De (vergiftigde) patiënt in shock. Prof.dr. Jan Meulenbelt 24 juni 2011 UMC Utrecht

Transcriptie

1 De (vergiftigde) patiënt in shock Prof.dr. Jan Meulenbelt 24 juni 2011 UMC Utrecht

2 Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Herken hypotensie lage bloeddruk en polsdruk capillary refill afgenomen onrust, verminderde alertheid afgenomen diurese zuur-base balans Initiële behandeling vochtinfuus dopamine air goes in and out ; zuurstof is goed specifieke stof gerichte therapie

3 Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Sedativa-hypnotica Opiaten Fenothiazinen (b.v. chloor- en triflupromazine, flu- en perfenazine, periciazine, thioridazine) Cocaïne Carbamazepine Tricyclische antidepressiva Chloroquine Digoxine β-blokkers Calciumkanaalblokkers Magnesium Acetylsalicylzuur Metformine

4 Hypotensie Shock Typen shock Distributieve Cardiogene Hypovolemische Obstructieve

5 Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Sedativa-hypnotica Opiaten Phenothiazinen Cocaïne Carbamazepine Tricyclische antidepressiva Chloroquine Digoxine β-blokkers Vasodilatatie Natriumkanaalblokkers Na+/K+-ATPase remming camp Calciumkanaalblokkers Magnesium Acetylsalicylzuur Metformine Calciumblokkerend Metabole ontregeling

6 Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Direct effect Vasodilatatie (distributieve) Ritmestoornissen (cardiogene) Cardiodepressief effect (cardiogene) ECG moet Indirect effect Hypoxie Acidose Verstoring metabolisme (gecomb. cardiogene + distributieve)

7 Hypotensie Shock Prominente ECG veranderingen bij een aantal vergiftigingen Verbreding van het QRScomplex P-interval verlenging QT-interval verlenging Klassieke 1a en 1c anti-aritmica Bètablokkers Klassieke 1a anti-aritmica (b.v. quinidine, procainamide) Carbamazepine Digoxine Amiodarone Cocaïne Diltiazem Haloperidol Hydroxychloroquine Verapamil Droperidol Dextropropoxyfeen Tricyclische antidepressiva Erythromycine Ketoconazol Methadon Pentamidine Sotalol

8 Hypotensie Shock Na-kanaalblokkers QRS verbreding +, K-kanaalblok + QRS verbreding +, K-kanaalblok - QRS verbreding +, K-kanaalblok -

9 Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij cocaïne of tricyclische antidepressiva vergiftiging cocaïne tricyclische antidepressiva Natriumbicarbonaat i.v. (QRS-complex verbreding) QRS-complex >100 msec, 30% risico op insulten; QRS-complex > 160msec, 50% risico op ritme stoornissen; QTc-tijd van >450 msec Natrium chloride i.v. (QRS-complex verbreding) + + Magnesium ionen i.v. QTc-tijd van >450 msec profylactisch /ventr ritm. + + Kalium ionen i.v. (streven naar 4,5-5 mmol/l) + + Lidocaïne (een zwak 1b anti-aritmicum) i.v. (bij ritmestoornis) Fenytoïne minder effectief + + Benzodiazepine (bij onrust en epileptische activiteit) + + Pacemaker - + Lipiden infuus - +? Aortaballonpomp + + Extracorporal life support (ECLS) + + niet aanbevolen; + aanbevolen; ++ sterk aanbevolen

10 Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij cocaïne of tricyclische antidepressiva vergiftiging Klasse Ia- en Ic anti-aritmica bètablokkers calciumblokkers cocaïne gecontraïndiceerd synergistische natriumkanaalblokkerende werking gecontraïndiceerd onvoorspelbaar effect op bloeddruk; letaliteit neemt toe gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding tricyclische antidepressiva gecontraïndiceerd synergistische natriumkanaalblokkerende werking gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding en vasodilatatie

11 Hypotensie Shock Initiële veranderingen bij acute vergiftiging met digoxine, ß-blokker of calciumkanaalblokker Digoxine/digitoxine ß-blokker Calciumblokker Verandering in bewustzijn verwardheid sufheid verwardheid/sufheid GI symptomen braken, diarree - braken, afname darmperistaltiek Bloeddruk initieel normaal, verlaagd verlaagd/sterk verlaagd sterk verlaagd Hartfrequentie verlaagd verlaagd verlaagd Ademhaling normaal bronchospasmen, hypoventilatie hypoventilatie Kalium verhoogd licht verhoogd geen effect Glucose geen effect verlaagd verhoogd Atriale tachycardie Verbreed QRS - +/- - Hooggradig AV blok Komvormig ST-T segment Ventriculaire bigeminie + - -

12 Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij digoxine, ß-blokker of calciumkanaalblokker vergiftiging Digoxine/digitoxine ß-blokker Calciumblokker Digoxine Fab Atropine Calciumionen Glucagon Catecholamines Insuline-glucose infuus Phosphodiesterase remmer Pacemaker +/- + + Lipiden emulsie - + (lipofiele) + (lipofiele) Aortaballonpomp Extracorporal life support (ECLS) niet aanbevolen; + aanbevolen; ++ sterk aanbevolen

13 Hypotensie Shock Insuline-glucose Myocardium metaboliseert normaal lipiden Bij shock switch naar glucose brandstof aanvoer slecht relatief tekort aan insuline (amlodipine reduceert insuline aanmaak in pancreas) insuline receptor minder gevoelig voor insuline Metabole Acidose pyruvaatdehydrogenase heeft Ca nodig om enzym te activeren acidose versterkt binding amlodipine aan L-type calcium kanalen Glucose Pyruvaat Acetyl CoA Energie Lactaat Acidose

14 Hypotensie Shock Insuline-glucose Insuline-glucose therapie (hyperinsulinemia/euglycemic therapy) effect Glucose Pyruvaat Acetyl CoA Energie + Acidose Lactaat

15 Casuïstiek Casuïstiek: Casuïstische ziektegevallen Presentatie van symptomen en diagnostiek Diagnose Take home messages

16 Casus 2 Presentatie spoedeisende hulp: vrouw 62 j, diab. mellitus type 2 Ziektegeschiedenis: eerdere opname met ketoacidosis nu 3 dagen misselijk, braken, diarrhee, geen koorts of infectie, geen cardiale klachten bekend met diabetische retinopatie en perifeer vaatlijden Medicatie: glibenclamide 2 dd 10 mg metformine 1 dd 850 mg and 2 dd 500 mg perindopril 1 dd 4 mg omeprazol 2 dd 40 mg

17 Casus 2 Lichamelijk onderzoek: Ziek Kussmaulse ademhaling temp o C hartfrequentie 110/min bloeddruk150/75 mmhg, droge tong, geringe huidturgor, geen urineproductie

18 Casus 2 Bloedgas po2 (O 2. suppl.) 136 mmhg pco 2 12 mmhg ph 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/l glucose 32.4 mmol/l osmolaliteit 335 mosm/kg (normaal mosm/kg) Na mmol/l K mmol/l chloride 87 mmol/l ureum 33 mmol/l creatinine 715 mol/l calcium 1.04 mmol/l fosfaat 5.07 mmol/l ECG: sinusritme 110/min, verder geen afwijkingen

19 Casus 2

20 Casus 2 Diagnose: Hyponatriemie mogelijk door: Na + verlies door semi-acute nierinsufficiëntie Diarree Pseudo-hyponatriemie door hyperglycemie Ernstige metabole acidose door?

21 Casus 2 Laboratorium: Berekende anion gap 41.3 mmol/l (normaal mmol/l) (Na mmol/l + K mmol/l) (Cl - 87 mmol/l+ act bic. 3.4 mmol/l) = 41.3 mmol/l plasma lactaat: 14.4 mmol/l ( = 26.9 mmol/l) Overige oorzaken bijdragend aan metabole acidose?

22 Casus 2 We stellen vast een: Ernstige metabole acidose Semi-acute nierinsufficientie door diabetische neuropathie en dehydratie bij diarree Lactaat acidose door metformine intoxicatie Ketoacidose door ontregelde diabetes mellitus? Bicarbonaat verlies door diarree Indicatie voor spoedhemodialyse?

23 Casus 2 Bloedgas po2 (O 2. suppl.) 136 mmhg pco 2 12 mmhg ph 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/l glucose 32.4 mmol/l osmolaliteit 335 mosm/kg (normaal mosm/kg) Na mmol/l, K mmol/l, chloride 87 mmol/l ureum 33 mmol/l, creatinine 715 mol/l, calcium 1.04 mmol/l fosfaat 5.07 mmol/l, Spoedhemodialyse nodig?

24 Casus 2 Bloedgas po2 (O 2. suppl.) 136 mmhg pco 2 12 mmhg ph 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/l glucose 32.4 mmol/l osmolaliteit 335 mosm/kg (normaal mosm/kg) Na mmol/l, K mmol/l, chloride 87 mmol/l ureum 33 mmol/l, creatinine 715 mol/l, calcium 1.04 mmol/l fosfaat 5.07 mmol/l, Spoedhemodialyse nodig? metabole ontregeling en elektrolytenverstoring metformine

25 Casus 2 Metformine Metformine wordt uitsluitend renaal geklaard Nierinsufficiëntie bij metformine intoxicatie is indicatie tot hemodialyse Wacht men tot de patiënt meer symptomatologie krijgt, is kans op een ernstige irreversibele shock groot Metformine verstoort de intracellulaire energiehuishouding in de mitochondriën cardiale insufficiëntie en vasodilatatie irreversibele shock

26 Casus 2a Metformin induced lactic acidosis Time(days) lactate(mmol/l) metformin(mg/l) Hemodialysis CVVH Spoedhemodialyse Metformine intoxicatie is een levensbedreigende situatie. Bij te lang aanzien irreversibele hemodynamische ontregeling waaraan de patiënt overlijdt Metformine wordt normaal onveranderd door de nier uitgescheiden zowel via glomerulaire filtratie als tubulaire secretie T1/2 normaal ~ 6,5 uur; therapeutisch plasma conc. < 1 mg/l

27 Lactate, BE, Metformin ph Casus 2a 75 yr male, Diabetes, ARF, Metformin induced Lactic Acidosis ,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7 6,9 6,8 6,7 6,6 6,5 lactate(mmol/l) BE(mmol/l) Hemodialysis CVVH metformin(mg/l) ph Time(days)

28 Casus 2 Take home messages Laat je niet misleiden door de relatief geringe symptomen waarmee de patiënt met een metformine intoxicatie zich kan presenteren Overweeg bij nierinsufficiëntie en overdosering met metformine in vroeg stadium hemodialyse Wacht niet af, voorkom irreversibele shock, late hemodialyse is minder effectief omdat er al een concentratieopbouw heeft plaatsgevonden in de mitochondriën, die niet snel met hemodialyse te corrigeren is 28

29 Hypotensie Shock Dank u voor uw aandacht Heeft u vragen?