat (11, 42, 46). De discrepantie tussen de literatuur en de resultaten uit onze onderzoekspopulatie kan te wijten zijn aan het feit dat onze database voortkomt uit patiënten van een tertiair ziekenhuis. Jonge kinderen die meteen naar een tertiair ziekenhuis zijn doorverwezen, kampen vaak met refractaire of ernstige vormen van enuresis. Dit wordt duidelijk wanneer we de aantallen van de studiepopulatie vergelijken met de literatuur. In de studiepopulatie heeft 6% van de kinderen jonger dan negen jaar milde enuresis en 94% matig of ernstige enuresis. Bij de kinderen ouder dan negen jaar heeft 16% milde enuresis en 84% matig of ernstige enuresis. Daarentegen vertoont in de literatuur 30% van de vijfjarigen mild bedplassen en 8% matig of ernstig bedplassen. Bij de tienjarigen heeft 8% mild bedplassen en 1,5% matig of ernstig bedplassen (47). De studiepopulatie vertoont duidelijk in beide leeftijdsgroepen meer ernstige enuresis dan milde enuresis. Een artikel van Cutting D. A. toont echter, net zoals de onderzoekspopulatie, wel een hoger percentage van ernstige enuresis bij de jongere leeftijdsgroep (48). Hoe dit verschil tussen de literatuur veroorzaakt wordt, is onduidelijk. Bovendien mogen we ook niet vergeten dat de literatuur vaak enkel MNE in beschouwing neemt, terwijl onze populatie hoofdzakelijk bestaat uit patiënten met NMNE (75,4%). In de globale populatie heeft ongeveer 35% van de kinderen NMNE (25). Belangrijk in de bevindingen is dat kinderen met monosymptomatische enuresis in onze studie geen hogere blijvende respons hebben dan niet-monosympatomatische enuresis, zoals vaak aangehaald in de literatuur (1). Er wordt gesteld dat kinderen met NMNE, omwille van hun LUTS, moeilijker te behandelen zijn met de plaswekker (6). Deze dienen dan ook eerst gecorrigeerd te worden vooraleer er gestart kan worden met de plaswekker. Deze correctie gebeurt vaak met medicatie. Na deze voorbehandeling worden kinderen met NMNE dus gelijkgesteld aan kinderen met MNE. Deze groep met NMNE heeft nog baat bij een therapie met de plaswekker. Van de totale onderzoekspopulatie vertoont 41,9% een blijvende respons, met weinig verschil in respons tussen NMNE en MNE. Deze responsratio is vergelijkbaar met wat in de literatuur wordt gevonden (23, 48). Zo ook volgens Kyung Won Kwak. Hij stelde dat de plaswekker een bijkomend effect heeft bovenop medicatie voor kinderen met therapieresistente enuresis en dit zowel voor kinderen met MNE als NMNE. Hij vond een blijvende respons van 42

48 respectievelijk 53,7% en 40% na additie van de plaswekker (42). We moeten wel opletten voor het grote percentage missings in onze studie (55,2%) waar we nu geen rekening mee houden. Deze ontbrekende gegevens kunnen te wijten zijn aan een slechte follow-up die herval kunnen verbergen. Geslacht We vergelijken de leeftijd op de eerste consultatie ook met het geslacht. In de literatuur wordt aangehaald dat enuresis algemeen meer voorkomt bij jongens dan bij meisjes (25, 42, 48, 49). Voornamelijk op jonge leeftijd is dit overwicht aan jongens duidelijk (7). In deze populatie blijkt er geen leeftijdsafhankelijk verschil te zijn in geslacht. Wel is het zo dat er algemeen meer jongens in de studiepopulatie zijn opgenomen dan meisjes, ongeveer twee keer zoveel. Opvallend is de significante correlatie tussen geslacht en het falen van de plaswekker. Jongens falen bijna drie keer meer dan meisjes. Deze correlatie bestaat ook in de leeftijdscategorie jonger dan 9 jaar. Dit verhoogd voorkomen van vroegtijdig stoppen met de plaswekker bij jongens wordt niet gevonden in de literatuur (48). De literatuur maakt echter vaak geen onderscheid tussen herval en falen door vroegtijdig stoppen. Hierdoor is het moeilijk de resultaten te vergelijken. Falen van de plaswekker kan meerdere oorzaken hebben, zoals onvoldoende motivatie bij het kind of de ouders door onvoldoende educatie over de aandoening, gedragsproblemen van het kind, een moeilijke thuissituatie etc. Andere gekende oorzaken van vroegtijdig stoppen met de plaswekker zijn incontinentia diurna, meerdere keren bedplassen per nacht en het onvoldoende wakker worden door de plaswekker (25). Waarom jongens vaker vroegtijdig met de plaswekker zouden stoppen dan meisjes is niet meteen duidelijk. Het falen van de plaswekker blijkt echter niet leeftijdsafhankelijk te zijn. Dit hadden we niet verwacht. Aangezien in studies kinderen jonger dan vijf jaar steeds worden geëxcludeerd, wegens een immature blaascontrole, zou deze immaturiteit het sneller falen van de plaswekker kunnen veroorzaken (7, 11, 25). Blijvende respons Er kan geen correlatie gevonden worden tussen de leeftijd en een blijvende respons in de studiepopulatie. Ook hier is de literatuur verdeeld. Volgens Cutting D.A. was er ook geen 43

49 effect van de leeftijd op de initiële respons ratio, die bijzonder hoog ligt (79%) (48). Andere literatuur stelt dan weer dat een ouder kind een meer refractaire vorm van enuresis heeft en bijgevolg minder goed zal antwoorden op de plaswekker (11, 12). Latentietijd De latentietijd heeft een correlatie met de leeftijd. Hoe jonger het kind op eerste consultatie, hoe langer de latentietijd. Een mogelijke verklaring hiervoor is de correlatie tussen leeftijd en MNE, hierboven reeds vermeld. Als op jonge leeftijd er meer kinderen NMNE hebben dan op oudere leeftijd, hebben zij waarschijnlijk meer tijd nodig om de LUTS symptomen, die zij vertonen, te corrigeren vooraleer ze aan de plaswekker kunnen beginnen. Anderzijds zien we in onze populatie ook veel kinderen op eerste consultatie komen wanneer ze jonger zijn dan vijf jaar (jongste is 1,1 jaar). Volgens de literatuur kunnen we dan nog niet spreken van enuresis, en zijn deze kinderen mogelijks naar huis gestuurd met de boodschap nog een aantal jaren te wachten (1, 10, 24, 25). Wanneer de latentietijd langer is, gaat deze ook gepaard met een betere blijvende respons. Dit is niet meteen wat we zouden verwachten. De literatuur stelt namelijk dat de plaswekker de eerste keuze behandeling is bij kinderen met monosymptomatische enuresis (6, 7, 47, 49). Deze heeft een duurzamer effect dan medicatie mits goed gebruik en het nodige geduld (25). De plaswekker wordt niet meteen gestart wanneer het om een kind gaat met NMNE. Zoals hierboven reeds vermeld, krijgen kinderen met dit type enuresis vaak eerst medicatie wat resulteert in een langere latentietijd. Zoals hierboven vermeldt, wordt NMNE als moeilijker behandelbaar beschouwd en zou dit net niet met een betere respons gepaard gaan. In de studiepopulatie bleek er ook een verband te zijn tussen het geven van medicatie vooraf aan de plaswekker en een langere latentietijd, wat de vooropgestelde hypothese verder ondersteund. Een mogelijke verklaring voor de hogere blijvende respons bij een langere latentietijd is dat medicatie initieel een gunstig effect heeft op het bedplassen. Het hieraan toevoegen van de plaswekker zorgt ervoor dat dit effect behouden blijft. Een andere verklaring kan zijn dat de indeling in beide groepen niet altijd correct gebeurd. Voordat de uniforme classificatie van het ICCS bestond, gebeurde deze indeling niet steeds op dezelfde wijze. 44

50 Duur plaswekker Er is geen correlatie tussen de leeftijd op het moment van de plaswekker en de duur van de plaswekker. Jongere kinderen gebruiken dus even lang de plaswekker als oudere kinderen. Er is wel een verband tussen de duur van de plaswekker en de blijvende respons. Hoe langer de plaswekker wordt gebruikt, hoe beter de blijvende responsratio. De gemiddelde duur voor een blijvende respons te verkrijgen is 3,1 maanden. Volgens de literatuur heeft de plaswekker geen effect meer wanneer men deze langer dan 3 maanden gebruikt (23). Deze masterproef toont echter dat de helft van de kinderen nog een respons vertoont na deze termijn. De langste duur dat de plaswekker werd gebruikt en toch nog een blijvende respons gaf, is 11 maanden. Dit toont aan dat er eigenlijk geen grens op de duur van gebruik van de plaswekker moet staan. Er is verrassend gezien geen verband tussen de duur van de plaswekker en falen. Er zijn echter verklaringen voorhanden waarom zowel een kort gebruik van de plaswekker als een lang gebruik van de plaswekker gecorreleerd kan zijn met falen. Een kortstondig gebruik van de plaswekker wijst in dit geval intrinsiek op een vroegtijdig opgeven ervan. Een langdurig gebruik van de plaswekker kan echter een enorme beproeving zijn voor een kind wanneer er geen onmiddellijk resultaat te bemerken is. Dit verklaart het niet vinden van een verband Blaasvolume Er is een correlatie tussen de grootte van de blaas en de leeftijd van het kind. Zoals verwacht neemt de blaasgrootte toe, naarmate het kind ouder is. Hierna vergelijken we de blijvende respons met het maximale blaasvolume van een kind om na te gaan of deze parameter een beter verband houdt met de respons dan de leeftijd. In onze database zijn er echter verschillende blaasvolumeparameters die ons een idee kunnen geven van de grootte van de blaas van een kind. We kunnen het maximale blaasvolume uitdrukken volgens MVV forced, VmaxU, MVV uroflow, Max volume dag 1 of Max volume dag 2 (zie materiaal en methoden). Deze vijf blaasvolumeparameters zijn op verschillende wijzen en in andere settings gemeten. Enkel MVV uroflow had een significante correlatie met een blijvende respons. Deze correlatie bleek echter een omgekeerd verband aan te tonen dan wat werd verwacht: hoe groter het blaasvolume gemeten via de uroflow, hoe 45

51 meer herval. Deze inconsistentie in de resultaten van de blaasvolumeparameters duidt aan dat er grote verschillen zijn tussen de verschillende manieren om het blaasvolume te meten. Er is dus noodzaak aan een eenduidige manier van meten. Nu worden kinderen vaak geanalyseerd door een van de vier parameters en onder meer op basis daarvan geclassificeerd. Zoals de literatuur stelt, is het van groot belang juist te classificeren in MNE of NMNE. Hoe zekerder de diagnose van MNE of NMNE wordt gesteld, des te groter de kansen zijn op een goede therapie-outcome. De grootste reden voor therapieresistente enuresis is namelijk een misdiagnose van MNE, wanneer er eigenlijk sprake is van NMNE en met andere woorden dus comorbiditeit (3). Verdere analyse van de resultaten toont aan dat wanneer we deze vijf blaasvolumeparameters samen evalueren, dit een goed model blijkt te zijn om in te schatten of het kind zal hervallen na gebruik van de plaswekker. Dit kan een mogelijkheid zijn om vooraf therapie-outcome te voorspellen. Het belang van een goede blaasvolumemeting werd ook reeds in de literatuur aangehaald (41). Enerzijds ontbreken thuismetingen aan compliance en kunnen zo een vertekend beeld geven over de werkelijke blaasgrootte (18). Anderzijds moet men zich realiseren dat een momentopname in een ziekenhuissetting ook niet ideaal is om de blaasgrootte te meten. Het incorporeren van alle gegevens samen is dus nodig. Wanneer we nu even het resultaat van de MVV uroflow buiten beschouwing laten, blijkt er geen correlatie te bestaan tussen de grootte van het blaasvolume en een blijvende respons. Het berekenen van de correlatie tussen de functionele blaascapaciteit en een blijvende respons was niet mogelijk gezien een te kleine steekproef. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze parameter typisch wordt aangepakt voordat men start met de plaswekker. Via blaastraining en drankschemata probeert men, vooraf aan de plaswekker, de blaas van het kind zo optimaal groot als mogelijk te maken. De blaas mag dan initieel wel klein zijn, op het moment van de plaswekker is dit niet meer te evalueren. Medicatie Zoals hierboven gesteld, wordt bij een langere latentietijd vaker medicatie gegeven. Zowel een langere latentietijd als het geven van medicatie zijn beiden gecorreleerd met een betere blijvende respons. Wanneer we dit bekijken per leeftijdscategorie, merken we dat deze laatste 46

52 correlatie wel opgaat in de leeftijdsgroep jonger dan negen jaar, terwijl deze niet significant is bij de leeftijdsgroep ouder dan negen jaar. Een jonge leeftijd is echter geen voorspellende factor voor het geven van medicatie. Ondanks dat jonge kinderen vaker NMNE hebben en NMNE vaak medicatie krijgt om zijn symptomen te bestrijden, krijgt een jong kind niet significant meer medicatie dan een ouder kind. We kunnen ons de vraag stellen wat dan wel nog bepalend is voor het geven van medicatie? Zoals de literatuur beschrijft, moet bij een afwijkend blaasvolume (wat strictu sensu NMNE veronderstelt), anticholinergica gegeven worden (32). Zoals verwacht bestaat er dan ook een significante correlatie in onze studiepopulatie tussen de grootte van het blaasvolume en het geven van anticholinergica. Als we dit extrapoleren naar de globale populatie zien we een positieve correlatie tussen het geven van desmopressine of het geven van anticholinergica enerzijds en een blijvende respons anderzijds. Deze correlatie gaat minder op voor een behandeling met tricyclische antidepressiva daar deze amper gegeven worden. In de literatuur wordt een correcte blaasvolumemeting in relatie gebracht met het voorspellen van de respons op desmopressine. Brengen we voor deze meting het ochtendvolume mee in rekening, dan blijkt de grootte van de blaas een goede voorspellende waarde te zijn voor succes met desmopressinetherapie (18). Als we de tricyclische antidepressiva niet in beschouwing nemen en enkel kijken naar de vier hoofdtypes (geen medicatie, anticholinergica, desmopressine, desmopressine en anticholinergica) zien we dat voornamelijk het feit van medicatie geven, bijdraagt tot een betere blijvende respons, onafhankelijk van welk type medicatie gegeven wordt. De eerstvolgende klasse medicatie die bijdraagt tot een betere respons is de combinatie van anticholinergica en desmopressine. Dit valt te verklaren wanneer we de beschrijvende parameters voor onze populatie opvragen. Wanneer we onze populatie beter bekijken, valt het op dat een groot aantal kinderen een overactieve blaas heeft. Daarnaast zijn er ook veel kinderen met nachtelijke polyurie. Voor deze twee categorieën werken respectievelijk anticholinergica en desmopressine bijzonder goed. Zij zijn hier volgens de literatuur aangewezen als eerste keuze therapie (32). Opvallend hier is dus de stelling dat herval kan voorkomen worden wanneer men medicatie geeft. Het combineren van medicatie en de plaswekker krijgt dus de voorkeur boven elke vorm van monotherapie om op lange termijn een blijvende respons te verkrijgen. Aangezien 47

53 de studiepopulatie voornamelijk bestaat uit NMNE patiënten, toont dit aan dat de plaswekker wel degelijk effect heeft bij deze groep. Verder komt onze populatie uit een tertiair centrum en kunnen we daarom spreken van een therapieresistentere populatie. In de literatuur wordt aangehaald dat de plaswekker bij deze groep nog een bijkomend effect kan hebben (42). Dit wordt dankzij ons onderzoek verder ondersteund Algemene opmerkingen Volgens de literatuur heeft de ideale patiënt voor behandeling met de plaswekker monosymptomatische enuresis met een gedaalde nachtelijke functionele blaascapaciteit, een normale nachtelijke urineproductie en een hoger aantal natte nachten per week (2, 6, 13, 27). Meteen wordt duidelijk waarin deze studiepopulatie verschilt. De meerderheid van de patiënten is niet-monosymptomatisch (75,4%). Daarbij heeft ongeveer 53% van de patiënten nachtelijke polyurie en 46% een overactieve blaas. Wat wel overeenkomt, is het hoger aantal natte nachten per week met een mediaan op 6,6 nachten in de studiepopulatie. Verder is dit onderzoek retrospectief uitgevoerd, waardoor een heel aantal data ontbreekt en eventueel verkeerd wordt geïnterpreteerd vanuit de elektronische dossiers. De studiepopulatie bevat patiënten die in een tertiair centrum worden opgevolgd en bijgevolg vaak reeds behandeld zijn geweest in de periferie. Deze zijn vaak initieel behandeld met de plaswekker en/of medicatie en hebben nu een zekere therapieresistentie. In de literatuur wordt echter vaak gewerkt met patiënten uit primaire centra die nog geen enkele therapie hebben gekregen. De onderverdeling tussen MNE en NMNE is dankzij het ICCS gestandaardiseerd (1). Er worden echter in de literatuur nog steeds verkeerde indelingen gemaakt, met als gevolg foutieve rapportage van data. De grote heterogeniteit van de aandoening maakt deze indeling er niet gemakkelijker op. Het grote voordeel om een populatie te gebruiken die in het UZGent wordt opgevolgd, is dat de indeling hier gemaakt wordt door een team van experten en daardoor accurater is dan in een primaire setting. Hier krijgen de kinderen ook op een gestandaardiseerde manier uitleg en cognitieve training bij opstart van de plaswekker. Dit voorkomt het falen van de plaswekker. Ten slotte is onze studie opgebouwd vanuit een intention-to-treat situatie. Dit houdt in dat iedereen die de plaswekker heeft gebruikt, opgenomen is in de studiepopulatie. In de literatuur worden vaak veel in-en exclusiecriteria gebruikt, die een vertekend beeld geven. 48

54 6. Conclusie Uit bovenstaande wordt duidelijk dat de leeftijd gecorreleerd is met een aantal parameters die de prognose van een kind al op de eerste consultatie kunnen voorspellen. Dit kan interessant zijn om van meet af aan een andere therapie te kiezen die voor deze individuele persoon een hogere blijvende respons zal geven. We mogen echter niet uit het oog verliezen dat er geen rechtstreekse correlatie is tussen een blijvende respons en de leeftijd op de eerste consultatie, noch tussen een blijvende respons en de leeftijd op moment van de plaswekker. Daarmee wordt meteen duidelijk dat leeftijd een factor is waardoor aandachtig naar andere parameters moet worden gekeken die de blijvende respons negatief kunnen beïnvloeden, maar dat leeftijd en blijvende respons niet noodzakelijk met elkaar gepaard gaan. Daarbij heeft de leeftijd op sommige andere parameters weinig effect. Zoals het vroegtijdig falen van de plaswekker of de duur van de plaswekker. Het meest opvallende verband hierboven uiteengezet, is deze tussen MNE en de leeftijd. Een aantal LUTS, als ook NMNE zelf, komen significant meer voor bij jongere kinderen. Ook het ernstig bedplassen komt bij hen meer voor. Oudere kinderen kunnen dan wel een slechtere prognose hebben, daar zij nog steeds te kampen hebben met bedplassen. Deze slechtere prognose zal echter niet te wijten zijn aan een ernstiger bedplassen of het vaker voorkomen van NMNE. Onderzoek is hier zeker nodig om te bepalen welke factoren ervoor zorgen dat deze kinderen niet spontaan genezen van enuresis of slecht reageren op medicatie of alarmtherapie. We moeten wel opletten om niet te snel conclusies te trekken. Zo zijn bijvoorbeeld de parameters leeftijd en NMSE gecorreleerd met een langere latentietijd, die op zichzelf gecorreleerd is met een betere respons. Doch kan je de lijn níet doortrekken dat een jong kind een betere respons heeft noch dat NMSE een betere respons geeft. Deze twee testen zijn namelijk niet significant. Verder onderzoek in dit gebied kan zeker interessant zijn en ik raad dan ook de toekomstige onderzoekers/masterstudenten geneeskunde aan hier hun volgende artikel over te schrijven. 49

55 Referentielijst 1. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. The Journal of urology. 2006;176(1): Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. The Journal of urology. 2004;171(6 Pt 2): Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6): Abedin Zadeh M, Moslemi MK, Kholaseh Zadeh G. Comparison between imipramine and imipramine combined with pseudoephedrine in 5-12-year-old children with uncomplicated enuresis: a double-blind clinical trial. J Pediatr Urol. 2011;7(1): Neveus T. Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Curr Opin Pediatr. 2009;21(2): Yeung CK. Nocturnal enuresis (bedwetting). Curr Opin Urol. 2003;13(4): Neveus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatric nephrology. 2011;26(8): Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4): Touchette E, Petit D, Paquet J, Tremblay RE, Boivin M, Montplaisir JY. Bed-wetting and its association with developmental milestones in early childhood. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(12): Butler RJ, Heron J. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(3): Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006;97(5): Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, Bower W, Sreedhar B, Lau J. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU Int. 2004;93(3): JM NR. Diagnosis and management of urinary incontinence and encopresis in children. Committee Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgul S, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. The Journal of urology. 2010;183(2): Aniruddh V. Deshpande PHYC. Medical Management of Nocturnal Enuresis. Pediatric drugs. 2012;14(2): Neveus T, Hetta J, Cnattingius S, Tuvemo T, Lackgren G, Olsson U, et al. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children. Acta Paediatr. 1999;88(7): Rittig S, Schaumburg HL, Siggaard C, Schmidt F, Djurhuus JC. The circadian defect in plasma vasopressin and urine output is related to desmopressin response and enuresis status in children with nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2008;179(6): Hansen MN, Rittig S, Siggaard C, Kamperis K, Hvistendahl G, Schaumburg HL, et al. Intra-individual variability in nighttime urine production and functional bladder capacity estimated by home recordings in patients with nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2001;166(6): von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. The Journal of urology. 2001;166(6): Kuehhas FE, Djakovic N, Hohenfellner M. Infantile Enuresis: Current State-of-the-Art Therapy and Future Trends. Rev Urol. 2011;13(1): Mark F. Management of primary nocturnal enuresis. Paediatr Child Health. 2005;10(10): Oredsson AF, Jorgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. The Journal of urology. 1998;160(1): Butler RJ, Holland P, Gasson S, Norfolk S, Houghton L, Penney M. Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol. 2007;41(5): Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD Brown ML, Pope AW, Brown EJ. Treatment of primary nocturnal enuresis in children: a review. Child Care Health Dev. 2011;37(2): Tuncel A, Mavituna I, Nalcacioglu V, Tekdogan U, Uzun B, Atan A. Long-term follow-up of enuretic alarm treatment in enuresis nocturna. Scand J Urol Nephrol. 2008;42(5): Kamperis K, Hagstroem S, Rittig S, Djurhuus JC. Combination of the enuresis alarm and desmopressin: second line treatment for nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2008;179(3):

56 28. Van de Walle J, Van Herzeele C, Raes A. Is there still a role for desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis?: a focus on safety issues. Drug Saf. 2010;33(4): Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S, Pedersen EB, Djurhuus JC. The efficacy of DDAVP is related to the circadian rhythm of urine output in patients with persisting nocturnal enuresis. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;49(6): Van Herzeele C, Alova I, Evans J, Eggert P, Lottmann H, Norgaard JP, et al. Poor compliance with primary nocturnal enuresis therapy may contribute to insufficient desmopressin response. The Journal of urology. 2009;182(4 Suppl): Neveus T. Oxybutynin, desmopressin and enuresis. The Journal of urology. 2001;166(6): Hjalmas K, Hellstrom AL, Mogren K, Lackgren G, Stenberg A. The overactive bladder in children: a potential future indication for tolterodine. BJU Int. 2001;87(6): Raes A, Hoebeke P, Segaert I, Van Laecke E, Dehoorne J, Vande Walle J. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder. Eur Urol. 2004;45(2): Tomasi PA, Siracusano S, Monni AM, Mela G, Delitala G. Decreased nocturnal urinary antidiuretic hormone excretion in enuresis is increased by imipramine. BJU Int. 2001;88(9): Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003(3):CD Bjorkstrom G, Hellstrom AL, Andersson S. Electro-acupuncture in the treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol. 2000;34(1): Djurhuus JC, Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opin Urol. 2002;12(4): Mohamed EE. The role of pelvic traction in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis. BJU Int. 2002;89(4): Schutz-Fransson U, Kurol J. Rapid maxillary expansion effects on nocturnal enuresis in children: a followup study. Angle Orthod. 2008;78(2): Hoebeke P, Vande Walle J. Predicting treatment outcomes of nocturnal enuresis-is it possible? The Journal of urology. 2012;187(2): Kwak KW, Park KH, Baek M. The efficacy of enuresis alarm treatment in pharmacotherapy-resistant nocturnal enuresis. Urology. 2011;77(1): Butler RJ, Robinson JC. Alarm Treatment for Childhood Nocturnal Enuresis. Scand Journal of urology and nephrology. 2002;36: Yeung CK, Sit FK, To LK, Chiu HN, Sihoe JD, Lee E, et al. Reduction in nocturnal functional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis of refractory nocturnal enuresis. BJU Int. 2002;90(3): Sureshkumar P, Jones M, Caldwell PH, Craig JC. Risk factors for nocturnal enuresis in school-age children. The Journal of urology. 2009;182(6): Vande Walle J, Van Laecke E. Pitfalls in studies of children with monosymptomatic nocturnal enuresis. Pediatric nephrology. 2008;23(2): O'Flynn N. Nocturnal enuresis in children and young people: NICE clinical guideline. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2011;61(586): Cutting DA, Pallant JF, Cutting FM. Nocturnal enuresis: application of evidence-based medicine in community practice. Journal of paediatrics and child health. 2007;43(3): Ramakrishnan K. Evaluation and treatment of enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):

57 Lijst van Figuren Figuur 1: Blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de latentie in maanden Figuur 2: Blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de duur van het gebruik van de plaswekker Figuur 3: Geslacht ten opzichte van het falen van de plaswekker Figuur 4: Leeftijd ten opzichte van monosymptomatische enuresis Figuur 5: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van ID Figuur 6: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van urgentie Figuur 7: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van dysfunctioneel plassen Figuur 8: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van nachtelijke polyurie Figuur 9: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van psychologische problemen Figuur 10: Leeftijd op eerste consultatie ten opzichte van slaapstoornissen Figuur 11: Leeftijd op de eerste consultatie ten opzichte van de ernst van het bedplassen Figuur 12: Het blaasvolume tegenover de leeftijd op eerste consultatie Figuur 13: Medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van de latentietijd Figuur 14: Blijvende respons van de plaswekker bij het geven van medicatie vooraf aan de plaswekker Figuur 15: Medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons op de plaswekker Figuur 16: Anticholinergica gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons Figuur 17: Desmopressine gebruikt vooraf aan de plaswekker ten opzichte van een blijvende respons Lijst van tabellen Tabel 1: Beschrijvende statistiek over de frequentie van bedplassen bij kinderen jonger dan negen jaar Tabel 2: Beschrijvende statistiek over de frequentie van bedplassen bij kinderen ouder dan negen jaar Tabel 3: Leeftijd op de eerste consultatie ten opzichte van de ernst van bedplassen Tabel 4: Logistische regressie van blaasvolumeparameters ten opzichte van een blijvende respons op de plaswekker Tabel 5: Blaasvolumeparameters Tabel 6: De blijvende respons van de plaswekker ten opzichte van de medicatie gebruikt vooraf aan de plaswekker

58 Bijlage 1