Academiejaar

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar IS ER PLAATS VOOR DE PLASWEKKER IN DE BEHANDELING VAN KINDEREN MET ENURESIS NOCTURNA? ONDERZOEK NAAR HET EFFECT BIJ MONOSYMPTOMATISCHE ENURESIS PATIËNTEN Dorien DE MEESTER Promotor: Prof. Dr. J. Vande Walle Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar IS ER PLAATS VOOR DE PLASWEKKER IN DE BEHANDELING VAN KINDEREN MET ENURESIS NOCTURNA? ONDERZOEK NAAR HET EFFECT BIJ MONOSYMPTOMATISCHE ENURESIS PATIËNTEN Dorien DE MEESTER Promotor: Prof. Dr. J. Vande Walle Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5 VOORWOORD Het schrijven van deze thesis is als een twee jaar lange reis waarbij men elke dag verder evolueert. Soms zijn de passen zwaar bij het tegenkomen van obstakels maar een glimlach en een bemoedigend woord op het juiste moment, maken dat de weg niet eindeloos lijkt en dat het parcours herinnerd wordt als een leerrijke periode. Het werken aan deze thesis is dan ook een beproeving en een genoegen tegelijk. Nu eens is het een eenzame nachtelijke activiteit, dan weer doorbroken door dialoog om te eindigen in de vreugde bij het doorsturen van een afgewerkte masterproef. Hierbij denk ik aan iedereen die mij bij het tot stand komen van deze scriptie heeft begeleid en ondersteund. Ik dank hierbij in het bijzonder Prof. Dr Vande Walle, promotor van deze thesis, die zijn ervaring en kennis heeft ingebracht om dit onderzoek te verrijken, waar nodig bij te sturen en om een levend voorbeeld te zijn van multitasking. Gezien dit laatste wil ik dan ook Mevr. Marleen Janssens van het secretariaat kindernefrologie van het UZ Gent bedanken voor het managen van de afspraken. Bedankt tevens aan Lore, Julie en Stefanie voor de fijne tijd tijdens het opzoeken in de archieven tijdens zonnige dagen en het samen worstelen tegen cijfers en letters in een winter zonder sneeuw. Tot slot wens ik mijn ouders te bedanken, waar ik altijd kan op rekenen, voor zowel de praktische zaken uit een studentenbestaan als voor, jawel, het nalezen van deze scriptie. Gent De Meester Dorien

6 INHOUDSOPGAVE 1 Abstract Inleiding Terminologie Epidemiologie Diagnosestelling Anamnese Lichamelijk onderzoek Plasdagboek Technische onderzoeken Pathogenese Nachtelijke polyurie Detrusoroveractiviteit Slaapstoornis Andere Therapie Algemene maatregelen Plaswekker Farmacologisch Desmopressine Anticholinergica Tricyclische antidepressiva Andere Stappenplan Therapieresistentie Onderzoeksvraag Methodologie Literatuuronderzoek Database enuresispatiënten Dataverzameling en verwerking in Excel Exclusiecriteria... 21

7 3.3 Dataverwerking Statistische analyse Resultaten Beschrijving studiepopulatie Correlatie blaasvolume MNE t.o.v. leeftijdsafhankelijke blaascapaciteit Respons en falen in relatie tot leeftijd en duur van het plaswekker gebruik Blijvende respons en leeftijd van de patiënt bij eerste consultatie Blijvende respons en duur van het gebruik van de plaswekker Falen en duur van het plaswekker gebruik Latentietijd en duur van het gebruik tot de leeftijd van de patiënt Duur van het gebruik van de plaswekker Latentietijd voor opstart van de plaswekker Geslachtsverschillen in verband met het gebruik van de plaswekker Startleeftijd Blijvende respons Falen Medicatie Normale blaascapaciteit Blijvende respons en duur van het gebruik van de plaswekker Medicatiegebruik in relatie tot leeftijd van de patiënt en reactie op de plaswekker Medicatie en startleeftijd plaswekker Medicatiegroepen en startleeftijd plaswekker Desmopressine voor wekker in relatie tot blijvende respons Leeftijdsgerelateerde parameters in relatie tot frequentie enuresis Medicatiegebruik in relatie tot V max, Vmean, V min, gemiddelde uroflow Primaire en secundaire enuresis in relatie tot reactie op de plaswekker Discussie Referenties... 45

8 INHOUDSOPGAVE TABELLEN EN FIGUREN Tabel 1: Extractie van enkele patiënten karakteristieken...24 Tabel 2: Blijvende respons op de plaswekker in relatie tot geslacht...29 Figuur 1A en 1B: Gemiddelde volume van uroflowmetrie in relatie tot leeftijd bij eerste consult (A) en leeftijd bij opstart van de plaswekker (B)...25 Figuur 2: Blijvende respons in relatie tot leeftijd van eerste consult...26 Figuur 3: Correlatie leeftijd bij start plaswekker en latentietijd...28 Figuur 4: Leeftijd bij start wekker in relatie tot geslacht...29 Figuur 5: Geslacht in relatie tot duur van het gebruik van de plaswekker...31 Figuur 6: Gebruikte medicatie vooraf aan start plaswekker in relatie tot startleeftijd plaswekker...33 Figuur 7A en 7B: Frequentie enuresis in relatie tot leeftijd eerste consult (A) en leeftijd bij opstart van de plaswekker (B)...34 Figuur 8: Gebruikte medicatie vooraf aan opstart plaswekker in relatie tot maximaal volume blaasmeting, gemiddeld volume blaasmeting en gemiddeld volume uroflowmetrie...35 Figuur 9: Falen van de plaswekker bij primaire en secundaire enuresis...37

9 1 ABSTRACT Inleiding en vraagstelling Enuresis nocturna is een frequent voorkomende problematiek waarvoor verschillende therapeutische opties voorhanden zijn. Het gebruik van de plaswekker en desmopressine hebben hiervoor een graad Ia evidentie bij monosymptomatische patiënten. Het doel van deze scriptie is na te gaan in welke mate monosymptomatische patiënten, die in een tertiair centrum op consultatie komen, reageren op de plaswekker. Methodologie Retrospectief is er een database opgesteld aan de hand van het elektronisch patiëntendossier van patiënten die in het UZ Gent op consultatie kwamen in verband met hun enuresis problematiek. Alle patiënten geïncludeerd in de database, maakten gebruik van de plaswekker. Hieruit zijn 73 monosymptomatische patiënten geselecteerd relevant voor deze scriptie. Resultaten Er wordt een respons ratio van 74% vastgesteld op de plaswekker in deze monosymptomatische enuresis populatie echter met een blijvende respons van slechts 28% en een herval van 72%. Er kan een statistisch significant betere en blijvende respons worden waargenomen bij kinderen die een oudere leeftijd hebben bij het eerste consult. Bij jongere kinderen is er een grotere kans op herval waargenomen. Er kan geen correlatie aangetoond worden tussen de duur van het gebruik van de plaswekker en de leeftijd, deze blijkt even efficiënt te zijn op iedere leeftijd. Tussen jongens en meisjes worden er geen significante verschillen geïdentificeerd tussen blijvende respons, falen, startleeftijd en medicatiegebruik. Patiënten die medicatie innemen vooraf aan de start met de plaswekker, zijn beduidend ouder. Blaasvolumes bij monosymptomatische patiënten zijn normaal gecorreleerd met leeftijd en leeftijdsgerelateerde parameters als lengte en gewicht, zoals in een normale populatie. Discussie Er kunnen buiten de leeftijd van eerste consultatie geen verdere beïnvloedende factoren geïdentificeerd worden die betrekking hebben op de respons van de plaswekker bij monosymptomatische enuresis patiënten. De respons van de plaswekker bij monosymptomatische enuresis patiënten in het tertiair centrum ligt hoger dan de in de literatuur aangetoonde respons, echter wel met een hogere herval ratio. 1

10 2 INLEIDING 2.1 Terminologie Enuresis nocturna wordt gedefinieerd als intermittente nachtelijke incontinentie na de leeftijd van vijf jaar, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van bijkomende symptomen overdag. In de literatuur is deze definitie echter niet eenduidig, evenals de onderverdeling in de verschillende subtypes van enuresis. In deze masterproef wordt gebruik gemaakt van de terminologie volgens de International Children s Continence Society (ICCS) (1). Er wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen monosymptomatische en nietmonosymptomatische enuresis. Monosymptomatische enuresis (MNE) wordt gekenmerkt door de afwezigheid van lage urinewegsymptomen (LUTS) en geen voorgeschiedenis van blaasdysfunctie. Als er wel sprake is van LUTS spreekt men van niet-monosymptomatische enuresis (NMNE). Tot de lage urinewegsymptomen behoren een abnormale plasfrequentie, incontinentie overdag, urgentie, ophoudmanoeuvers, een zwakke urinestraal, onderbroken mictie, het gevoel van incomplete blaaslediging, nadruppelen en pijn bij plassen (1). Enuresis wordt ook ingedeeld op basis van het tijdstip van ontstaan. Wanneer het kind nog nooit langer dan zes maanden droog is geweest, wordt dit gedefinieerd als primaire enuresis. De term secundaire enuresis wordt gebruikt wanneer het kind na een droge periode van minstens zes maanden opnieuw in bed plast (1, 2). 2.2 Epidemiologie Enuresis, een aandoening die vooral bij kinderen maar ook bij volwassenen voorkomt, wordt meer dan eens onderschat. Uit verscheidene studies blijkt dat deze problematiek zich bij 5-10% van de zeven jarigen presenteert (2-7). Bij gemiddeld 0.5-1% van de enuresis patiënten blijft deze ziekte op volwassen leeftijd persisteren (2, 5). Het is aangetoond dat circa 15% van de kinderen per jaar spontaan geneest (2, 4, 6, 8, 9). Hierbij moet vermeld worden dat de kans op spontane resolutie kleiner is bij ernstige gevallen van enuresis (5, 6, 10-12). Onbehandeld ervaart 2-3% op volwassen leeftijd nog episodes van bedplassen (2, 3, 6, 8, 11). Ook kan opgemerkt worden dat naarmate de leeftijd toeneemt, er procentueel meer ernstige gevallen van enuresis voorkomen. Op basis hiervan kan men stellen dat de prognose op oudere leeftijd slechter wordt (10, 11). 2

11 Naast bedplassen kunnen er zich ook symptomen overdag voordoen. De frequentie hiervan stijgt naargelang de leeftijd en de ernst van enuresis toenemen (10). Daarenboven speelt ook geslacht een rol. De prevalentie van symptomen overdag ligt hoger bij meisjes, terwijl enuresis zich tot twee keer meer presenteert bij jongens (7-11). Op cultureel, raciaal en geografisch vlak zijn er geen verschillen in prevalentie te bemerken (2, 5, 10, 11). 2.3 Diagnosestelling Anamnese Een grondige anamnese is onontbeerlijk om de diagnose van enuresis correct te stellen en om het onderscheid te maken tussen MNE en NMNE aangezien de therapeutische aanpak tussen beide verschillend is. Het is belangrijk om hier tijdens het eerste consult voldoende tijd voor uit te trekken (13). De bevindingen die uit de anamnese gehaald worden bepalen voornamelijk de aanpak en behandelingsstrategie. Een gestructureerde aanpak is noodzakelijk om dit onderscheid te maken. Deze structuur wordt verkregen door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten en checklists [Bijlage 1] (14). Men moet er zich wel van bewust zijn dat in de praktijk een strikt onderscheid moeilijk te hanteren is en dat er een grijze zone aanwezig is tussen MNE en NMNE (13). Een goede anamnese dient zich onder andere te richten op de plasgewoonten. Incontinentie diurna wordt nagevraagd, zowel in het heden als in de voorgeschiedenis, en indien aanwezig beschreven. Informatie over de urineproductie overdag geeft een aanwijzing omtrent eventuele blaasfunctiestoornissen die mede de verdere therapie bepalen. Hierbij wordt eveneens gevraagd naar symptomen zoals urgentie, ophoudmanoeuvres, onderbroken mictie, een zwakke straal en de aanwezigheid van persmictie. De patiënten die plassen met een zwakke straal, persmictie hebben of continu incontinent zijn dienen doorverwezen te worden naar een gespecialiseerd centrum aangezien bij hen mogelijks een onderliggende oorzaak aan de basis ligt van hun problemen (2). Daarenboven wordt er nagevraagd of het kind last heeft van comorbiditeiten zoals vroegere urineweginfecties, snurken en/of slaapapneu, motorische of anatomische afwijkingen zoals nier- en ruggenmergafwijkingen, ADHD, psychologische problemen en afwijkingen in het stoelgangpatroon, aangezien deze vaak voorkomen in combinatie met enuresis. Psychologische comorbiditeit komt frequenter voor bij kinderen met secundaire enuresis. De 3

12 combinatie enuresis en constipatie/encopresis treedt in 15% van de gevallen op en dit moet eerst gecorrigeerd worden vooraleer men start met de behandeling van het bedplassen (2, 3, 13, 15). Verder wordt er geïnformeerd of het kind de laatste tijd vermagerd of meer vermoeid is dan gewoonlijk. De vloeistofinname wordt nagevraagd om kinderen te detecteren met onderliggende pathologie zoals nierziekten en diabetes (13). Bij de familiale anamnese wordt er informatie ingewonnen omtrent het voorkomen van enuresis en andere ziekten in de familie, alsook de psychosociale situatie (14). Tenslotte wordt er navraag gedaan naar de reeds geprobeerde maatregelen en behandelingen, meer specifiek naar de duur en waarom deze therapieën niet succesvol waren. Het is zeer belangrijk het kind mee te betrekken in bovenstaande anamnese, zodat het merkt dat er naar geluisterd wordt en dat zijn probleem serieus genomen wordt. Op deze manier kan tevens gepolst worden hoe het kind tegenover zijn problematiek staat en kan zijn motivatie ingeschat worden (13) Lichamelijk onderzoek Een grondig klinisch onderzoek is noodzakelijk om onderliggende anatomische of neurogene oorzaken van enuresis zoals phimosis, labiale agglutinatie en spinale malformatie op te sporen (3). Bij MNE is het klinisch onderzoek per definitie steeds normaal. Bij NMNE kan de diagnose, opgesteld tijdens de anamnese, bevestigd worden (13). Palpatie van de buik wordt uitgevoerd om de toestand van de blaas en de aanwezigheid van een massa in de flank of faecalomen in de linker fossa vast te stellen (2). Indien er aanwijzingen zijn voor constipatie wordt een rectale palpatie verricht om faeces in de rectale ampulla aan te tonen. Onderzoek van de rug en externe genitaliën is aangewezen bij alle kinderen, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van urineweginfecties of andere comorbiditeiten (13). Een volledig neuro-urologisch onderzoek wordt overwogen bij verdenking van een overactieve blaas of indien er bij de patiënt na een jaar conventionele behandeling nog geen verbetering is opgetreden (2). 4

13 2.3.3 Plasdagboek Het plasdagboek omvat een volledig diagnostisch protocol dat peilt naar het aantal plasmomenten en de respectievelijke volumes, het aantal nachtelijke enuresis episodes en de incontinentie overdag. Ook wordt de vochtinname genoteerd met bijhorende tijdstippen (1). Indien aangewezen wordt de frequentie van defecatie en encopresis geregistreerd (14). Het plasdagboek wordt idealiter twee tot drie volledige dagen ingevuld door het kind zelf onder begeleiding van een ouder. Gedurende zeven opeenvolgende nachten worden de luiers gewogen om een beeld te krijgen van de nachtelijke urineproductie. Uit deze gegevens kan een conclusie worden getrokken omtrent de functionele blaascapaciteit van het kind en de eventuele aanwezigheid van nachtelijke polyurie. Deze resultaten worden vergeleken met de verwachte blaascapaciteit op die leeftijd. Op basis van de nachtelijke urineproductie kan een mogelijke onderliggende deficiëntie in nachtelijke vasopressine productie opgespoord worden (3). Het invullen van een plasdagboek verschaft meer betrouwbare informatie dan de herinneringen van de ouders. Het plasdagboek is van belang bij de diagnosestelling aangezien hierbij de waarden direct genoteerd worden en dus geen recall bias kan optreden (14). Hoe correcter de diagnose van MNE of NMNE wordt gesteld, des te groter de kans is op een goede therapie uitkomst. De voornaamste reden voor therapieresistente enuresis is namelijk een foutieve diagnose van MNE bij patiënten met NMNE (3). Bijkomend geeft het inzicht in de compliantie en motivatie, aangezien een plasdagboek de nodige tijd en aandacht vraagt (13). Een belangrijk nadeel van het plasdagboek is dat de plasmomenten overdag mede bepaald worden door sociale omstandigheden en de waarden dus niet zo representatief zijn voor de werkelijke maximale blaascapaciteit (14). Gestandaardiseerde richtlijnen betreffende de invulling van het plasdagboek en het gebruik van een maatbeker zijn noodzakelijk om foutieve registratie te voorkomen (14) Technische onderzoeken Bij kinderen met MNE is het aangewezen een urinedipstick test uit te voeren, dit om glucosurie of proteïnurie op te sporen en zo nodig diabetes, urineweginfectie en nierziekten uit te sluiten (14). Een bloedonderzoek en echografie van de urinewegen worden niet 5

14 standaard uitgevoerd bij MNE, maar kunnen wel een prognostische waarde hebben (13). Enerzijds kunnen hiermee abnormaliteiten opgespoord worden, wat mogelijks het beleidsplan zou wijzigen. Anderzijds wordt bij echografie ook de blaaswanddikte gemeten waarbij een verdikte blaaswand frequent gecorreleerd is met een detrusoroveractiviteit (14). Bij een echografie van de blaas, na mictie, kan er tevens vastgesteld worden of er residuele urine aanwezig is. Dit kan van klinisch belang zijn, maar geeft soms ook een vertekend beeld wanneer het kind deze echografie ondergaat wanneer het zich niet comfortabel voelt (14). Bij NMNE en therapie resistente MNE is het geïndiceerd een uroflow uit te voeren. Hierbij worden de kracht en het patroon van de urinestraal grafisch in beeld gebracht. Hiermee kunnen afwijkingen in het plaspatroon opgespoord worden. Bij kinderen met MNE dient dit onderzoek niet standaard te gebeuren, aangezien ervan uit wordt gegaan dat zij een normaal plaspatroon hebben (14). De resultaten van de uroflow bepalen in grote mate mee of het kind een invasief urodynamisch onderzoek nodig heeft (1). Toevoegen van de bekkenbodem EMG-resultaten verhogen de predictieve waarde van de uroflowmetingen. De meest relevante variabele bij de uroflow is het maximale debiet waarbij een piek enkel mag in rekening gebracht worden indien deze langer dan twee seconden duurt, zo niet gaat het om een artefact. Bij kinderen zonder onderliggende pathologie, wordt er een lineaire correlatie gevonden tussen het maximale debiet en de vierkantswortel uit het plasvolume. Dit wordt gebruikt om te bepalen of het waargenomen maximale debiet binnen de normale te verwachten grenzen valt (1). De vorm van de plascurve wordt bepaald door de detrusorcontractiliteit, het gebruiken van abdominale druk om de mictie te vervolledigen en de blaasuitloop. Een normale curve heeft de vorm van een parabool. Er bestaat specifieke terminologie (parabool, toren, plateau, onderbroken of afgebroken) om de curves te beschrijven. Deze horen vaak bij een specifieke onderliggende pathologie, maar geven geen garantie daarop. De plascurves worden dus gebruikt als leidraad (14). Er wordt uiteraard geopteerd om op een zo minimaal invasieve manier de diagnose te stellen. Bij tegenstrijdige resultaten of grote afwijkingen van het normale, wordt er overgegaan tot andere technieken dan bovenstaande om de diagnose te bevestigen. Tot deze meer specifieke testen behoren onder andere cysto-urethrografie, invasieve urodynamica, renale scans, en cysto-urethroscopie (14). 6

15 2.4 Pathogenese De pathofysiologie van enuresis is complex en nog steeds niet volledig uitgeklaard. Wel is de literatuur het er in het algemeen over eens dat meerdere oorzaken aan de basis liggen van het ontstaan van enuresis zoals onder andere het zenuwstelsel, het circadiaans ritme en blaasdysfuncties (3). De pathogenese is grotendeels dezelfde bij MNE en NMNE en dus wordt er op basis van andere criteria een onderscheid gemaakt (13). Centraal in de pathogenese van enuresis bevinden zich drie factoren: nachtelijke polyurie, nachtelijke detrusoroveractiviteit en een hoge ontwakingsdrempel. Er is steeds meer evidentie dat deze drie mechanismen te wijten zijn aan een onderliggende hersenstam afwijking, meer bepaald een onvoldoende volgroeide locus coeruleus. Dit is een noradrenerge groep van neuronen in het bovenste deel van de pons, het middendeel van de hersenstam. Deze groep speelt een cruciale rol in het ontwaken en vertoont een overlap met het mictiecentrum, gelegen vooraan in de pons. Deze wordt verantwoordelijk gesteld voor de regulatie van de mictiereflex. Verminderde inhibitie van deze reflex resulteert in frequenter plassen. Daarnaast maakt de locus coeruleus ook connecties met de hypothalamus die verantwoordelijk is voor de regulatie van de vasopressineproductie (7) Nachtelijke polyurie De groep patiënten met nachtelijke polyurie hebben s nachts een overmatige urineproductie in vergelijking met kinderen zonder enuresis. Deze polyurie ontstaat door een verminderde nachtelijke toename van het antidiuretisch hormoon vasopressine, afgescheiden door de hypofyse (4, 7, 16). Bij kinderen zonder enuresis zorgt het circadiaans ritme van de urineproductie ervoor dat s nachts de diurese met 50% wordt gereduceerd (2). Twee derden van de kinderen met MNE hebben een deficiënte regeling van dit systeem. De urine wordt hierbij onvoldoende geconcentreerd wat tevens gepaard gaat met een verlaagde urine osmolariteit (13). De polyurie verklaart nochtans niet alles, dit omwille van drie redenen. Ten eerste hebben niet alle enuresis patiënten last van polyurie. Ten tweede hebben sommige kinderen nycturie maar geen enuresis, dit wil zeggen dat deze kinderen ook nachtelijke polyurie hebben, maar hiervan wel ontwaken en bijgevolg niet bedplassen. Ten derde verklaart polyurie op zich niet waarom kinderen niet wakker worden (7). 7

16 Daarnaast zijn er nog andere mogelijke onderliggende oorzaken die polyurie kunnen veroorzaken. Deze kunnen intrinsiek zijn en gerelateerd worden aan een onevenwicht in nachtelijke natrium en/of calciumexcretie of aan deficiënte veranderingen in de glomerulaire filtratiesnelheid (14). Bedplassen kan daarentegen ook uitgelokt worden door extrinsieke factoren bij niet-enuresis patiënten. Dit is het geval wanneer het kind voor het slapen gaan overmatig drinkt (7). De groep van patiënten met polyurie reageren over het algemeen beter op een therapie met desmopressine, wat een vasopressine analoog is (2, 17, 18) Detrusoroveractiviteit Er bestaat ook een groep patiënten met detrusoroveractiviteit (3, 13). Om een optimale vulling van de blaas toe te laten dient de detrusor gerelaxeerd te zijn (14). De blaas is bij deze patiënten anatomisch niet verkleind maar er is echter wel sprake van vroegtijdige contracties. Er wordt een grote overlap opgemerkt tussen de symptomen van enuresis enerzijds en drangincontinentie of urgentie anderzijds. Er wordt waargenomen dat enuretische patiënten kleinere volumes uitplassen dan niet-enuretische patiënten. De patiënten beschikken over een kleinere functionele blaascapaciteit dan gezonde kinderen van eenzelfde leeftijd. Ongeveer een derde van de kinderen met MNE hebben ongecontroleerde detrusor contracties s nachts. Dit komt evenwel ook voor bij NMNE patiënten. Bij deze laatste wordt frequent een verdikte blaaswand vastgesteld op echografie in combinatie met een overactieve blaas (14). Dit indiceert dat blaasinstabiliteit niet enkel bij NMNE een rol speelt, maar ook bij MNE (16) Slaapstoornis Geen van beide mechanismen verklaren waarom kinderen met enuresis niet ontwaken waardoor er verwacht wordt dat ook slaapmechanismen een rol spelen in de pathogenese van enuresis. Normaliter vormen uitzetting van de blaas en de detrusorcontracties sterke waakstimuli (16). Bij enuresis patiënten wordt frequenter een verhoogde waakdrempel en verwarring bij ontwaken vastgesteld (13, 14). 8

17 De waakstoornis wordt op twee manieren verklaard. Enerzijds wordt er een afwijking gevonden ter hoogte van de hersenstam en anderzijds bestaat er de mogelijkheid dat de stimuli tot ontwaken verstoord zijn. Dit betekent dat wanneer de blaas overactief is of vol, het lichaam zich hieraan zal aanpassen en ongevoelig wordt voor deze stimuli, met bedplassen als gevolg (7). Deze verklaringen zijn gebaseerd op de langere latentietijd van uitgelokte potentialen vastgesteld bij enuresis patiënten (14). Uit onderzoek blijkt nochtans dat het slaap-eeg van bedplassers niet significant verschillend is ten opzichte van dat van kinderen zonder enuresis (7, 16). Er wordt opgemerkt dat MNE vooral te verklaren valt door stoornissen in het waakmechanisme, terwijl dit bij NMNE complexer is (16) Andere Bij enuresis wordt er tevens een erfelijke beïnvloedende factor opgemerkt waarbij er tot op heden nog geen duidelijke relatie tussen het genotype en het klinische fenotype kan worden vastgesteld. Gezien de klinische symptomen van enuresis patiënten op zich vrij heterogeen zijn met verschillende reacties op verschillende behandelingen, bemoeilijkt dit een duidelijke relatie vast te stellen. Bij familiale enuresis problematiek komt er frequenter een verhoogde waakdrempel en/of nycturie voor. Hieruit wordt verondersteld dat factoren zoals polyurie, blaasinstabiliteit en een verhoogde waakdrempel apart overgeërfd kunnen worden. Wanneer deze gecombineerd voorkomen in één individu resulteert dit mogelijks in enuresis. Binnen eenzelfde familie kan zowel NMNE als MNE bestaan (16). Noch de genen die verantwoordelijk zouden zijn, noch het overervingsmechanisme is volledig opgehelderd. Voorlopig lijkt de meest voorkomende verklaring een overerving via autosomale dominante weg met hoge penetrantie (19). Slaapapneu kan door een hypertrofie van de tonsillen enuresis veroorzaken. De invloed van slaapapneu wordt verklaard door twee mechanismen. Ten eerste ontwikkelt zich paradoxaal een verhoogde waakdrempel door continue waakstimuli ten gevolge van geobstrueerde luchtwegen. Ten tweede ontstaat er door de negatieve intra-thoracale druk een verhoogde secretie van het atriaal natriuretisch peptide, wat resulteert in polyurie (7). Bij MNE kan er ook enuresis optreden door nachtelijke hypercalciurie of een aquaporine 2 deficiëntie (2). Bij NMNE spelen daarentegen de comorbiditeiten een centrale rol in de 9

18 pathogenese daar psychosociale factoren en/of somatische afwijkingen, zoals urineweginfectie of constipatie, aan de basis liggen van het probleem (13). Bij constipatie kan de enuresis verklaard worden door het gevulde rectum dat duwt op de blaas, wat overmatige detrusor activiteit veroorzaakt (7). Ook nierziekten en diabetes, kunnen aan de basis liggen van enuresis, weliswaar bij een beperkte minderheid van de patiënten (7). Er wordt nog veel onderzoek uitgevoerd binnen dit domein om concretere conclusies te kunnen trekken betreffende de pathogenese van enuresis. 2.5 Therapie Alvorens te starten met de behandeling van enuresis moeten, indien aanwezig, de incontinentie overdag en comorbiditeiten zoals constipatie, encopresis en aandachtsstoornissen aangepakt worden (2, 3). Deze therapieën vallen buiten het bereik van deze thesis en worden hier dus niet verder besproken. Er wordt pas actief behandeld vanaf de leeftijd van vijf à zes jaar, aangezien dit de gemiddelde leeftijd is waarop volledige blaascontrole wordt bereikt. Verder moet hierbij nog vermeld worden dat primaire en secundaire enuresis op dezelfde manier worden aangepakt, waarbij wel extra aandacht wordt besteed aan de psychologische comorbiditeiten die vaker optreden bij secundaire enuresis (2, 13). Er bestaan verschillende methodes om de mate van succes van de behandeling te definiëren. Initieel spreekt men van geen respons als er een daling van 0 tot 49% van het aantal natte nachten wordt vastgesteld, partiële respons bij een daling van 50 tot 89%, respons bij een daling van 90% of meer en van volledige respons bij minder dan één symptoom per maand. Voor de opvolging maakt men het onderscheid tussen aanhoudend succes, waarbij er geen herval optreedt zes maanden na het stopzetten van de behandeling, en compleet succes, waarbij er twee jaar na het stopzetten van de behandeling nog geen sprake is van herval. Herval wordt gedefinieerd als het terug optreden van de symptomen meer dan één keer per maand (1). 10

19 2.5.1 Algemene maatregelen Vooraleer een actieve behandeling voor enuresis wordt gestart zal men eerst enkele algemene maatregelen toepassen. Tot 18% van de patiënten wordt met onderstaande tips geholpen, dit echter met in het achterhoofd houdend dat er een spontane jaarlijkse resolutie is van 15% (2, 14). Een individuele aanpak leidt tot betere resultaten (6). Allereerst is het belangrijk om het kind gerust te stellen dat bedplassen een veel voorkomend probleem is, dat hij zeker niet de enige is en dat hij zich dus nergens voor hoeft te schamen (2, 6, 13). Men dient ook duidelijk te benadrukken dat enuresis niet de schuld is van het kind of de ouders (20). De arts moet op een begripvolle en medelevende manier omgaan met de gevoelens van het kind om zo het zelfvertrouwen te versterken (2, 6, 13). Verder speelt het informeren van de patiënt over de normale blaasfunctie en de pathogenese van enuresis een belangrijke rol. Hierbij wordt ook de prognose besproken en de patiënt aangemoedigd om de voorgeschreven behandeling stipt op te volgen. Deze krijgt hierdoor meer vertrouwen in de aanpak wat de therapietrouw en het resultaat zal verbeteren. De combinatie van een gemotiveerd kind en ondersteunende ouders geeft het beste resultaat (2, 13). Vervolgens worden enkele algemene maatregelen besproken die het kind kunnen helpen. Zo is het belangrijk om enkele uren voor het slapengaan niet te veel te eten of te drinken om zo nachtelijke polyurie te voorkomen. Plassen voor het slapengaan kan de nachtelijke urineopstapeling in de blaas verkleinen. Het is van belang te letten op een gespreide vochtinname en het regelmatig urineren gedurende de dag, ontspannen in een optimale houding, de tijd nemen om de blaas te ledigen en de urine niet ophouden (2, 6, 13, 20). Een dieet met weinig eiwitten, calcium en natrium in de namiddag en avond en een regelmatig slaappatroon met voldoende nachtrust kunnen helpen (2, 3, 6). Tenslotte kan een kalender waarop de droge en natte nachten worden bijgehouden het kind motiveren. Dit kan echter een negatief effect hebben wanneer droge nachten uitblijven (2, 13). Indien mogelijk wordt er een plasdagboek ingevuld tegen het tweede consult. Dit heeft als voordeel dat de arts op die manier over belangrijke informatie beschikt betreffende de blaascapaciteit en nachtelijke urineproductie. Dit wordt als input gebruikt om een onderscheid te maken tussen MNE en NMNE (3). 11

20 2.5.2 Plaswekker De plaswekker is opgebouwd uit een sensor en een alarmsysteem. De sensor wordt aan het onderbroekje of op de matras vastgemaakt. Wanneer deze nat wordt enkele druppels zijn al voldoende volgt hierop een auditief signaal. Veel kinderen worden hiervan niet wakker, maar stoppen wel met plassen, waarna het aangeraden is dat de ouders het kind wekken en naar het toilet begeleiden om verder leeg te plassen (1-3, 21). Als dit lang genoeg volgehouden wordt, minimum twee à drie maanden, kan dit leiden tot een daling van het aantal natte nachten (3, 13). Het exacte werkingsmechanisme van de plaswekker is nog niet achterhaald. Het is wel bekend dat het effect niet door klassieke conditionering bekomen wordt, aangezien de wekker afgaat na de start van het plassen en niet ervoor (2). Een stijging van de nachtelijke functionele blaascapaciteit is een mogelijke verklaring (6, 13, 22). Hierdoor kan in sommige gevallen verklaard worden waarom kinderen na therapie s nachts droog blijven (14). Sommige studies merken ook een verbetering op van het ontwaken bij een volle blaas (13, 23). Verschillende studies rapporteren dat 60 tot 70% van de patiënten een opmerkelijke daling van het aantal natte nachten ondervinden tijdens de behandeling met de plaswekker (2, 8, 13, 24). Alarmtherapie blijkt de meest effectieve manier te zijn om MNE te behandelen. 78 metaanalyses rapporteren een respons bij 62% en een blijvende genezing van 43% bij follow-up (2, 13, 14). Deze kans op succes neemt nog toe wanneer de therapie langer wordt volgehouden (2). Men spreekt van een initieel succes wanneer er minimum 14 opeenvolgende droge nachten worden waargenomen binnen 16 weken therapie (2, 3). Deze moet vervolgens nog minstens een maand volgehouden worden om de kans op een blijvend resultaat te verhogen (2, 13). Er is geen verschil in effectiviteit merkbaar tussen de verschillende types plaswekker, enkel het alarm dat eerst de ouders wekt zodat zij het kind kunnen wakker maken is minder geschikt (2, 8, 25). Ondanks de goede resultaten krijgt men bij de plaswekker te kampen met herval na het stopzetten van de behandeling. Herval wordt hier gedefinieerd als twee natte nachten in twee weken en percentages gaande van 15 tot 66% worden in verscheidene studies gerapporteerd (2, 14, 23, 26). Na herval bestaat de mogelijkheid opnieuw een behandeling met de plaswekker op te starten (2, 13). Bij 25% van de patiënten kan herval vermeden 12

21 worden door overlearning aan de therapie toe te voegen. Hierbij wordt de vochtinname voor het slapengaan opgebouwd tot hier ook geen enuresis meer optreedt (2, 8, 13, 24, 25). Andere vormen van gedragstherapie zoals dry bed training, bestaande uit onder andere cleanliness training en waking schedules, en arousal training, waarbij een snelle respons op het alarm beloond wordt, kunnen toegepast worden, maar het is niet bewezen dat zij een stijging van de effectiviteit tot stand brengen (2, 3). Bij opvolging op lange termijn zal ongeveer 50% van de patiënten met positieve resultaten tijdens de behandeling ook permanent droog blijven (3, 8, 24, 25). De plaswekker heeft geen bijwerkingen en is dus zowel veilig als effectief, met blijvende resultaten en relatief lage percentages qua herval, wat heeft geleid tot een aanbeveling als eerstelijnstherapie met graad A evidentie (2, 3, 13, 24). De kostprijs is betaalbaar wat van de plaswekker de meest kosten effectieve behandeling van enuresis maakt (2). De ouders moeten wel gewaarschuwd worden dat dit een zeer tijdrovende behandeling is die zowel van de ouders als het kind veel opoffering en toewijding vraagt, waardoor de plaswekker niet geschikt is voor elk gezin (2, 3). De eerste weken zijn de zwaarste, wat aan de ouders moet meegedeeld worden zodat zij zich hierop kunnen voorbereiden (13). Andere kinderen kunnen wakker worden als het alarm afgaat, waardoor de plaswekker niet geschikt is tijdens een kamp of logeerpartij (21). De arts dient uitgebreid uitleg te geven, naar de motivatie van het gezin te polsen en deze motivatie stimuleren (2, 3, 6, 13). De succesratio ligt hoger bij goed gemotiveerde families die de behandeling lang genoeg volhouden, wat ook de kans op herval verlaagt (13). Het is daarom aangewezen dat er om de twee weken een follow-up plaatsvindt, telefonisch of persoonlijk, om mogelijke problemen aan te pakken, de therapie op te volgen en de motivatie te behouden en te bevorderen (2, 6, 13). De ideale patiënt voor behandeling met de plaswekker heeft monosymptomatische enuresis met een gedaalde nachtelijke functionele blaascapaciteit, een normale nachtelijke urineproductie en een hoog aantal natte nachten per week (2, 6, 14, 27). Hoe hoger dit aantal natte nachten, hoe groter de kans op succes en hoe minder de kans op herval (2). Matige intellectuele achterstand is geen contra-indicatie (13). Negatieve predictieve factoren zijn stress, meerdere episodes van enuresis per nacht, gebrek aan supervisie, geen bezorgdheid van het kind uit, psychiatrische stoornissen, een laag opgeleide moeder en het niet ontwaken van het kind door het alarm (14, 27). Een niet correct of niet lang genoeg toepassen van de plaswekker is vaak een oorzaak van falen van de therapie (3). 13

22 2.5.3 Farmacologisch Desmopressine Desmopressine is een synthetisch analoog van het arginine vasopressine (AVP) of het antidiuretisch hormoon (ADH) (2, 3). Dit eiwit wordt geproduceerd door de hypothalamus en gesecreteerd door de hypofyse als er sprake is van een laag effectief circulerend bloedvolume of hyperosmolaliteit. AVP regelt dus de serumosmolaliteit. Door deze vrijstelling wordt de waterreabsorptie gestimuleerd en vasoconstrictie veroorzaakt. Het effect van desmopressine is een uitgesproken waterreabsorptie gemedieerd door stimulatie van de renale vasopressine V2- receptoren, maar zonder de vasoconstrictie (2, 28). Veel kinderen met enuresis hebben gebrek aan de nachtelijke stijging van de AVP productie waardoor ze te kampen hebben met nachtelijke polyurie en dus optimaal in aanmerkingen komen voor behandeling met desmopressine (2, 6). Deze medicatie heeft ook een effect op het ontwaken en de functies van het CNS (5). Desmopressine wordt in een dosis van 0,2-0,4 mg oraal of µg intranasaal toegediend één uur voor het slapengaan, aangezien de maximale plasmaconcentratie na één uur bereikt wordt (29). Dit leidt meestal zeer snel tot een afname van minstens 50% van het aantal natte nachten door een daling in de nachtelijke urineproductie (2, 3, 13). Soms laat het effect wat langer op zich wachten. De medicatie moet daarom minstens twee tot zes weken toegepast worden om zijn anti-enuretisch effect te verzekeren (3). Pas als een tweede plasdagboek aantoont dat er na twee à drie maanden nog geen afname van de nachtelijke urineproductie is, kan een dosisverdubbeling overwogen worden (2, 3). De medicatie moet om de drie maanden een week onderbroken worden om te zien of het probleem al opgelost is (2, 13). Tijdens de behandeling zal 60-70% van de patiënten een daling van meer dan 50% van het aantal natte nachten ondervinden (2, 6, 14, 30), waarvan 30% met een goede respons en 40% met een partiële respons (13, 14, 31). Slechts 16-19% van de patiënten blijft droog na het stopzetten van een therapie op korte termijn en 32% na het stoppen van een langer lopende therapie (2, 6). Dit percentage kan verbeterd worden door de medicatie geleidelijk af te bouwen in plaats van plots stop te zetten (2). Desmopressine wordt in het algemeen goed verdragen en heeft zelden bijwerkingen, zelfs bij een lang lopende kuur (2, 3, 5, 6, 13). Enkele mogelijkheden zijn anorexie, hoofdpijn en buikpijn (29). De ouders dienen op de hoogte gebracht worden van het risico op waterintoxicatie dat hoofdpijn, misselijkheid en overgeven veroorzaakt en kan leiden tot 14

23 hyponatriëmie en convulsies (3, 13, 14, 20). Om dit te voorkomen, moet de vochtinname s avonds en vooral vanaf de inname van desmopressine beperkt worden (2, 3, 29). Het risico op waterintoxicatie is hoger als men gebruik maakt van de neusspray (13, 14, 20), deze kan tevens nasale irritatie en neusbloedingen veroorzaken (28, 29). De orale toedieningsvorm wordt dus geprefereerd, meer specifiek de smelttabletten. Deze zijn zeker voor kinderen jonger dan 12 jaar beter geschikt aangezien ze gemakkelijk toe te dienen zijn en minder vochtinname vereisen (3, 28). Door zijn effectiviteit en veiligheid behoort desmopressine tot de eerstelijnstherapie voor enuresis met graad A evidentie (2, 3, 13). De curatieve outcome is echter laag, vooral na behandeling op korte termijn, en de kostprijs is relatief hoog (2, 6, 14, 25, 29). Waarom sommige patiënten niet reageren op desmopressine is nog niet helemaal duidelijk. Mogelijke verklaringen zijn normale circadiaanse variaties in urine output en osmolaliteit, malabsorptie bij perorale inname, nachtelijke hypercalciurie en hypernatriurie en het niet correct toedienen van de medicatie (2, 28). Wanneer er sprake is van een ernstige vorm van enuresis, de aanwezigheid van detrusoroveractiviteit gecombineerd met een kleine blaascapaciteit en/of symptomen overdag leidt dit tot een minder goede respons (2). Ook therapietrouw speelt een rol. Deze ligt hoger bij desmopressine in vergelijking met andere medicatie aangezien de werkingsduur maar zes tot twaalf uur bedraagt, maar is toch verre van optimaal (31). De ideale patiënt voor deze therapie kenmerkt zich door nachtelijke polyurie veroorzaakt door een verstoord circadiaans ritme van ADH secretie en dus minder geconcentreerde nachtelijke urine en een normale of vergrote blaascapaciteit (13, 27, 30). Verder ziet men een betere respons bij kinderen ouder dan acht jaar, een lage frequentie van natte nachten en bij slechts één enuresis episode per nacht (2). Desmopressine wordt ook gestart wanneer het niet mogelijk is de plaswekker te gebruiken, wanneer deze niet werkt of wanneer een snel resultaat vereist is (2) Anticholinergica Het belangrijkste effect van anticholinergica is het relaxerend effect op de gladde spiercellen, waardoor deze vorm van therapie zeer geschikt is bij patiënten met detrusoroveractiviteit, al dan niet in combinatie met een kleine blaascapaciteit (2, 13, 14, 32). Bij kinderen die geen baat hadden bij eerstelijnstherapie kunnen anticholinergica in 40% van de gevallen verbetering brengen, echter vaak in combinatie met desmopressine (2, 5, 13, 20, 32). 15

24 Oxybutynine is het meest gebruikte geneesmiddel met als voornaamste bijwerkingen een droge mond, constipatie, vertigo en flushes (2, 6, 13, 20). Omwille van de droge mond dient een goede mondhygiëne gestimuleerd te worden. Constipatie kan het enuresis probleem nadelig beïnvloeden en aanleiding geven tot residuele urine in de blaas, wat mogelijks leidt tot recidiverende urineweginfecties. Ouders dienen hieraan aandacht te besteden om complicaties te voorkomen (2, 13, 20). Oxybutynine wordt in een dosis van vijf mg toegediend, welke indien nodig kan verdubbeld worden. Om te constateren of de therapie nog noodzakelijk is, wordt er aangeraden de medicatie driemaandelijks af te bouwen (13). Tolterodine, in een dosis van twee mg, is een waardig alternatief met minder bijwerkingen, wat leidt tot een betere therapietrouw en effectiviteit (2, 13, 33, 34) Tricyclische antidepressiva Tricyclische antidepressiva werken in op het centrale zenuwstelsel waar ze synaptische alfareceptoren blokkeren en zo de heropname van noradrenaline en serotonine in de neuronen vertragen (4). Het werkingsmechanisme van deze medicatie bij enuresis is nog onbekend. Het therapeutisch effect wordt niet gemedieerd door de antidepressieve werking, aangezien de dosis hiervoor drie tot vijf keer te laag is (2). Een mogelijke verklaring is een daling van de detrusor activiteit en een stijging van de blaascapaciteit door een anticholinergisch effect, gladde spiercelrelaxatie en sympathicomimetische of centrale noradrenerge mechanismen. Een verbetering van het ontwaken, onderdrukking van de REM slaap en stimulatie van de vrijstelling van AVP, wat zal leiden tot een daling van de nachtelijke urineproductie, zijn als mogelijke verklaringen voorgesteld (2, 25, 35). In de praktijk wordt voornamelijk imipramine toegediend in een dosis van 25 tot 50 mg (2, 13). Positieve resultaten variërend van 20 tot 50% worden gerapporteerd gedurende de behandeling maar met een hoge kans op herval (2, 13, 20, 36). De cardiotoxiciteit en letaliteit van een overdosis zijn de voornaamste redenen waarom imipramine slechts als derdelijnstherapie wordt toegepast (2, 6, 13, 14, 20). Het is aanbevolen een ECG uit te voeren alvorens te starten met de behandeling (2, 13). Andere bijwerkingen zijn stemmingsveranderingen, nausea en insomnia (13). Om het reële risico op tolerantie te 16

25 vermijden, dient er iedere drie maanden een therapievrije periode van twee weken ingelast te worden (2, 13) Andere Toilet training wordt overwogen vanaf anderhalf jaar en kan latere blaasproblemen zoals enuresis voorkomen door het ontwikkelen van een goede blaascontrole. Deze training omvat voornamelijk plassen op regelmatige tijdstippen met een optimale houding in een ondersteunende omgeving (2). Acupunctuur is een alternatieve, kosteneffectieve en korte termijn behandeling waarover reeds verscheidene goede resultaten zijn gerapporteerd, vooral bij therapieresistente primaire monosymptomatische enuresis. Het gaat hier zowel over traditionele acupunctuur als over laser- en elektro-acupunctuur (2, 37, 38). Verder zijn ook urotherapie, voornamelijk gebruikt bij detrusoroveractiviteit, tractie van het pelvis, een operatie van het verhemelte en snelle maxilla expansie (RME) mogelijke behandelingen bij therapieresistente gevallen. Bijkomend onderzoek is nodig om de effectiviteit van deze therapieën vast te stellen, ook al zijn er reeds enkele positieve resultaten gerapporteerd. (1, 5, 14, 39, 40). Tenslotte worden er nog enkele nieuwe technieken ontwikkeld, zoals sacrale elektrische neuromodulatie en een injectie met botuline toxine in de detrusorspier met neuromusculaire block tot gevolg. Dit wordt vooral toegepast bij moeilijk te behandelen patiënten. Ook chirurgie is een mogelijke, wel zeer ingrijpende, therapie (2). 2.6 Stappenplan Wanneer een kind met monosymptomatische enuresis zich presenteert, wordt eerst gestart met de plaswekker of desmopressine, al naargelang er sprake is van een gedaalde functionele blaascapaciteit en een normale nachtelijke urineproductie of een normale blaascapaciteit en nachtelijke polyurie (2, 6, 13, 30). Als het ene niet werkt, wordt het andere geprobeerd (2, 3, 13). Indien beide monotherapieën niet werken, wordt er overgeschakeld op combinatietherapie (13). Het is immers goed mogelijk dat deze kinderen zowel met een gedaalde blaascapaciteit als nachtelijke polyurie te kampen hebben (27). Combinatietherapie 17

26 verhoogt de kans op succes door meer dan één oorzakelijke factor tegelijkertijd aan te pakken (2). De literatuur is hieromtrent niet steeds eenduidig (13). Desmopressine stelt mogelijke episodes van enuresis uit tot de vroege ochtend, een tijdstip waarop het kind gemakkelijker gewekt wordt en leidt tot een snelle verbetering van de enuresis, terwijl het gelijktijdig gebruik van de plaswekker een blijvend antwoord op lange termijn waarborgt (25). Deze combinatie is vooral effectief bij kinderen met gedragsproblemen en een hoge frequentie natte nachten per week (2, 14). Van de patiënten met MNE geneest 50% door deze eerstelijnstherapie (41). Als de behandeling niet effectief blijkt te zijn, wordt er overgeschakeld op de tweedelijnstherapie, namelijk anticholinergica, vaak in combinatie met desmopressine. Vooral patiënten met detrusoroveractiviteit zullen goed reageren op deze vorm van therapie (2, 13, 14). Indien ook deze behandeling niet aanslaat, kan er worden overgegaan op het tricyclisch antidepressivum imipramine. Verder worden er ook regelmatig nieuwe pogingen met de plaswekker ondernomen (13). 2.7 Therapieresistentie Deze thesis concentreert zich op gebruik van de plaswekker bij kinderen in een tertiair enuresis centrum. In de literatuur is weinig beschikbaar over het gebruik van de plaswekker bij therapieresistente enuresis en/of niet-monosymptomatische enuresis. 2.8 Onderzoeksvraag Patiënten met enuresis nocturna worden onderverdeeld in twee grote groepen, monosymptomatische en niet-monosymptomatische enuresis, gezien er een duidelijk klinisch en therapeutisch verschil bestaat tussen beiden (1). In het kader van deze scriptie is er onderzoek verricht naar monosymptomatische enuresis patiënten die hiervoor op consultatie komen in het tertiaire centrum UZ Gent. De literatuur beschrijft steeds de initiële aanpak bij monosymptomatische enuresis patiënten die behandeld worden in de eerstelijns gezondheidszorg. Betreffende de behandeling van monosymptomatische patiënten in derde lijn bestaat er tot op heden weinig tot geen literatuur. In deze scriptie wordt er gefocust op een heterogene groep monosymptomatische patiënten waar de plaswekker ingezet wordt ter behandeling van enuresis. Deze populatie bestaat uit patiënten die steeds monosymptomatisch 18

27 zijn geweest maar bevat tevens kinderen die door een behandeling voorafgaand aan de start met de plaswekker monosymptomatisch geworden zijn. Deze laatste hebben een voorgeschiedenis van niet-monosymptomatische enuresis of therapieresistente enuresis. De populatie wijkt hiermee gedeeltelijk af van de in de literatuur beschreven definitie van monosymptomatische enuresis. Patiënten worden er ingedeeld als monosymptomatisch bij afwezigheid van LUTS en zonder voorgeschiedenis van blaasdysfunctie (1). De toegepaste therapieën voor de tertiaire patiëntenpopulatie in het UZ Gent worden vergeleken met de in de literatuur beschreven therapie bij monosymptomatische enuresis in eerstelijns gezondheidszorg. De respons op de plaswekker in deze populatie wordt onderzocht en in relatie gebracht met de verschillende patiënten karakteristieken. Dit beslaat het nagaan of de blaasvolumes bij monosymptomatische enuresis patiënten normaal gecorreleerd zijn met de leeftijd en/of er invloed is van leeftijd op de respons bij gebruik van de plaswekker. De relatie tussen de duur van het gebruik van de plaswekker, de latentietijd voor opstart en de leeftijd van de patiënt wordt geanalyseerd. Medicatiegebruik wordt in relatie gebracht met de verschillende metingen van de blaasvolumes en de frequentie van enuresis wordt onderzocht in functie van de leeftijd. Tot slot wordt de invloed van geslachtsverschillen, medicatiegebruik en primaire versus secundaire enuresis nagegaan op de efficiëntie bij behandeling van enuresis met de plaswekker in deze monosymptomatische patiëntenpopulatie in behandeling in het UZ Gent. 19

28 3 METHODOLOGIE 3.1 Literatuuronderzoek Bij de verdere verdieping in de enuresis problematiek is er voornamelijk geopteerd om gebruik te maken van recente artikels, echter om de evolutie in terminologie en subtypering in enuresis te kaderen is er tevens gebruik gemaakt van artikels ouder dan tien jaar. Hierbij is gebruik gemaakt van de zoekmachine Pubmed aan de hand van verschillende MeSH termen (nocturnal enuresis, epidemiology, treatment, alarm, overactive bladder etc. ). Tevens zijn er artikels gevonden via de referenties van de gelezen artikels. 3.2 Database enuresispatiënten Dataverzameling en verwerking in Excel De in deze retrospectieve studie gebruikte database, oorspronkelijk opgesteld in Excel, steunt op gegevens verkregen uit het elektronisch patiënten dossier (EPD). Deze gegevens zijn gebaseerd op de vragenlijst die tijdens het eerste consult standaard afgenomen wordt en op het klinisch onderzoek dat tijdens ditzelfde consult wordt uitgevoerd. De resultaten van de dagkalender, waarbij de mictie overdag gedurende twee school en/of vakantiedagen wordt bijgehouden, het plasdagboek, de uroflowmetrie en de superplas zijn geregistreerd. De opvolging na het opstarten van de plaswekker is onderverdeeld in tien periodes van twee weken. Hierbij is aan de patiënten gevraagd de gebruikte medicatie te noteren alsook het aantal nachten dat ze droog zijn, enuresis of nycturie vertonen en dit uitgedrukt per 14 dagen. Na het stopzetten van de plaswekker gebeurde er een herevaluatie na één, twee, drie, zes, 12 en 24 maanden aan de hand van dezelfde voorgenoemde parameters. In totaal zijn de dossiers van 789 patiënten bekeken die tussen 1997 en 2013 naar het UZ Gent op consultatie zijn gekomen met een problematiek van enuresis. Wanneer eenzelfde patiënt de plaswekker meermaals gebruikt had, is deze telkens opgenomen onder de vorm van een nieuwe casus. Ten gevolge hiervan bestaat de oorspronkelijke database uit 1024 casussen. Na het uitsluiten van bepaalde patiënten volgens de exclusiecriteria (cfr. infra) blijven er uiteindelijk nog 792 bruikbare casussen over. Vervolgens is de database geoptimaliseerd door controle van de verworven gegevens. Extreme waarden ( outliers ) zijn, omwille van het ongeloofwaardig bevinden van deze gegevens, opnieuw opgezocht in het EPD en indien foutief genoteerd, gecorrigeerd in de database. Volumes kleiner dan tien ml zijn verwijderd gezien deze waarden toe te schrijven 20

29 zijn aan meetfouten of foutieve datacollectie en bijgevolg tot foutieve interpretaties zouden leiden. De finale database in Excel is gecontroleerd en vervolgens geëxporteerd naar het statistische programma SPSS versie Exclusiecriteria Omwille van sample bias zijn de kinderen met diabetes insipidus uit de onderzoekspopulatie gehaald. Het gaat hier over 11 patiënten. Gezien de irrelevantie voor onze vooropgestelde onderzoeksvraag zijn ook de kinderen die uiteindelijk nooit de plaswekker gebruikten of waarbij dit onduidelijk was bij het nalezen van het dossier, eveneens uit de onderzoekspopulatie geëxcludeerd. Deze groep omvat 221 casussen. In totaal zijn er dus 232 patiënten uitgesloten, waardoor de weerhouden database bestaat uit een onderzoekspopulatie van 792 casussen. Gezien deze scriptie zich enkel concentreert op monosymptomatische enuresis, is nietmonosymptomatische enuresis toegepast als een exclusiecriteria. Hierdoor worden de monosymptomatische enuresis patiënten gefilterd uit de in totaal 792 beschikbare casussen, waarna er 73 patiënten overblijven beschikbaar voor statistische analyse rond deze onderzoeksvraag. 3.3 Dataverwerking Uit de reeds beschikbare gegevens zijn enkele nieuwe variabelen aangemaakt ter voorbereiding op de statistische analyse. Allereerst is er een onderscheid gemaakt tussen de leeftijd van het kind bij het eerste consult en de leeftijd waarop men de plaswekker uiteindelijk opstart. Beiden zijn ook onderverdeeld in categorische variabelen. Hierbij is de grens gelegd op negen jaar, met als oogpunt het onderscheid te maken tussen kind en tiener. Hieruit is de latentietijd berekend, zijnde de tijd verlopen tussen het eerste consult en het opstarten van de plaswekker. Eveneens is er een variabele aangemaakt waarbij de duur van het gebruik van de plaswekker berekend is. Vervolgens zijn de variabelen betreffende de medicatie gecategoriseerd in drie groepen: desmopressine, anticholinergica en tricyclische antidepressiva. Dit zijn de drie belangrijkste klassen van medicatie die worden toegediend aan kinderen met enuresis. Voor elke klasse apart is er een parameter aangemaakt, deze zijn uiteindelijk ook nog gegroepeerd in één overkoepelende variabele. Op deze manier kan er rekening gehouden worden met de mogelijke combinaties van de verschillende soorten medicatie. 21

30 Het effect van de plaswekker op de enuresisklachten is beoordeeld aan de hand van twee parameters. Enerzijds is de variabele blijvende respons opgesteld die alle patiënten bevat die erin slaagden de therapie met de plaswekker tot een (initieel) goed einde te brengen. Een blijvende respons is gecodeerd als ja en herval als nee waarbij blijvende respons wordt gedefinieerd als het uitblijven van herval na een initieel succesvolle behandeling met de plaswekker. Anderzijds is een tweede variabele aangemaakt genaamd falen. Hierin bevinden zich de kinderen die vroegtijdig de plaswekker stopten om welke reden dan ook (bv. gebrek aan motivatie of technische problemen). Daaropvolgend is de plasfrequentie overdag gehercodeerd. Hierbij is er een onderverdeling gemaakt tussen kinderen die weinig (minder dan vier keer per dag), een normaal aantal keer (vier tot acht keer per dag) en veel (meer dan acht keer per dag) naar het toilet gaan (1). Op deze manier kan er een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met een normale plasfrequentie, oligurie en pollakisurie. De opsplitsing in monosymptomatische en niet-monosymptomatische enuresis is bepaald door volgende variabelen: incontinentie diurna, urineverlies overdag, urgentie, urge-incontinentie, uitstelgedrag, ophoudmanoeuvres, persmictie, onderbroken mictie, overactieve blaas, dysfunctioneel plasgedrag en onderactieve blaas. Van zodra één van deze LUTS bij het kind aanwezig is, zijn ze geclassificeerd als een patiënt met niet-monosymptomatische enuresis (13). Bij het invullen van het plasdagboek is het de bedoeling dat het kind één dag zoveel mogelijk drinkt en ook zijn urine zo lang mogelijk probeert op te houden. Van deze verschillende waarden is het maximale blaasvolume (Vmax) genoteerd alsook het minimale blaasvolume (Vmin). Tevens is op basis van de waarden uit het plasdagboek een gemiddeld blaasvolume berekend voor die dag (Vmean). De verwachte blaascapaciteit in functie van de leeftijd is berekend aan de hand van de Hjalmas formule zijnde (30+(leeftijd*30)), waarbij gebruik gemaakt is van de leeftijd bij het eerste consult (1). Vervolgens is deze verwachte blaascapaciteit vergeleken met het maximale geplaste volume uit het plasdagboek (Vmax). Wanneer dit volume minder dan 65% of meer dan 150% van de verwachte blaascapaciteit bedraagt, is dit beschouwd als een lage respectievelijk hoge functionele blaascapaciteit (1). Evenals is er een variabele aangemaakt om te onderzoeken welke enuresis patiënten een verhoogde nachtelijke urineproductie hadden. Hiervoor is gebruik gemaakt van het ochtendvolume. Dit omvat de ochtendlijke plas plus het gewicht van de natte luier waarvan het gewicht van de droge luier wordt afgetrokken. Wanneer deze waarde meer dan 130% van 22

31 de verwachte blaascapaciteit omvat, is dit beschouwd als een verhoogde nachtelijke urineproductie. Tot slot is er een variabele gemiddelde uroflow aangemaakt. De waarden hiervan zijn bekomen aan de hand van twee of drie opeenvolgende uroflows, afgenomen bij het kind op eenzelfde dag, waarvan het gemiddelde berekend is. 3.4 Statistische analyse De statische analyse is uitgevoerd met het behulp van het programma SPSS versie P- waarden kleiner dan 0.05 zijn hier als significant beschouwd. Allereerst is er gecontroleerd of de gebruikte parameters normaal verdeeld waren, waarvoor gebruikt gemaakt is van de normaliteitstesten (Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk). Hieruit blijkt dat slechts een kleine minderheid van de variabelen de normale verdeling benaderden, waardoor de voorkeur is gegeven aan de niet-parametrische testen. Correlaties tussen twee continue variabelen zijn berekend met behulp van de Spearmancorrelatiecoëfficiënt. Wanneer voldaan is aan de voorwaarde dat alle cellen een verwachte waarde groter dan of gelijk aan vijf hebben, is het verband tussen twee categorische variabelen onderzocht met de Chi-Kwadraat test, in de andere gevallen is gebruik gemaakt van de Fisher s Exact Test. De vergelijking van een continue variabele tussen twee groepen is uitgevoerd met behulp van de Mann-Whitney test. Indien de categorische variabele uit meer dan twee groepen bestaat, is het verband met een continue variabele onderzocht door middel van de Kruskall-Wallis test. 23

32 4 RESULTATEN 4.1 Beschrijving studiepopulatie Deze thesis bevat een selectie monosymptomatische enuresis patiënten, met als oorsprong de gezamenlijke SPSS database van alle enuresis patiënten met gebruik van de plaswekker in behandeling in het UZ Gent. Hiervoor is via de optie select cases enkel deze patiënten weerhouden die voor de parameter monosymptomatisch als ja gemarkeerd zijn. Dit reduceert het aantal voor dit onderzoek beschikbare patiënten van 792 naar 73 patiënten (9%). Hierin bevinden zich 54 jongens (74%) en 19 meisjes (26%). Deze patiënten zijn tussen de 5.5 en 14.9 jaar. De mediane leeftijd bij het eerste consult ligt bij de jongens op 8.2 jaar en bij start met de plaswekker op 8.8 jaar. Bij de meisjes bedraagt de mediane leeftijd bij het eerste consult 7.6 jaar en is de mediane leeftijd bij start met de plaswekker 7.0 jaar. Deze 73 patiënten hebben allemaal gebruik gemaakt van de plaswekker en zijn voor hun enuresis nocturna behandeld en opgevolgd in het UZ Gent. 53 patiënten vertonen primaire enuresis en 8 secundaire enuresis, 12 missings zijn genoteerd voor deze variabele. In de totale populatie van 73 patiënten zijn er voor 43 patiënten gegevens beschikbaar voor de variabele falen. Hiervan zijn er 11 teruggevonden die als falend op de plaswekker zijn aangeduid, 32 patiënten falen niet en vertonen respons op de plaswekker. Het aantal missings is hier 30. De 32 patiënten met respons op de plaswekker zijn verder onderverdeeld in 9 (28%) met een blijvende respons en 23 (72%) met herval. De totale respons ratio op de plaswekker is voor de 43 beschikbare patiënten uit de populatie 32 (74%) met een faal ratio van 11 (26%). Als illustratie is een extract opgenomen van enkele continue variabelen beschikbaar en verder gebruikt in de statistische analyse van deze studiepopulatie. Tabel 1: Extractie van enkele patiënten karakteristieken. Leeftijd bij start plaswekker (j) Lengte (cm) Gewicht (kg) Duur van het gebruik van de plaswekker (m) Frequentie bedplassen N Valid Missing Median 8,8 128,0 26,0 2,99 7,0 Skewness 0,627 0,800 2,759 0,710-1,744 Std. Error of Skewness 0,309 0,421 0,409 0,481 0,304 Minimum 5,5 108,4 18,0 0,76 2,0 Maximum 14,9 167,8 84,3 6,97 7,0 Percentiles 25 7,3 124,5 22,5 2,00 6, ,5 139,2 32,8 4,11 7,0 24

33 4.2 Correlatie blaasvolume MNE t.o.v. leeftijdsafhankelijke blaascapaciteit Op een totaal van 29 monosymptomatische patiënten is onderzocht of er een normale evolutie bestaat tussen het blaasvolume en de leeftijd. Hieruit blijkt dat er een significant verband wordt aangetoond tussen zowel de leeftijd bij eerste consultatie als de leeftijd bij start met de plaswekker en het gemiddelde volume van de verschillende uroflow metingen. P-waarden en met positieve Spearman correlatiecoëfficiënten respectievelijk en Patiënten met monosymptomatische enuresis vertonen een normale leeftijdsafhankelijke evolutie van de blaascapaciteit. Zij verschillen hierin niet van de normale populatie kinderen zonder enuresis. Figuur 1A en 1B: Gemiddelde volume van uroflowmetrie in relatie tot leeftijd bij eerste consult (A) en leeftijd bij opstart van de plaswekker (B). In de figuren 1A en 1B wordt een positieve correlatie waargenomen tussen gemiddelde volume van de uroflow en de leeftijd van zowel eerste consultatie als opstartleeftijd bij de plaswekker. Naarmate de leeftijd toeneemt, stijgt het gemiddelde volume van de uroflow. 4.3 Respons en falen in relatie tot leeftijd en duur van het plaswekker gebruik Blijvende respons en leeftijd van de patiënt bij eerste consultatie Hier is onderzocht of er een verschil in blijvende respons op de plaswekker kan aangetoond worden afhankelijk van de leeftijd van de patiënt bij eerste consultatie. Respons wordt gedefinieerd als aantoonbaar indien twee weken zonder enuresis nocturna geregistreerd is tijdens gebruik van de plaswekker. Dit is opgesplitst in blijvend resultaat of herval. Uit de gebruikte statistische test blijkt dat er een significant verschil is aangetoond tussen de respons op de plaswekker en de leeftijd bij eerste consult. De p-waarde bedraagt en is dus kleiner dan 0.05 met 95% betrouwbaarheidsinterval. De analyse is uitgevoerd op 31 patiënten 25

34 waarvan 8 met een blijvende respons en 23 met herval. De jongste patiënt was 5.6 jaar en de oudste 14.8 jaar. De mediane leeftijd bij patiënten met blijvende respons bedraagt 10.3 jaar en 8.0 jaar bij patiënten die hervallen. Dit betekent dat hoe jonger de patiënten zijn, hoe meer kans op herval ze hebben bij gebruik van de plaswekker en dus hoe ouder de patiënten zijn, hoe groter de slaagkansen zijn. Figuur 2: Blijvende respons in relatie tot leeftijd van eerste consult. In figuur 2 wordt een duidelijk significant verschil in blijvende respons waargenomen afhankelijk van de leeftijd bij eerste consult. Kinderen met een blijvende respons zijn gemiddeld ouder bij een eerste consult. Jongere kinderen hebben een minder blijvende respons en hervallen meer Blijvende respons en duur van het gebruik van de plaswekker Hier wordt de invloed onderzocht van de duur van het gebruik van de plaswekker op de blijvende respons. 16 patiënten worden geïncludeerd, waarvan 3 met blijvende respons en 13 met herval. De mediane duur in de blijvende respons groep ligt op 2.92 maanden met een minimum duur van 0.92 maanden en een maximum duur van 4.11 maanden. Bij de patiënten met herval ligt de mediane duur van het gebruik op 2.98 maanden met een minimum van 0.76 maanden en een maximum duur van 6.97 maanden. Er kan statistisch geen verschil tussen beide aangetoond worden, de p-waarde bedraagt De duur van het gebruik heeft geen invloed op blijvende respons of herval. 26

35 4.3.3 Falen en duur van het plaswekker gebruik Voor het onderzoeken van de relaties tussen falen van de plaswekker en de duur van het gebruik ervan kunnen 22 patiënten gebruikt worden waarvan er 6 faalden en 16 niet. In de patiëntenpopulatie die faalden ligt de mediane duur op 3.10 maanden met een minimumduur van 1.02 en een maximumduur van 4.17 maanden. Bij de patiënten die niet faalden ligt de mediane duur op 2.98 maanden met een minimumduur van 0.76 maanden en een maximumduur van 6.97 maanden. Er kan geen statistisch significant verschil tussen beide aangetoond worden, de p-waarde bedraagt Falen is niet afhankelijk van de duur van het gebruik van de plaswekker. 4.4 Latentietijd en duur van het gebruik tot de leeftijd van de patiënt Duur van het gebruik van de plaswekker Deze test toont aan of er een significante invloed bestaat tussen de duur van het gebruik van de plaswekker in relatie tot de leeftijd van de patiënt bij start met de behandeling. De p- waarden voor leeftijd eerste consult en leeftijd bij start plaswekker zijn respectievelijk en met correlatie coëfficiënten van en Deze test is toegepast op 23 patiënten. Geen van beide correlaties kunnen significant aangetoond worden, de respectievelijke p-waarden zijn steeds groter dan 0.05 met 95% betrouwbaarheidsinterval. Dit betekent dat de plaswekker even lang gebruikt wordt onafhankelijk van de leeftijd Latentietijd voor opstart van de plaswekker De tijd tussen start met de plaswekker en het eerste consult is in relatie gebracht met de leeftijd van de patiënt. 57 patiënten beantwoorden aan de criteria voor inclusie. Er wordt hiervoor een positieve correlatie gevonden tussen latentietijd en startleeftijd met de plaswekker, p-waarde en correlatiecoëfficiënt van Bij kinderen die ouder zijn bij starten met de plaswekker is er gemiddeld langer gewacht voor de inzet van de wekker. Dit is significant aangetoond. 27

36 Figuur 3: Correlatie leeftijd bij start plaswekker en latentietijd. In figuur 3 is er een significant langere latentietijd bij oudere kinderen opgemerkt, dit gemeten aan de hand van de leeftijd bij opstart van de plaswekker. 4.5 Geslachtsverschillen in verband met het gebruik van de plaswekker Startleeftijd Deze test geeft aan of er een significantie bestaat tussen geslacht en startleeftijd bij gebruik van de plaswekker. Hiervoor komen 60 patiënten in aanmerking waarvan 48 jongens en 12 meisjes. De minimum leeftijd bedraagt bij de jongens in dit geval 5.5 jaar en de maximum leeftijd 14.9 jaar met een mediaan van 8.8 jaar voor deze groep. Bij de meisjes bedraagt de minimum leeftijd 6.2 jaar en maximumleeftijd 12.2 jaar met een mediane leeftijd van 7.1 jaar. Er kan geen statistisch verschil worden aangetoond tussen de startleeftijd tussen jongens en meisjes. De p-waarde bedraagt en is dus niet kleiner dan 0.05 met 95% betrouwbaarheidsinterval. Toch wijst de p-waarde tussen 0.05 en 0.10 op een lichte tendens tot latere startleeftijd bij jongens. Voor de interpretatie van deze tendens is rekening te houden met het beperkt aantal patiënten, vooral in de vrouwelijke populatie. 28

37 Figuur 4: Leeftijd bij start wekker in relatie tot geslacht. In figuur 4 wordt een tendens tot latere startleeftijd van de plaswekker waargenomen bij de mannelijke populatie in vergelijking met de vrouwelijke populatie. Dit echter wel rekening houdend met het overgewicht aan mannelijke patiënten (N=48) ten opzichte van vrouwelijke patiënten (N=12) Blijvende respons Deze test geeft aan of er een significantie bestaat tussen geslacht en blijvende respons op de plaswekker. Hiervoor komen 32 patiënten in aanmerking waarvan 24 jongens en 8 meisjes. Er kan geen statistisch verschil worden aangetoond tussen jongens en meisjes en blijvende respons op de plaswekker. De p-waarde bedraagt en is dus niet kleiner dan 0.05 met 95% betrouwbaarheidsinterval. Tabel 2: Blijvende respons op de plaswekker in relatie tot geslacht. Blijvende respons plaswekker Total Ja Nee Geslacht Total Man Vrouw Count % of Total 15,6% 12,5% 28,1% Count % of Total 59,4% 12,5% 71,9% Count % of Total 75,0% 25,0% 100% 29

38 4.5.3 Falen De vergelijking tussen falen van de plaswekker en geslacht is uitgevoerd identiek als voor de variabele blijvende respons. De test is uitgevoerd voor 43 patiënten waarvan 34 jongens (10 falers, 24 niet-falers) en 9 meisjes (1 faler, 8 niet-falers). Er kan geen verschil in falen van de plaswekker aangetoond worden tussen jongens en meisjes, de p-waarde bedraagt Deze p-waarde is niet kleiner dan 0.05 met 95% betrouwbaarheidsinterval Medicatie Hier is onderzocht of het geslacht een beïnvloedende factor is bij medicatiegebruik voorafgaand aan de start met de plaswekker. In de patiëntengroep jongens bevinden er zich in totaal 39 patiënten waarvan er 22 vooraf medicatie namen en 17 die gestart zijn met de plaswekker zonder medicatie vooraf. Bij de meisjes zijn er 6 die voor de start met de plaswekker medicatie namen en 8 die zijn gestart zonder medicatie op het totaal van 14 meisjes. Er kan echter geen statistisch significant verschil worden aangetoond tussen geslacht en het gebruik van medicatie vooraf aan de start met de plaswekker. De p-waarde bedraagt Normale blaascapaciteit Hierbij is onderzocht of er een verschil in normale blaascapaciteit kan aangetoond worden tussen jongens en meisjes. 19 patiënten voldoen aan de criteria voor inclusie in deze test, 12 jongens met normale blaascapaciteit, 3 met afwijkende blaascapaciteit en 4 meisjes met normale blaascapaciteit. Er kan geen statistisch significant verschil worden aangetoond tussen beide groepen in relatie tot de blaascapaciteit, de p-waarde bedraagt Blijvende respons en duur van het gebruik van de plaswekker Enkel patiënten met respons op de plaswekker en waar de duur van gebruik is gekend, zijn geselecteerd. 12 mannelijke en 4 vrouwelijke patiënten zijn geïncludeerd. De mediane duur van het gebruik van de plaswekker is berekend. In de mannelijke populatie bedraagt de mediane duur 3.1 maanden met een minimum van 1.7 en een maximum van 7.0 maanden. Bij de meisjes ligt de mediane duur op 1.7 maanden met een minimum van 0.8 en een maximum van 4.1 maanden. Er kan echter geen statistisch significant verschil aangetoond worden tussen beide geslachten en de duur van het gebruik van de plaswekker. De p-waarde is niet 30

39 significant en bedraagt Toch wijst de p-waarde tussen 0.05 en 0.10 op een lichte tendens tot langer gebruik van de plaswekker bij jongens evenwel is steeds rekening te houden met het beperkt aantal patiënten. Figuur 5: Geslacht in relatie tot duur van het gebruik van de plaswekker. In Figuur 5 wordt een lichte tendens waargenomen die een langer gebruik van de plaswekker beschrijft bij jongens ten opzichte van de meisjes. In de grafiek zijn enkel patiënten opgenomen met een teken van respons op de plaswekker zijnde blijvende respons of herval. 4.6 Medicatiegebruik in relatie tot leeftijd van de patiënt en reactie op de plaswekker Vanuit de groep van 73 monosymptomatische enuresis patiënten zijn van 43 kinderen gegevens beschikbaar over het al of niet gebruik van eerdere medicatie voor de start met de plaswekker. Als eerdere medicatie zijn desmopressine, anticholinergica en tricyclische antidepressiva, in sommige gevallen alleen of in onderlinge combinatie, gebruikt naargelang de onderliggende voorgaande pathologie zijnde nachtelijke polyurie of overactieve blaas. Toepassen van een van deze producten is als eerder medicatiegebruik beschouwd in de dataverwerking. Het betreft 22 patiënten met eerdere inzet van medicatie, het resterend aantal van 21 patiënten is gestart met de plaswekker zonder voorgaande farmacologische behandeling. 31

40 4.6.1 Medicatie en startleeftijd plaswekker 43 patiënten zijn geïncludeerd in de test waarvan 22 medicatie namen voor de start van de plaswekker en 21 niet. De mediane leeftijd van de patiëntengroep die medicatie nam vooraf ligt op 10.0 jaar met een minimum leeftijd van 6.6 en een maximumleeftijd van 13.2 jaar. In de patiëntengroep zonder medicatie vooraf ligt de mediane leeftijd op 7.8 met een minimumleeftijd van 5.9 en een maximumleeftijd van 14.9 jaar. Er is een duidelijk significant verhoogde startleeftijd bij patiënten die medicatie innamen voor de start van de plaswekker. De p-waarde bedraagt Medicatiegroepen en startleeftijd plaswekker De verschillende categorieën medicatie zijnde anticholinergica, desmopressine of de combinatie van beide zijn in relatie gebracht tot de leeftijd van de patiënten. In de categorie geen medicatie bevinden zich 21 patiënten met een mediane leeftijd van 7.8 jaar en een minimumleeftijd van 5.9 en een maximumleeftijd van 14.9 jaar. In de categorie anticholinergica zijn 11 patiënten geïncludeerd met een mediane leeftijd van 8.6 jaar, een minimumleeftijd van 6.6 jaar en een maximumleeftijd van 12.1 jaar. De categorie desmopressine bevat 7 patiënten met een mediane leeftijd van 10.6 jaar, een minimumleeftijd van 8.8 en een maximumleeftijd van 13.2 jaar. In de combinatiegroep desmopressine met anticholinergica, bevinden zich 3 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 11.5 jaar en een minimumleeftijd van 9.8 en een maximumleeftijd van 13.0 jaar. In de medicatiegroep anticholinergica met tricyclische antidepressiva, bevindt zich slechts 1 patiënt, deze is door het beperkt aantal niet opgenomen in de grafiek. Dit geeft een totaal van 43 patiënten die vooraf aan de start van de plaswekker medicatie namen op een totaal beschikbaar van 73. Er kan een statistisch significant verschil in leeftijd aangetoond worden tussen deze vier verschillende medicatiegroepen. De p-waarde bedraagt

41 Figuur 6: Gebruikte medicatie vooraf aan start plaswekker in relatie tot startleeftijd plaswekker. In figuur 6 wordt een duidelijk significant verhoogde startleeftijd met de plaswekker waargenomen tussen de weergegeven medicatiegroepen. Patiënten die vooraf geen medicatie nemen, starten beduidend vroeger met de plaswekker. Patiënten die desmopressine nemen in combinatie met anticholinergica zijn gemiddeld ouder bij opstarten van de plaswekker ten opzichte van de drie andere groepen Desmopressine voor wekker in relatie tot blijvende respons Deze test is uitgevoerd op 12 patiënten waarvan er 4 vooraf desmopressine innamen (2 met blijvende respons en 2 met herval) en 8 die voor de start van de plaswekker medicatievrij waren (2 patiënt met blijvende respons en 6 met herval). Er kan in deze studieopzet geen significant verschil in respons gedefinieerd worden tussen patiënten met of zonder desmopressine inname voor opstart van de plaswekker. De p-waarde bedraagt en significantie wordt gedefinieerd bij p-waarden kleiner dan of gelijk aan Desmopressine toevoegen aan de plaswekker biedt hier geen meerwaarde om het percentage blijvende respons te verhogen. 33

42 4.7 Leeftijdsgerelateerde parameters in relatie tot frequentie enuresis Hier is onderzocht of er een relatie bestaat tussen de frequentie van het voorkomen van de enuresis en de leeftijd van de patiënt. Met de beschikbare gegevens is significant aangetoond dat jongere kinderen een hogere frequentie van enuresis hebben. Dit is opgemerkt voor zowel leeftijd eerste consult en leeftijd start plaswekker als voor kg en lengte. P-waarden van 0.016, 0.001, en met Pearson correlatiecoëfficiënten van respectievelijk , , en duiden op significantie. Tevens zijn deze correlaties bekomen voor beduidende aantallen, respectievelijk 61, 50, 29 en 27 patiënten. Bij verdere analyse blijkt dat er een schijncorrelatie gevonden is wat betreft frequentie enuresis en de leeftijdsgerelateerde parameters. Duidelijk te zien op de grafieken is de hoge frequentie van patiënten die 7 dagen op 7 nat zijn, dit is bijna uniform verdeeld over de leeftijden. De correlatietest wordt hierdoor sterk beïnvloed en geeft een foutief eindresultaat. Hetzelfde is opgemerkt voor de variabelen kg en lengte. Hier zijn enkel de grafieken van leeftijd in relatie met enuresis getoond. Figuur 7A en 7B: Frequentie enuresis in relatie tot leeftijd eerste consult (A) en leeftijd bij opstart van de plaswekker (B). Bovenstaande figuren 7A en 7B bevatten de correlatie tussen de frequentie van enuresis en de leeftijd van de patiënt. Er is een hoge frequentie aan patiënten die 7/7 enuresis vertonen verspreid over de leeftijden. 34

43 4.8 Medicatiegebruik in relatie tot V max, Vmean, V min, gemiddelde uroflow In de patiëntengroep waarvan gegevens bekend zijn omtrent maximaal blaasvolume bevinden zich in totaal 15 patiënten waarvan er 8 geen medicatie nemen. Voor zij die wel medicatie nemen zijn er 5 die anticholinergica nemen en 2 die desmopressine gebruiken. Er is een statistisch significant verschil in maximale blaascapaciteit vastgesteld volgens gebruik van de medicatie. Patiënten die anticholinergica nemen vertonen een kleiner blaasvolume, gevolgd door patiënten die geen medicatie nemen en kinderen die desmopressine innemen met het hoogste maximale blaasvolume. De p-waarde gevonden met de Kruskall-Wallis test bedraagt De variabele V mean, voor het gemiddelde blaasvolume, geeft eveneens een significant verschil met een p-waarde van tussen de 3 medicatie groepen. Hierbij vertonen de patiënten die vooraf anticholinergica namen weer het kleinste gemiddeld blaasvolume en kinderen die desmopressine namen het hoogste volume. Voor de variabele V min, zijnde minimum blaasvolume, kan geen significant verschil aangetoond worden, de p- waarde bedraagt Voor de variabele gemiddelde uroflowmetrie, met gegevens in totaal voor 27 patiënten, zijn er 14 patiënten zonder medicatie voor start plaswekker, 10 die anticholinergica nemen en 3 met desmopressine. Er is ook hier een significant verschil in blaasvolume waargenomen, de p- waarde bedraagt Figuur 8: Gebruikte medicatie vooraf aan opstart plaswekker in relatie tot maximaal volume blaasmeting, gemiddeld volume blaasmeting en gemiddeld volume uroflowmetrie. 35

44 In figuur 8 worden significant verschillende waarden van blaasvolumes waargenomen tussen medicatiegebruik vooraf aan de start van de plaswekker. Patiënten die desmopressine innemen, vertonen duidelijk hogere volumes in vergelijking met patiënten die geen medicatie nemen en patiënten die anticholinergica gebruiken. Deze laatste vertonen de laagste blaasvolumes. 4.9 Primaire en secundaire enuresis in relatie tot reactie op de plaswekker De variabele blijvende respons in relatie tot primaire en secundaire enuresis is onderzocht. De patiëntenpopulatie primaire enuresis bevat 25 patiënten waarvan 5 met een blijvende respons en 20 waar herval is opgetreden. De secundaire enuresis groep bevat 2 patiënten met blijvende respons en 1 met herval. Hier is echter geen verschil aantoonbaar tussen het type enuresis en blijvende respons of herval. Zowel primair als secundaire enuresis reageren in deze populatie niet verschillend van elkaar. De p-waarde bedraagt Tevens is er onderzocht of patiënten met primaire dan wel secundaire enuresis een ander patroon van falen op de wekker vertonen. Voor deze vraagstelling voldoen 35 patiënten aan de criteria voor deze test. In de categorie primaire enuresis bevinden zich er 4 patiënten die faalden met de plaswekker en 25 patiënten die niet faalden, totaal van 29 patiënten. Bij de secundaire enuresis patiënten bevinden zich 3 patiënten die faalden en 3 patiënten die niet faalden met de plaswekker, totaal van 6 patiënten. Er is geen significant verschil aangetoond tussen falen van de plaswekker en primaire of secundaire enuresis. De p-waarde bedraagt Wel is er een tendens, dat mensen met primaire enuresis minder falen dan patiënten met secundaire enuresis. Echter de cohorte van secundaire enuresis bestaat hier uit te weinig patiënten om dit te bevestigen. 36

45 Figuur 9: Falen van de plaswekker bij primaire en secundaire enuresis. In figuur 9 kan statistisch niet significant worden aangetoond dat er een verschil in falen bestaat tussen primaire en secundaire enuresis. Zoals te zien op de grafiek, bestaat er wel een tendens tot minder falen van de plaswekker bij primaire enuresis. 37

46 5 DISCUSSIE In 2006 is geprobeerd de terminologie rond enuresis eenduidiger te definiëren. Hieruit volgde dat monosymptomatische enuresis voortaan wordt gedefinieerd als volgend: patiënten kunnen als monosymptomatisch geclassificeerd worden wanneer ze enuresis vertonen in afwezigheid van andere LUTS (nycturie uitgesloten) en zonder voorgeschiedenis van blaasdysfuncties (1). De vroegere definitie maakte een onderverdeling in enuresis met of zonder incontinentie overdag. Dit is echter inadequaat gezien ook andere symptomen overdag zoals urge, straining etc. aanduidend kunnen zijn voor een verstoorde LUT functie (1). Volgens de definitie die vandaag de dag geldt, hebben monosymptomatische patiënten per definitie geen voorgeschiedenis van blaasdysfunctie waarvoor ze medicatie nemen. Dit is echter wel zo bij bepaalde patiënten in deze database. De onderverdeling monosymptomatisch, nietmonosymptomatisch is hier toegepast op het moment van de start met de plaswekker, een voorgeschiedenis van eventuele blaasdysfunctie, wordt in deze scriptie niet in rekening gebracht bij het categoriseren onder MNE of NMNE. Er wordt hier dus deels afgeweken van de vooropgestelde definitie uit Monosymptomatische patiënten worden in deze scriptie onderverdeeld in drie groepen namelijk patiënten die steeds monosymptomatische geweest zijn en blijven, patiënten die vooraf reeds behandeld zijn voor nachtelijke polyurie en desmopressine nemen en patiënten die vooraf anticholinergica innemen wegens overactieve blaas. De nadruk wordt gelegd op de noodzaak voor de vaststelling van duidelijke criteria voor de definitie van deze drie groepen en voor een adequate follow-up van behandelde gevallen. In deze database maken jongens het merendeel uit van de totaliteit. Dit is in overeenstemming met de geraadpleegde literatuur waarin verschillende studies beschrijven dat monosymptomatische enuresis meer frequent voorkomt bij jongens en dan bij meisjes (42, 43). Deze scriptie stelt een respons ratio van 74 procent vast, echter met een herval ratio van 72 procent. De literatuur beschrijft een gemiddelde respons ratio van twee derde met een blijvende respons van ongeveer 50 procent (2, 24). De respons ratio van deze studie ligt hoger dan de in de literatuur beschreven respons ratio, echter bezit deze studie wel een beduidend hoger percentage patiënten die hervallen. De gevonden verschillen in respons ratio zijn te relateren aan het gegeven dat de gebruikte artikels in bovenvermelde reviews van Glazener en Hjalmas waarschijnlijk andere regels hanteerden betreffende de inclusie van patiënten waarbij de patiëntenpopulatie monosymptomatische enuresis ook niet-monosymptomatische enuresis patiënten bevatte. Een andere contribuerende factor is dat kinderen met nachtelijke polyurie, 38

47 in deze scriptie allemaal vooraf behandeld zijn met desmopressine, wat de respons ratio van de plaswekker verhoogt door het antidiuretische effect en dus een gedaalde nachtelijke urineproductie teweegbrengt (14). Tevens kan de verhoogde respons ratio in het UZ Gent verklaard worden doordat de subtypering tussen MNE en NMNE gebeurt door een team van experten waarbij een gestandaardiseerde uitleg gegeven wordt bij opstart van de plaswekker en dit in combinatie met cognitieve training. De geobserveerde hervalratio ligt hoger gezien in deze scriptie gewerkt is met een tertiaire patiëntenpopulatie, meestal met een voorgeschiedenis van een eerdere therapie voornamelijk in andere centra, hetgeen het vinden van een hogere hervalratio zal bevorderen. Het is wel opmerkelijk dat het aandeel van patiënten met monosymptomatische enuresis die het tertiair centrum UZ Gent consulteren beperkt blijft. Het gaat hier over 73 van de in totaal 792 patiënten. Van deze patiënten blijkt echter ook dat meer dan de helft reeds vooraf medicatie had ingenomen, waardoor deze strikt genomen niet steeds monosymptomatisch zijn geweest. Er kan de bedenking gemaakt worden of monosymptomatische enuresis echt zoveel voorkomt als beschreven in de literatuur, het is niet steeds uitdrukkelijk opgegeven in welke mate deze studies even strikt de criteria toegepast hebben om de patiënt in te delen als al of niet monosymptomatisch. Kajiwara beschrijft een prevalentie van monosymptomatische enuresis van 59 procent, Butler vond een voorkomen van 69 procent, Yeung een prevalentie van 79 procent en Lawness beschrijft een prevalentie 85 procent (11, 44-46). Hieruit blijkt dat er geen standaardwaarde wordt gevonden maar eerder een range waarin prevalentie van monosymptomatisch enuresis voorkomt. De gevonden waarden uit deze masterproef vallen met hun 10 procent buiten deze range. Dit laag percentage aan monosymptomatische patiënten in het UZ Gent wordt verklaard doordat monosymptomatische patiënten vaak eerst en enkel in de periferie behandeld worden gezien hun normaal aangenomen minder complexe problematiek. Een normale blaascapaciteit, berekend volgens de Hjalmas formule, is waargenomen in functie van de leeftijd bij monosymptomatische enuresis patiënten van deze studiepopulatie (figuur 1A en 1B). Dit komt overeen met de normale leeftijdsafhankelijkheid van het blaasvolume bij kinderen zonder enuresis nocturna. Verschillende oudere artikels beschrijven echter wel een gereduceerde blaascapaciteit bij enuresis nocturna patiënten (47-49). Deze artikels dateren vanuit de jaren , toen werd er nog niet de onderverdeling gemaakt tussen monosymptomatische en niet-monosymptomatische enuresis patiënten. De aanwezigheid van niet-monosymptomatische patiënten in deze onderzoeken zal een 39

48 verschuiving geven naar meer afwijkende blaascapaciteiten. Dit verklaart mogelijks de tegenstrijdige resultaten, gezien uit dit onderzoek blijkt dat er wel een positieve correlatie bestaat bij monosymptomatische patiënten tussen het gemiddelde blaasvolume en de leeftijd. Recentere literatuur beschrijft echter een normale functionele blaascapaciteit bij monosymptomatische enuresis patiënten, zoals ook hier aangetoond in deze studieopzet (50, 51). Er wordt een significant verschil gevonden tussen de variabele blijvende respons en de leeftijd van het eerste consult. Hierbij ziet men dat oudere kinderen meer blijvende respons vertonen en minder herval in vergelijking met jongere kinderen (figuur 2). Verschillende studies toonden reeds aan dat het pas zinvol is te starten met de plaswekker vanaf de leeftijd van zes jaar (2, 13, 15). De gemiddelde startleeftijd van de plaswekker ligt in deze scriptie echter beduidend hoger dan de beschreven zes jaar in de literatuur, te verklaren door de gebruikte patiëntenpopulatie die bestaat uit patiënten die in een tertiair centrum op raadpleging kwamen. Deze patiënten zijn vaak reeds eerder behandeld waardoor ze op latere leeftijd naar het UZ Gent op consultatie komen en dus automatisch ouder zijn. Een minimum startleeftijd van de plaswekker kan gemotiveerd worden om diverse redenen. Ten eerste wordt er bij oudere kinderen minder frequent een overactieve blaas vastgesteld (plaswekker is minder efficiënt bij een overactieve blaas). Zeker bij jongens wordt een spontane resolutie vastgesteld naarmate de leeftijd toeneemt (11). Ten tweede wordt er aangenomen dat naarmate kinderen ouder zijn, deze een grotere maturiteit verworven hebben om met het probleem om te gaan alsook dat ze meer gemotiveerd zijn het probleem aan te pakken gezien het groeiende besef ervan. Jongere kinderen zijn zelden in staat voldoende energie en tijd te investeren in het proces om droog te worden (2, 13, 15). Tussen de blijvende respons en de duur van het gebruik van de plaswekker kan in deze scriptie geen significant verband worden aangetoond alsook niet tussen falen van de plaswekker en duur van het gebruik van de plaswekker. Nochtans beschrijft de review van Glazener een hogere response ratio bij langer gebruik van de plaswekker en minder kans op herval (24). Evenals wordt er beschreven dat de plaswekker minstens twee tot drie maanden dient gebruikt te worden of tot wanneer er 14 aansluitende droge nachten optreden, dit om een optimaal succes te bekomen (24). De bevindingen in deze scriptie corresponderen voor dit verband niet met de gevonden literatuur. Dit kan verklaard worden door de bias aanwezig in de patiëntenpopulatie gezien er in deze scriptie gebruik is gemaakt van patiënten behandeld in een tertiair centrum. 40

49 Er kan geen verschil in duur van het gebruik van de plaswekker worden aangetoond in functie van de leeftijd. Hieruit volgt dat de plaswekker even lang gebruikt wordt ongeacht de leeftijd, dit met inbegrip van de algemeen toegepaste ondergrens van zes jaar. Bij oudere kinderen wordt vastgesteld dat men langer wacht met het opstarten van de plaswekker, bij jongere kinderen wordt sneller gestart met de plaswekker (Figuur 3). Mogelijkerwijs heeft dit zijn oorsprong in het feit dat door de oudere leeftijd van de patiënten en het dus reeds langer bestaan van de enuresis, er wellicht eerst een grondige evaluatie gebeurt met eventuele bijkomende onderzoeken zo nodig in combinatie met een optimale voorbehandeling. Dit omdat oudere kinderen vaak een hogere frequentie en ernst van enuresis vertonen (11, 12). Geslachtsverschillen in relatie tot onder andere respons op de plaswekker zijn onderzocht. Er wordt echter geen statistisch significant verschil vastgesteld tussen jongens en meisjes zowel wat betreft blijvende respons als falen op de plaswekker. Het medicatiegebruik tussen beide geslachten is ook onderzocht, waarbij geen onderlinge verschillen kunnen aangetoond worden. Twee studies tonen aan dat geslacht geen invloed heeft op de respons en het falen van de plaswekker, ook niet in combinatie met medicatie (27, 52). Bovenstaande literatuur ondersteunt het niet aantoonbaar verschil tussen beide geslachten in respons op de plaswekker in deze scriptie. De startleeftijd van de plaswekker is eveneens in relatie gebracht tot beide geslachten. Hierbij merkt men een tendens tot latere startleeftijd met de plaswekker op bij jongens (figuur 4). Tot slot is ook de blaascapaciteit onderzocht tussen jongens en meisjes. In de literatuur bestaat er hier echter tot op heden nog geen consensus omtrent, verschillende publicaties vermelden wel of niet een verband met het geslacht van de patiënt. Rushton rapporteert dat, in een monosymptomatische populatie, er geen verschillen tussen de geslachten kunnen aangetoond worden tussen patiënten die reageren en niet reageren op desmopressine, waarbij degene die niet reageren geacht worden een overactieve blaas te hebben (53). Kajiwara beschrijft echter dat een overactieve blaas meer frequent voorkomt bij jongens dan bij meisjes, echter wel bij een gemengde populatie van monosymptomatische en niet-monosymptomatische patiënten, alsook apart voor enkel niet-monosymptomatische patiënten (44). Hier in deze scriptie kan geen stelling ingenomen worden betreffende een verschil tussen de geslachten, bijvoorbeeld dat bij jongens meer afwijkende waarden genoteerd worden, is niet aantoonbaar bij deze monosymptomatische patiëntenpopulatie. 41

50 Bij de vergelijking van leeftijd bij opstart van de plaswekker met het medicatiegebruik vooraf aan de start van de wekker wordt er wel een significant verschil in leeftijd gevonden tussen de onderlinge medicatiegroepen (figuur 6). Patiënten die vooraf anticholinergica nemen, hebben een aanzienlijk lagere startleeftijd met de plaswekker in vergelijking met de desmopressine patiënten of degene die geen medicatie nemen voor opstart van de plaswekker. Dit kan verklaard worden doordat anticholinergica voornamelijk gegeven worden aan patiënten met een overactieve blaas. Deze kinderen consulteren gemiddeld reeds op een jongere leeftijd gezien de klachten van hun overactieve blaas en tevens komt een overactieve blaas minder frequent voor op oudere leeftijd (11). Wat betreft desmopressine kan deze oudere leeftijd verklaard worden door het typische gebruik van desmopressine bij kinderen met nachtelijke polyurie, die gemiddeld ook ouder zijn dan kinderen zonder nachtelijke polyurie, zonder medicatie of de patiënten die anticholinergica nemen (53). In deze scriptie wordt een negatieve significante correlatie gevonden tussen frequentie van de enuresis en de leeftijd. Dit blijkt echter een schijncorrelatie te zijn gezien de hoge frequentie kinderen met zeven dagen op zeven enuresis die domineren bij de besluitvorming (figuur 7A en 7B). De literatuur stelt dat oudere patiënten vaker een hogere frequentie en ernstiger nachtelijke urineverlies vertonen met grotere kans op later persisterende symptomen (11). In deze studieopzet kan men niet staven dat oudere kinderen een hogere frequentie van enuresis vertonen. Dit mogelijks door de bias die is opgetreden gezien het hier om monosymptomatische patiënten gaat, behandeld in een tertiair centrum en gezien de hoge frequentie aan kinderen met ernstige enuresis. Evenals zouden kinderen met een hogere frequentie van enuresis, beter responderen op de plaswekker (2). Dit is in deze scriptie echter niet verder geanalyseerd gezien de aanwezige bias in de populatie van toepassing op deze specifieke onderzoeksvraag. Wat betreft blaasvolume en de vooraf inname van medicatie worden significant verschillende waarden opgemeten (figuur 8), dit is ook reeds aangetoond in een studie van Neveus (50). Desmopressine wordt hoofdzakelijk gegeven ter behandeling van nachtelijke polyurie. De hier gevonden, significant verhoogde waarden betreffende de gemeten blaasvolumes, worden verklaard door de nachtelijke polyurie theorie. Gezien patiënten voor de inname van desmopressine reeds nachtelijke polyurie vertoonden, zullen zij over een grote blaasvolume beschikken. Dit door de nachtelijke overproductie van urine, welke de blaas uitrekt. Deze kinderen lijden aan enuresis, niet door een te kleine blaas, maar door een nachtelijke overproductie. De gevonden resultaten kunnen hier dus verklaard worden door de opgetreden 42

51 bias ten gevolge van het desmopressine gebruik (30, 53). Patiënten die vooraf anticholinergica nemen voor een overactieve blaas, hebben significant lagere waarden ten opzichte van de twee andere groepen. In de literatuur zijn reeds verschillende studies gedaan tussen patiënten met respons op desmopressine en zonder respons. Deze laatste vertoonden significant lagere blaasvolumes en worden geacht een overactieve blaas te hebben (50, 54). De hier gevonden lagere blaasvolumes bij patiënten die anticholinergica nemen, voor een overactieve blaas, kunnen zo verklaard worden. Een positieve tendens wordt waargenomen tussen primaire en secundaire enuresis en het falen van de plaswekker (figuur 9). Monosymptomatische secundaire enuresis patiënten hebben de neiging om meer te falen met de plaswekker in vergelijking met de primaire enuresis patiënten. Dit kan echter niet significant aangetoond worden, mogelijks door een te beperkt aantal patiënten in de secundaire enuresis groep. Wat betreft blijvende respons of herval kan er ook geen significant verschil worden aangetoond tussen beide. Er zijn in deze studie dus geen aanwijzingen dat kinderen met secundaire enuresis meer zouden hervallen of een minder goede blijvende respons zouden hebben. Conclusie hiervan: kinderen met secundaire enuresis vertonen mogelijks meer kans op falen van de plaswekker, wanneer zij echter wel reageren op de wekker, blijkt de blijvende respons en hervalratio gelijk aan deze van primaire enuresis patiënten. Er worden in deze database vaker betekenisvolle resultaten gevonden met de variabele MVV uroflow gezien deze uroflows gestandaardiseerd op het UZ Gent worden afgenomen en meer representatieve waarden weergeven dan de dagboekwaarden. Uit deze laatste zijn de Vmax, Vmean en Vmin van die dag bekomen. Er zijn opvallend meer missings voor deze variabelen dan voor de MVV uroflow. Dit wordt verklaard door een slechte compliance van de thuisregistratie. Ook de ingevulde waarden uit de dagboekwaarden, lijken minder representatief dan de waarden gemeten en genoteerd onder begeleiding. Gezien in het UZ Gent vooral patiënten behandeld worden met niet-monosymptomatische enuresis, zijn er slechts een beperkt aantal patiënten beschikbaar voor de uitwerking van dit onderwerp. Deze patiënten worden immers vaak behandeld in de periferie waardoor de patiëntenpopulatie voor statische verwerking klein blijft. Gegevens gevonden in de literatuur rond monosymptomatische enuresis kunnen niet zomaar aangewend worden als zijnde representatief voor een enuresispopulatie in derde lijn. Evenals kunnen we onze bevindingen niet zomaar ongewijzigd toepassen op een populatie monosymptomatische enuresis patiënten in eerste lijn, gezien de diversiteit tussen beide verdelingen. Er is verder onderzoek 43

52 noodzakelijk naar de verschillen tussen patiënten in eerste, tweede en derde lijn om een optimale behandeling te garanderen voor elke groep. Gezien het een retrospectieve studie betreft, is er een afhankelijkheid van de staat en volledigheid van de beschikbare gegevens. Hierdoor konden niet alle variabelen beschikbaar in de dataset voor statistische verwerking aangewend worden gezien een groot aantal missings voor deze parameters. Tevens dient men ermee rekening te houden dat de datacollectie gebeurde op gegevens die ontstaan zijn tijdens een overgang van papieren dossier naar elektronische, waarbij mogelijks gegevens verloren zijn gegaan. De in deze masterproef aangewende data zijn manueel geëxtraheerd vanuit de patiëntendossiers en de parameters onder hun verschillende vormen zijn gebundeld in een Excel bestand en na een datacleaning statistisch verwerkt met SPSS. Een gestandaardiseerde vragenlijst zou dit probleem in de toekomst opvangen en hiermee het aantal missings reduceren en de verwerking nadien sterk vergemakkelijken door het gebruik van unieke en relevante parameters. Evenals is er noodzaak aan een gestandaardiseerde follow-up fiche voor de behandelde enuresis patiënten. Hiervoor dienen duidelijk criteria worden afgesproken rond het definiëren van zowel blijvende respons, relaps en falen van de wekker. Een interne controle van de nauwkeurigheid waarmee de dagboekjes ingevuld worden kan de opvolging van de effectiviteit van de toegepaste behandeling ondersteunen gezien nu verschillende parameters zoals de start en stopdatum van het gebruik van de plaswekker niet steeds consequent genoteerd zijn en hierdoor de duur van het gebruik voor een aantal patiënten niet beschikbaar is. Uit deze studie is te concluderen dat minder monosymptomatische enuresis patiënten op raadpleging komen in het tertiair centrum UZ Gent dan verwacht door de afdeling nefrologie en na de literatuurstudie. De statistische verwerking van de resultaten geeft de leeftijd van eerste consultatie als beïnvloedende factor op de respons van de plaswekker bij monosymptomatische patiënten. De andere, op een identieke methode geanalyseerde factoren, geven geen aantoonbare invloed op het resultaat van de plaswekker. Een blijvend effect als gevolg van het toepassen van de plaswekker bij monosymptomatische patiënten in het tertiair centrum is beduidend lager teruggevonden dan de in de literatuur aangetoonde herval ratio. Dit is bij een volgend onderzoek verder uit te werken en te bevestigen in combinatie met het consequent gebruik van een gestructureerde vragenlijst. 44

53 6 REFERENTIES 1. Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. The Journal of urology. 2006;176(1): Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. The Journal of urology. 2004;171(6 Pt 2): Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. European journal of pediatrics. 2012;171(6): Abedin Zadeh M, Moslemi MK, Kholaseh Zadeh G. Comparison between imipramine and imipramine combined with pseudoephedrine in 5-12-year-old children with uncomplicated enuresis: a double-blind clinical trial. Journal of pediatric urology. 2011;7(1): Neveus T. Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Current opinion in pediatrics. 2009;21(2): Yeung CK. Nocturnal enuresis (bedwetting). Current opinion in urology. 2003;13(4): Neveus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatric nephrology. 2011;26(8): Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. The Medical journal of Australia. 2005;182(4): Touchette E, Petit D, Paquet J, Tremblay RE, Boivin M, Montplaisir JY. Bed-wetting and its association with developmental milestones in early childhood. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2005;159(12): Butler RJ, Heron J. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2008;42(3): Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, Sit FK, Lau J. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU international. 2006;97(5): Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, Bower W, Sreedhar B, Lau J. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU international. 2004;93(3): Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgul S, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. The Journal of urology. 2010;183(2): Nijman RJM, Bower W, Butler U, Ellsworth P, Tekgul S, Von Gontard A. Diagnosis and management of urinary incontinence and encopresis in childhood. Incontinence, Vols 1 and : Mammen AA, Ferrer FA. Nocturnal enuresis: medical management. The Urologic clinics of North America. 2004;31(3):491-8, ix. 16. Neveus T, Hetta J, Cnattingius S, Tuvemo T, Lackgren G, Olsson U, et al. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children. Acta paediatrica. 1999;88(7): Rittig S, Schaumburg HL, Siggaard C, Schmidt F, Djurhuus JC. The circadian defect in plasma vasopressin and urine output is related to desmopressin response and enuresis status in children with nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2008;179(6): Hansen MN, Rittig S, Siggaard C, Kamperis K, Hvistendahl G, Schaumburg HL, et al. Intra-individual variability in nighttime urine production and functional bladder capacity 45

54 estimated by home recordings in patients with nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2001;166(6): von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. The Journal of urology. 2001;166(6): Kuehhas FE, Djakovic N, Hohenfellner M. Infantile Enuresis: Current State-of-the-Art Therapy and Future Trends. Reviews in urology. 2011;13(1): Management of primary nocturnal enuresis. Paediatrics & child health. 2005;10(10): Oredsson AF, Jorgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. The Journal of urology. 1998;160(1): Butler RJ, Holland P, Gasson S, Norfolk S, Houghton L, Penney M. Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal enuresis. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2007;41(5): Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(2):CD Brown ML, Pope AW, Brown EJ. Treatment of primary nocturnal enuresis in children: a review. Child: care, health and development. 2011;37(2): Tuncel A, Mavituna I, Nalcacioglu V, Tekdogan U, Uzun B, Atan A. Long-term follow-up of enuretic alarm treatment in enuresis nocturna. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2008;42(5): Kamperis K, Hagstroem S, Rittig S, Djurhuus JC. Combination of the enuresis alarm and desmopressin: second line treatment for nocturnal enuresis. The Journal of urology. 2008;179(3): Van de Walle J, Van Herzeele C, Raes A. Is there still a role for desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis?: a focus on safety issues. Drug safety : an international journal of medical toxicology and drug experience. 2010;33(4): Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2002(3):CD Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S, Pedersen EB, Djurhuus JC. The efficacy of DDAVP is related to the circadian rhythm of urine output in patients with persisting nocturnal enuresis. Clinical endocrinology. 1998;49(6): Van Herzeele C, Alova I, Evans J, Eggert P, Lottmann H, Norgaard JP, et al. Poor compliance with primary nocturnal enuresis therapy may contribute to insufficient desmopressin response. The Journal of urology. 2009;182(4 Suppl): Neveus T. Oxybutynin, desmopressin and enuresis. The Journal of urology. 2001;166(6): Hjalmas K, Hellstrom AL, Mogren K, Lackgren G, Stenberg A. The overactive bladder in children: a potential future indication for tolterodine. BJU international. 2001;87(6): Raes A, Hoebeke P, Segaert I, Van Laecke E, Dehoorne J, Vande Walle J. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder. European urology. 2004;45(2): Tomasi PA, Siracusano S, Monni AM, Mela G, Delitala G. Decreased nocturnal urinary antidiuretic hormone excretion in enuresis is increased by imipramine. BJU international. 2001;88(9): Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2003(3):CD

55 37. Djurhuus JC, Rittig S. Nocturnal enuresis. Current opinion in urology. 2002;12(4): Bjorkstrom G, Hellstrom AL, Andersson S. Electro-acupuncture in the treatment of children with monosymptomatic nocturnal enuresis. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2000;34(1): Mohamed EE. The role of pelvic traction in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis. BJU international. 2002;89(4): Schutz-Fransson U, Kurol J. Rapid maxillary expansion effects on nocturnal enuresis in children: a follow-up study. The Angle orthodontist. 2008;78(2): Hoebeke P, Vande Walle J. Predicting treatment outcomes of nocturnal enuresis-is it possible? The Journal of urology. 2012;187(2): Gur E, Turhan P, Can G, Akkus S, Sever L, Guzeloz S, et al. Enuresis: prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey. Pediatrics international : official journal of the Japan Pediatric Society. 2004;46(1): Srivastava S, Srivastava KL, Shingla S. Prevalence of monosymptomatic nocturnal enuresis and its correlates in school going children of Lucknow. Indian journal of pediatrics. 2013;80(6): Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(1): Butler R, Heron J, Alspac Study T. Exploring the differences between mono- and polysymptomatic nocturnal enuresis. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2006;40(4): Lawless MR, McElderry DH. Nocturnal enuresis: current concepts. Pediatrics in review / American Academy of Pediatrics. 2001;22(12): Hallman N. On the ability of enuretic children to hold urine. Acta paediatrica. 1950;39(1-2): Esperanca M, Gerrard JW. Nocturnal enuresis: studies in bladder function in normal children and enuretics. Canadian Medical Association journal. 1969;101(6): Starfield B. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic children. The Journal of pediatrics. 1967;70(5): Neveus T, Tuvemo T, Lackgren G, Stenberg A. Bladder capacity and renal concentrating ability in enuresis: pathogenic implications. The Journal of urology. 2001;165(6 Pt 1): Kawauchi A, Tanaka Y, Naito Y, Yamao Y, Ukimura O, Yoneda K, et al. Bladder capacity at the time of enuresis. Urology. 2003;61(5): Van Hoeck KJ, Bael A, Lax H, Hirche H, Bernaerts K, Vandermaelen V, et al. Improving the cure rate of alarm treatment for monosymptomatic nocturnal enuresis by increasing bladder capacity--a randomized controlled trial in children. The Journal of urology. 2008;179(3):1122-6; discussion Rushton HG, Belman AB, Zaontz MR, Skoog SJ, Sihelnik S. The influence of small functional bladder capacity and other predictors on the response to desmopressin in the management of monosymptomatic nocturnal enuresis. The Journal of urology. 1996;156(2 Pt 2): Neveus T, Lackgren G, Tuvemo T, Stenberg A. Osmoregulation and desmopressin pharmacokinetics in enuretic children. Pediatrics. 1999;103(1):

56 BIJLAGE 1