Femke Besemer Aios interne geneeskunde, io klinisch farmacoloog

Transcriptie

1 Femke Besemer Aios interne geneeskunde, io klinisch farmacoloog

2 Lipide infusie Oorsprong Theorie Praktijk Discussie

3 Oorsprong lipide infusie Praktijk: - Pt met carnitine deficientie - Gevoelig voor aritmieen door bupivacaine Theorie: - Carnitine belangrijk voor transport vetzuren - Intracellulaire vetzuren opstapeling bij cardiale ischemie Hypothese: - Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname - Door lipide infusie verhoogde kans op aritmieen

4 Intralipid Emulsie in water van sojabonenolie, voornamelijk neutrale triglyceriden, isotoon gemaakt met glycerine Emulsifierende stof= eigeelfosfolipiden

5 Studie opzet 4 groepen met 6 ratten Placebo, 10/20/30 % intralipid 5 min Erna 0.75 % bupivacaine 10/mg/kg/min Tot 10 sec asystolie Weinberg et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the doseresponse to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88:

6 Resultaten Groep Mediane letale dosis % Placebo % intralipid % intralipid % intralipid Tabel: Mediane letale dosis van bupivacaine in mg/kg bij ratten, in 4 verschillende groepen. P < 0.001

7 Hypothese - Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname - Voorbehandeling met lipide infusen zal deze aritmieen verergeren

8 Hypothese Hypothese: - Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname - Voorbehandeling met lipide infusen zal deze aritmieen verergeren. Lipide emulsie beschermt juist!

9 Theorie lipide infusie Metabole theorie Directe inotrope theorie Energiebron hart Lipid sink

10 In vitro studie In vitro intralipid bij medicatie Intralipid verwijderd Medicatie concentratie bepaald French et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clinical toxicology 2011; 49:

11

12 Vervolg studie French Afname in medicatiespiegel door intralipid bepaald door: - 75 % partition constante - 13 % verdelingsvolume Kanttekeningen: - In vitro - Geen polyfarmacie - Alleen als lipid sink de theorie is

13 Praktijk: Indicatie bij lipofiele medicatie? Lokale anesthetica Verapamil Beta blockers Sommige tricyclische antidepressiva Chlorpromazine

14 Casus verapamil intoxicatie 32-jarige man Intoxicatie 22:00 u : - sustained release verapamil gram - levothyroxine mg - bupropion 4.8 gram - zolpidem CR 200 mg - clonazepam 22 mg - benazepril - quetiapine Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80:

15 Intoxicatie calciumantagonist - Neg. chronotroop: sinusbradycardie, sinus- en 1e, 2e of 3e graads AV-blokkade, verlenging PR interval - Neg. inotroop: hypotensie, hartfalen of cardiogene shock Overige symptomen : - Misselijkheid en braken - Longoedeem - Obstipatie, ileus - Verwardheid, lethargie en coma - Hyperglycemie - Insulten - Metabole lactaatacidose

16 Behandeling Absorptievermindering - Evt maagspoeling en actieve kool - Vertraagde afgifte: volledige darmirrigatie icm actieve kool Symptoombestrijding - Calcium na uitsluiten digoxine intoxicatie - Aritmieen: atropine 0,5 mg i.v. - Hypotensie: vochttoediening/ vasoconstrictiva/inotropica - Acidose: natriumbicarbonaat - Glucagon - Hyperinsulinemie-euglycemie - Overweeg.

17 Casus verapamil intoxicatie 32-jarige man Intoxicatie 22:00 u : - sustained release verapamil gram - levothyroxine mg - bupropion 4.8 gram - zolpidem CR 200 mg - clonazepam 22 mg - benazepril - quetiapine Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80:

18 Casus verapamil intoxicatie 10:00 geen respons 11: 58 intubatie, 6 L NaCl 0.9 % toch RR 69/26 P 55/min 3 L NaCl 0.9 %, noradrenaline, calciumgluconaat iv, glucagon 17:23 RR 96/42 P 77/min lab: creat 221, lactaat 5.4 ph : ml 20 % intralipid in 20 min en erna 0.5 ml/kg/uur Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80:

19 Casus verapamil intoxicatie 18:40 nor gehalveerd 19:30 glucagon gestaakt Dag 2: 3:00 nor gestaakt. Detubatie Conclusie: Ernstige intoxicatie met verapamil, herstel obv lipide infuus

20 Intoxicatie tricyclisch antidepressivum Observatie vitale functies en evt ondersteuning ECG controle Maagspoelen evt 1-2 uur na inname Herhaald actief kool en natriumsulfaat Alkaliniseren urine tot ph Evt benzodiazepines

21 Intoxicatie dosulepine (TCA)

22 22

23 Dosis lipide bolus 100 ml 20 % intralipid dan 400 ml in 20 minuten zn: 2x bolus herhalen, infuus continueren maximaal 12 ml/kg Zie ook

24 Casus 71-jarige vrouw VG: hypertensie, emfyseem Intoxicatie: 27 x 5 mg amlodipine Overig: aspirine, albuterol, fexofenadine, hydrocodon/acetaminophen, ferrosulfaat, lisinopril, senna, simvastatine, tiotropium, trazodone Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48:

25 Vervolg casus Lo/RR 85/44 p79/min AH freq 20/min Helder Lab: hyponatriemie, anemie ECG: SR 65/min, nl geleidingstijden, geen st deviaties Beloop: hypotensie en verminderde urine output Beleid: crystalloid, packed cells, calcium gluconaat, fenylefrine, vasopressine, insuline

26 Vervolg: intralipid toediening Intralipid 20%: 100 ml in 1 minuut Erna rest vd zak= 400 ml in 25 minuten Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48:

27 Echter Wisseling dienst Totaal 4.5 uur intralipid doorgegeven Totaal 2 liter intralipid 20 % toegediend!! 4x boven maximale dosis!! Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48:

28 Gevolgen Perifere saturaties onbetrouwbaar Electrolyten pas na 3 uur, na centrifugatie Leucocyten na 22 uur te bepalen Hb, ht na > 24 uur te bepalen Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48:

29 Discussie Review Cave Review Jamaty Verdere discussie

30 Review Cave 42 case reports: 19 lokale anesthetica en 23 andere Case causality door 3 bepaald: - 1 zeker herstel door lipide - 10 positieve respons op lipide Verder : varieteit, andere intox?, niet allen snel herstel Bijw: 1 hyperamylasemie, 1 acute longschade

31 Systematic review Lipide infusie Exclusie: abstracts, comments, narrative review, invitro Geincludeerd: 23 trials (dieren) 19 published case reports en 32 unpublished Heterogeen Kwaliteit slecht Bron: Jamaty et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clinical toxicology 2010: 48:1-27

32 Bewijs lipide infusie Lokale anesthetica: herstel spontane circulatie bij: 16 published 23 unpublished cases co-interventie? 5 case reports; insult weg na lipide emulsie Verapamil: Dierenstudies; effect niet beter dan insuline 2 case reports geen spiegel Nifedipine: geen effect Jamaty et al. Clinical toxicology 2010

33 Bewijs lipide infusie B-blokker: geen goede studies met bewijs Antidepressiva: Dierenstudies bij clomipramine, chlorpromazine effect. Bij amitryptilline niet. Case reports onduidelijk; polyingestie, cointerventie Jamaty et al. Clinical toxicology 2010

34 Overige punten Dosis & duur intralipid niet bekend Bijwerkingen? Interactie andere antidota?

35 Discussie tav lipide infusie Mn intralipid getest Geen RCT /blindering Publicatie bias Wanneer toepassen?

36 American College of Medical Toxicology: Given the uncertainty of its beneficial effect in human poisonings, there are no standard of care requirements to use, or to choose not to use, LRT. However in circumstances where there is serious hemodynamic, or other, instability from a xenobiotic with a high degree of lipid solubility, LRT is viewed as reasonable consideration for therapy, even is the patient is not in cardiac arrest.

37

38 Take home message Denk aan lipide infusie bij ernstige intoxicatie met lipofiele medicatie Gebruik intralipid volgens geadviseerde doseringen Cave publicatie bias

39 Bronnen - www. toxicologie.org - Weinberg et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88: Cave et al. Review article: Intravenous lipid emulsion as antidote: A summary of published human experience. Emergency Medicine Australasia 2011; 23: Jamaty et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clinical toxicology 2010: 48: French et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clinical toxicology 2011; 49: Young et al. Intravenous fat emulsion therapy for intentional sustained-release verapamil overdose. Resuscitation 2009; 80: Blaber et al. Lipid rescue for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. Journal of Emergency Medicine 2012; Vol. 43: West et al. Iatrogenic lipid emulsion overdose in a case of amlodipine poisoning. Clinical toxicology 2010; 48: