Pillen en praten bij de behandeling en preventie van depressie

Transcriptie

1 Pillen en praten bij de behandeling en preventie van depressie Prof.dr. Pim Cuijpers Department of Clinical Psychology Mental Health EMGO Institute for Health and Care Research

2 Overzicht Depressie als volksgezondheidsprobleem Preventie van depressie: voorkómen van het ontstaan van stoornissen Behandeling van depressie Pillen, praten, of allebei? Psychotherapie, bij wie, door wie en hoe?

3 Doel Meer dan 35 jaar gecontroleerd onderzoek naar de effecten van psychologische behandeling en preventie van depressie, ondermeer in vergelijking met farmacotherapie Wat heeft dat onderzoek bijgedragen aan onze kennis over die behandelingen Weten we nu welke behandeling, uitgevoerd door wie, is het meest effectief bij deze patiënt? Samenvatting van een serie meta-analyses

4 Depressie als volksgezondheidsprobleem

5 Depressie als volksgezondheidsprobleem Wereldwijd: Vierde ziekte in termen van ziektelast (DALY s) Hoogste ziektelast in 2030 in rijkere landen Hoge prevalentie Hoge incidentie (bijna 50% van de prevalentie) Enorme economische kosten ( 130 miljoen per miljoen inwoners alleen al voor MDD)

6 Ziekten met de hoogste ziektelast (Nederland) Ziekte Coronaire hartziekten Angststoornissen Beroerte Depressie / dysthymie COPD Diabetes mellitus Long kanker Alcohol afhankelijkheid Artrose Dementie % ziektelast Bron: RIVM, 2006

7 Top 5 naar leeftijdscategorie Innate anomalies Alcohol Anxiety Coron. Heart dis Coron. Heart dis Coron. Heart dis 2 Mental handicaps Anxiety Depression Anxiety Stroke Stroke 3 Privat accidents. Depression Alcohol Lung cancer COPD Dementia 4 Bronchial infections Traffic accidents Suicide Depression Lung cancer COPD 5 Asthma Mental handicaps Traffic accidents Diabetes Diabe-tes Diabetes

8 Preventie van het ontstaan van depressieve stoornissen

9 Treatment Interventie spectrum voor psychische problemen Maintenance Prevention Long term treatment Standard treatment Case identification Indicated Selective After-care Universal (naar Mrazek & Haggerty, 1994)

10 Preventie van nieuwe depressieve stoornissen Meta-analyse 19 trials Resultaten: IRR = 0.78 (95% BI: 0.65~0.93) Geen bewijs dat universele preventie effectief is Geen significante subgroepen (type, doelgroep) IPT is misschien iets effectiever dan CBT Cuijpers et al., Am J Psychiatry 2008

11 Meta-analyse van studies naar preventie van depressieve stoornissen Study IRR 95% CI IRR (95% CI) Munoz, ~2.90 Clarke, ~1.20 Seligman, ~1.16 Brugha, ~1.95 Elliott, ~0.86 Clarke, ~0.84 Zlotnick, ~1.12 Allart, ~2.49 Priest, ~1.27 Spence, ~1.68 Hagan, ~1.92 Willemse, ~1.27 Gilham, ~1.76 Martinovic, ~2.42 Munoz, ~2.17 Sheffield, 2006 I ~1.82 Sheffield, 2006 U ~1.28 Sheffield, 2006 U+I ~1.54 Young, ~0.96 Zlotnick, ~0.88 Rovner, ~1.28 Pooled ~0.93 0,1 0,2 0,

12 Effecten van preventie van depressie Depressie: 22% IPT: 86% CBT: 16% PPD: 35% School: 17% % Kans op het ontwikkelen van een depressieve stoornis

13 Preventieve interventies Verschillende settings: School Gezondheidszorg Postpartum depressie Interventies: Screening Psychoeducatieve cursussen, bijvoorbeeld de Coping with depression course Nieuwe ontwikkelingen: Internetinterventies Stepped care benaderingen Community interventies

14 Preventieve effecten van de CWD op de incidentie van MDD: IRR s Study name Statistics for each study Risk ratio and 95% CI Risk Lower Upper ratio limit limit Z-Value p-value Munoz, ,54 0,10 2,90-0,73 0,47 Clarke, ,53 0,24 1,20-1,53 0,13 Clarke, ,28 0,09 0,84-2,27 0,02 Allart, ,13 0,52 2,49 0,31 0,76 Willemse, ,64 0,32 1,27-1,28 0,20 Munoz, ,54 0,13 2,17-0,87 0,38 0,62 0,43 0,91-2,45 0,01 0,1 0,2 0, Favours CWD Favours control Cuijpers et al., Clin Psychol Rev 2009

15 Beperkingen Verschillende doelgroepen en interventies De meerderheid ontwikkelt geen MDD, zowel in controle als interventie groepen NNT=10-20 Bijna geen disseminatie in de zorg

16 Behandeling van depressie Pillen, praten, of allebei? Psychotherapie, bij wie, door wie en hoe?

17 Methoden Uitgebreide literatuur searches (tot januari 2010) Heterogeniteit: Q and I 2 Analyses: random effects model Subgroep analyses: mixed effects model Metaregressie analyses 27 gepubliceerde / in druk papers Meer informatie in Open Access paper: Cuijpers et al., BMC Psychiatry 2008; 8: 36.

18 Methods continued Geëxcludeerde studies: Adolescenten Lange termijn studies Berekenen effect sizes: verschil behandeling en controlegroep bij nameting Onafhankelijk van het gebruikte instrument: Niet alleen significantie, maar ook effectgrootte: Klein: d=0.20 NNT=8.93 Middelgroot: d=0.50 NNT=3.62 Groot: d=0.80 NNT=2.34

19 Internationale samenwerking Prof. Pim Cuijpers (project leider) Prof. Steve Hollon, USA Prof. Juan Li, China Prof. Gerhard Andersson, Sweden Dr. Annemieke van Straten, and other researchers from Department Clinical Psychology Data zijn beschikbaar voor andere onderzoekers (te downloaden van

20 Geïncludeerde studies 243 RCT s 146 studies die psychotherapie met een controlegroep vergelijken (215 vergelijkingen) 63 studies die 7 typen psychotherapie met elkaar vergelijken 39 studies die psychotherapie vergelijken met farmacotherapie 20 studies die psychotherapie vergelijken met gecombineerde behandeling 32 studies die farmacotherapie vergelijken met gecombineerde behandeling 17 studies die psychotherapie + farmacotherapie vergelijken met psychotherapie + placebo 12 studies die individuele en groepstherapie vergelijken 6 studies die face-to-face therapie vergelijken met begeleide zelfhulp Vergelijking met resultaten van 42 andere meta-analyses

21 Randomiseerde trials van psychotherapie voor depressie in verschillende landen (N=243) US Other Western Non Western Total

22 Alle effecten in vergelijking met controlegroepen N ES NNT Alle psychotherapieën Beck Depression Inventory (BDI) Hamilton (HAM-D)

23 Vergelijking met farmacotherapie N ES NNT Psychotherapie vs farmacotherapie Psychotherapy vs combinatiebehandeling Farmacotherapie vs combinatiebehandeling Psy + pha vs psy + placebo Cuijpers et al., J Clin Psychiatry 2008; 2009; in press; Depress Anx 2008; Acta Psychiatrica Scand 2009

24 Psychotherapie vs farmacotherapie Trend (p<0.1) dat farmacotherapie effectiever is Farmacotherapie is effectiever in dysthymie: N=6; d=-0.28, p<0.05; SSRIs zijn effectiever dan psychotherapie: N=15, d=-0.20, p<0.001, Maar niet als gecorrigeerd wordt voor verschil in drop-out Drop-out is lager in psychotherapie: OR=0.66, p<0.05 Andere meta-analyses (N=10) bevestigen in grote lijnen de resultaten van deze meta-analyses Cuijpers et al., J Clin Psychiatry 2008; in press

25 Effecten van verschillende soorten therapieën N ES NNT CBT (volgens Beck) Andere CBT Interpersoonlijke therapie (IPT) Problem-solving therapie (PST) Ondersteunende therapie Behavioral activation Andere psychotherapieën

26 Andere meta-analyses bevestigen effectiviteit CBT: 5 eerdere meta-analyses IPT: 1 eerdere meta-analyse Behavioral activation (2 meta-analyses) Problem-solving (2 meta-analyses)

27 Verschillen psychotherapieën van elkaar? N ES NNT CBT vs alle andere Ondersteunende vs alle andere * Behavioral Activation vs alle andere Psychodynamisch vs alle andere PST vs alle andere IPT vs alle andere * 8.47 Sociale vaardigheden vs alle andere Cuijpers et al., J Consult Clin Psychol 2008

28 Verschillen tussen therapieën IPT iets effectiever Ondersteunende therapie iets minder effectief Andere meta-analyses: IPT is effectiever (DeMello, 2005) Verschil psychodynamisch-cbt: nee (Leichsenring, 2001) en ja (Churchill, 2001; Driessen et al., 2010) Behavioral activation is even effectief als CBT (2 meta-analyses)

29 Zijn nieuwe therapieën nodig? Om aan te tonen dat een nieuwe therapie effectiever is dan bestaande therapieën Kleine effect size: d=0.20 N per conditie=395 (alpha=0.05, beta=0.8), zonder uitval => trial met ongeveer respondenten! Cuijpers & van Straten, Can J Psychiatry in press

30 Andere kenmerken van psychotherapieën Format: geen verschil tussen individuele, groepstherapie en begeleide zelfhulp in multivariate analyses Directe vergelijkingen: individuele therapie is iets effectiever dan groepstherapie: N= 19; d = 0.20; p<0.01; NNT = 8.93 Drop-out is hoger in groepstherapie: N=12; OR=0.56; p<0.01 Andere meta-analyses (N=2) bevestigen dit niet Cuijpers et al., Eur J Psychiatry 2008

31 De therapeut N ES NNT Professional Student Anders/gemengd/niet vermeld Cuijpers et al., Psychother Res 2008

32 Zijn professionele therapeuten effectiever? Behandeling door studenten is effectiever (p<0.01) Maar niet in multivariate analyses Echter, professionele therapeuten zijn niet effectiever in multivariate analyses Wordt bevestigd in één andere meta-analyse (Den Boer et al., 2004), die echter slechts twee studies naar depressie heeft geïncludeerd

33 Psychotherapie voor specifieke doelgroepen Het meeste onderzoek is uitgevoerd bij volwassenen in het algemeen Psychotherapie is ook effectief bij oudere volwassenen (N=23; d=0.72; NNT=2.56); dat wordt bevestigd in 9 andere meta-analyses Ook effectief in postpartum depressie (N=13; d = 0.48; NNT = 3.76; 2 andere meta-analyses) Mensen met lichamelijke aandoeningen (N=11; d=0.70; NNT = 2.63), maar dat wordt niet bevestigd in andere meta-analyses (meestal beperkt tot één ziekte, waardoor aantal te klein is) Cuijpers et al., J Clin Psychol 2008 Cuijpers et al., Int J Geriatr Psychiatry 2006 Cuijpers et al., Int Psychogeriatr 2009 Van Straten et al., J Psychosom Res 2010

34 Psychotherapie in de eerste lijn Is psychotherapie minder effectief in de eerste lijn? 15 studies, Gemiddelde ES = 0.31 (95% CI = 0.17~0.45); NNT = 5.75 Subgroep analyses: Bij verwijzing voor huisarts: d = 0.43; NNT = 4.20 Bij systematische screening: d = 0.13, ns; NNT = Verschil is significant Multivariate analyses: Geen significant verschil tussen verwijzing door huisarts en andere psychotherapieën Cuijpers et al., Br J Gen Practice 2009

35 Alleen in westerse landen? Meta-analyse van therapieën in LAMIC voor depressie en angst 17 studies Brazilië, Oeganda (4), Turkije, Pakistan, China (2), Cambodja, India, Iran (1) ES: 1.02 (95% BI: 0.76~1.28); NNT=1.89 Depressie (8 studies): ES=1.07 (95% BI: 0.71~1.43): NNT=1.82 Veel meer in China! Van t Hof et al., submitted

36 Psychotherapie voor chronische depressie en dysthymie 16 studies Psychotherapie versus controle: ES=0.23 Minder effectief dan farmacotherapie: d= 0.31 Volledig toe te schrijven aan studies naar dysthymie Combinatiebehandeling vs farmacotherapie: d=0.23 Combinatiebehandeling vs psychotherapie: d=0.45 Geen significante verschillen in drop-out Er zijn tenminste 18 behandelsessies nodig Cuijpers et al., Clin Psychol Rev 2009

37 Effect size en aantal behandelsessies 2,00 Regression of Nsessions on Std diff in means 1,80 1,60 Std diff in means 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1,90 6,82 11,74 16,66 21,58 26,50 31,42 36,34 41,26 46,18 51,10 Nsessions

38 Internetinterventies en begeleide zelfhulp Internetinterventies zijn effectief (12 studies) Met ondersteuning: grote effecten (d=0.61) Zonder ondersteuning: kleine effecten (d=0.25) Directe vergelijkingen tussen begeleide zelfhulp en face-to-face therapieën voor depressie/angst (21 studies): geen verschil (bij voldoende power) Andersson et al., Cogn Behav Ther 2009 Cuijpers et al., Psychol Med in press

39 Psychologische behandeling zonder begeleiding 7 studies Allemaal CBT, 6 van de 7 via internet Significante effecten: d=0.28; NNT=6.41 Ook bij follow-up (4-12 maanden): d=0.20 Geen verschil wanneer wel bij aanvang contact is tussen onderzoeker/therapeut en cliënt Cuijpers et al., submitted

40 Andere resultaten Geen relatie met ernst van depressie bij de baseline (dus ook effectief bij ernstige depressies) (Driessen et al., J Consult Clin Psychol, in press) Niet in univariate, maar ook niet in multivariate metaregressie analyses Type controlegroep is erg belangrijk: Wachtlijst: d = 0.92 Care-as-usual: d = 0.43 Anders (placebo): d= 0.47

41 Publicatie bias? Duvall & Tweedie s trim & fill procedure: Ongecorrigeerde effect size: d=0.67 Gecorrigeerde effect size: d=0.42 (p<0.001) Aantal geïmputeerde studies: 51 Andere testen: Begg & Mazumdar; Egger s test Zeer significante resulten (p<0.001) Geen indicatie voor publication bias in IPT Cuijpers et al., Br J Psychiatry 2010

42 Publicatie bias? Ongecorrigeerd 0,0 0,2 Standard Error 0,4 0,6 0, Std diff in means

43 Publicatie bias? Gecorrigeerd 0,0 0,2 Standard Error 0,4 0,6 0, Std diff in means

44 Relatie tussen effect size en kwaliteit? 115 gecontroleerde studies Gecodeerd door 2 onafhankelijke onderzoekers Kwaliteitscriteria (Chambless & Hollon, 1998; Cochrane) (1) diagnostische criteria voor een depressieve stoornis (2) manual voor de behandeling (3) training van therapeuten (4) integriteit van behandeling is gecontroleerd (5) intention-to-treat analyses (6) minimaal niveau van statistische power (N>50) (7) randomisatie uitgevoerd door onafhankelijke partij (8) degene die de metingen doen zijn blind voor de conditie Slechts 11 studies voldeden aan alle criteria! Cuijpers et al., Psychol Med 2009

45 Verschil studies hoge en minder hoge kwaliteit N ES NNT Alle studies - Hoge kwaliteit Andere Gebruikelijke zorg - Hoge kwaliteit Andere Placebo - Hoge kwaliteit Andere

46 Hoe nu verder? Alle psychotherapieën werken Weliswaar minder dan lang gedacht is Slechts 1/3 van de ziektelast kan met huidige behandelingen worden weggenomen Aandachtspunten voor de toekomst Vereenvoudigen van de behandelingen Géén nieuwe psychotherapieën! Terugvalpreventie Onbehandelbare depressies Chronische depressies en residuele symptomen

47 Conclusies 35 jaar van onderzoek naar psychotherapie voor depressie heeft veel kennis opgeleverd Het is mogelijk het ontstaan van major depressie te voorkomen Psychotherapieën als behandeling zijn effectief, maar minder effectief dan lang werd aangenomen (publicatie bias; kwaliteit) Het is effectief in diverse verschillende doelgroepen en settings CBT is dominant Combinatiebehandeling is effectiever We weten eigenlijk niet hoe het werkt We zullen beter moeten uitzoeken hoe we kunnen bijdragen aan vermindering van de ziektelast: Verminderen terugval Onbehandelbare en chronische depressies

48 Dank voor uw aandacht! Pim Cuijpers