Ondervoeding in de GGZ

Transcriptie

1 Casuïstiek somatiek Ondervoeding in de GGZ Ondervoeding is een zorgprobleem dat in Nederland in toenemende mate de aandacht vraagt. Vaak wordt er bij het woord ondervoeding gedacht aan continenten als Afrika en wordt er niet stilgestaan bij de aanwezigheid van ondervoeding in onze eigen westerse samenleving. In dit artikel wordt een casus behandeld vanuit de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz) waarin het zorgprobleem ondervoeding centraal staat. Casus Ben De politie meldt een 42-jarige man met spoed aan bij onze crisisdienst. Die ochtend is patiënt door de politie uit zijn woning gehaald na klachten van aanhoudende geluidsoverlast. Patiënt weigerde de politie toe te laten, waardoor de politie zijn deur heeft moeten forceren. Politie trof patiënt aan in een gestripte woning: vloerdelen, plafondplaten en bekabeling waren verwijderd. Na beoordeling op het politiebureau wordt besloten om patiënt via een inbewaringstelling (ibs) op te nemen op de acute-opnameafdeling voor volwassenen. Inbewaringstelling Een inbewaringstelling (ibs) is een spoedmaatregel voor een gedwongen opname in een zorginstelling. Het opstarten van een ibs is alleen mogelijk in een noodsituatie waarin sprake is van acuut gevaar voor de patiënt zelf of de omgeving. Dit gevaar moet veroorzaakt worden door een stoornis van de geestelijke vermogens en het gevaar is niet op vrijwillige basis af te wenden. Eveline van Eekelen, hbo-verpleegkundige, werkzaam op de acute-opnameafdeling voor volwassenen in Emergis, Kloetinge, Zeeland Leerdoelen: Na het lezen van dit artikel: kent u de definitie van ondervoeding; weet u hoe ondervoeding gemeten kan worden; kent u de mogelijke gevolgen van ondervoeding; bent u op de hoogte van de prevalentiecijfers van ondervoeding; bent u zich beter bewust van het zorgprobleem ondervoeding binnen de ggz. Trefwoorden ondervoeding, ondervoeding ggz kennistoets 1 studiepunt Opname De ambulancedienst arriveert op woensdagmiddag met de heer Ben Akers bij de acute-opnameafdeling. In gesprek met de psychiater en verpleegkundige uit Ben zich vooral geagiteerd en achterdochtig. Hij ziet de gebeurtenissen van vandaag als onderdeel van een complot, en is niet van plan te vertellen wat hem bezighoudt. Hij wil zo snel mogelijk naar een eigen kamer. Uit de papieren van het ambulancepersoneel blijken de volgende somatische controles: rr 135/95; pols 98; temp. 36,8 C; lengte 1,83 m; gewicht 85 kg. Diagnostiek en ingezette behandeling 42-jarige man met paranoïd psychotisch toestandsbeeld. Algemeen bloedbeeld wordt afgenomen. Starten met Zyprexa (10 mg 2 dd 1). Opname via ibs. 32 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2013

2 Beloop en observaties Tijdens de eerste dagen van de opname valt op dat Ben nauwelijks eet. Hij komt niet aan tafel en weigert al het aangeboden voedsel. Ben drinkt alleen water dat hij zelf eerst kookt. Verder eet hij crackers of ontbijtkoek die hij zelf koopt en die apart verpakt zijn. De verpleging probeert regelmatig contact te zoeken met Ben die bijna alleen maar op zijn kamer zit. Uit deze korte gesprekjes blijkt dat Ben alles en iedereen wantrouwt. Hij is bang dat er met voeding geknoeid is. Zelfs het leidingwater is niet te vertrouwen. Daarom kookt Ben het eerst om zo vergiftiging te voorkomen. Dit was thuis al zo en op de afdeling gaat het door. Ben weet zijn gewicht niet, maar weet wel dat hij geen kledingstuk meer paste thuis. Later in de week komt de broer van Ben op bezoek Heteroanamnese Een broer van Ben bezoekt hem en na zijn bezoek spreekt de broer met een verpleegkundige. Hij vertelt dat Ben al jaren last heeft van een psychotische stoornis en al meerdere opnamen achter de rug heeft. Als Ben zijn medicatie neemt, gaat het goed. Zodra hij stopt met medicatie, komen zijn wanen en hallucinaties terug. Ben denkt achtervolgd te worden door een criminele bende. Het contact tussen Ben en zijn familie verloopt hierdoor al jaren moeizaam. Ook zijn familie wantrouwt hij. Twee jaar gelden is Ben vanuit het noorden van het land verhuisd naar Zeeland. Door deze verhuizing is het contact met familie minimaal geworden. De afstand tussen Ben en zijn familie is te groot en contact via telefoon, post of weigert hij. De broer is erg geschrokken Hallucinaties en wanen Hallucinaties Een hallucinatie is een waarnemingsstoornis. Een zintuiglijke beleving die niet overeenkomt met wat er in werkelijkheid gebeurt. Anders gezegd, een hallucinatie is een waarneming waarbij de prikkel uit de buitenwereld ontbreekt. Er kunnen dingen gehoord, gezien, gevoeld, geproefd of geroken worden die niet in de buitenwereld voorkomen. Wanen Een waan is een denkstoornis. Denkbeelden die niet overeenkomen met de werkelijkheid worden gekoesterd en zijn niet te weerleggen, ondanks alle tegenargumenten en feiten. In beide gevallen is de beleving niet te corrigeren door de persoon zelf. nurse academy GGZ nummer 2 zomer

3 casuïstiek somatiek van Ben. De achterdochtige gedachten kent hij, maar zo vermagerd als nu heeft hij Ben nog nooit gezien. In de wekelijkse behandelplanbespreking komt ook Ben ter sprake. Een week na opname lijkt er wat meer contact mogelijk te zijn tussen Ben en de verpleegkundige. Hij neemt vanaf dag twee de voorgeschreven Zyprexa in. Het ongezonde eetpatroon en de afname in gewicht kunnen ondervoeding veroorzaakt hebben. Afgesproken wordt dat de verpleegkundige contact zoekt met de diëtiste van de instelling. Samen stellen zij een verpleegplan op rondom het zorgprobleem ondervoeding. Tabel 1 Verpleegplan rondom zorgprobleem ondervoeding probleem etiologie meneer is de afgelopen weken afgevallen en heeft weinig tot niets gegeten psychotische stoornis achterdocht waandenkbeelden hallucinaties symptomen meneer is vermagerd meneer heeft geen passende kleding meer meneer eet niet tot nauwelijks meneer drinkt alleen gekookt water meneer is achterdochtig met betrekking tot voeding/ water meneer wantrouwt zijn omgeving doel acties meneer heeft een gezond eetpatroon verpleegkundige: weegt meneer start voeding- en vochtbalans neemt opgestelde dieetlijst door met meneer biedt drinkvoeding aan bestelt samen met meneer boodschappen, zodat hij het eens is met de producten motiveert meneer tot activiteit motiveert meneer tot deelname aan maaltijden diëtiste: berekent bmi neemt voedingsanamnese af stelt eiwit- en energierijke dieetlijst samen regelt dat er drinkvoeding aanwezig is op afdeling is aanwezig bij wekelijkse behandelplanbespreking 34 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2013

4 Definitie ondervoeding Ondervoeding wordt gemeten aan de hand van: het actuele risico (bmi: gewicht in kilogram: lengte in het kwadraat); het retrospectieve risico (onbedoeld gewichtsverlies); het prospectieve risico (verminderde intake van voeding). Er is sprake van risico op ondervoeding als een cliënt voldoet aan een van de volgende twee criteria: 1. De cliënt heeft een bmi tussen de 18,5 en De cliënt heeft de drie voorafgaande dagen niet tot nauwelijks gegeten of meer dan één week minder gegeten dan normaal. Er is sprake van ondervoeding als een cliënt voldoet aan een van onderstaande drie criteria 1. De cliënt heeft een bmi < 18,5. 2. De cliënt heeft een bmi tussen de 18,5 en 20 in combinatie met drie dagen niet tot nauwelijks gegeten hebben of meer dan één week minder gegeten dan normaal. 3. De cliënt is onbedoeld meer dan 6 kg afgevallen in de afgelopen zes maanden of meer dan 3 kg in de afgelopen maand. De diëtiste komt langs op de afdeling en spreekt met Ben. In dit gesprek neemt de diëtiste een voedingsanamnese af. Hieruit blijkt dat Ben altijd al moeite had met eten. De achterdocht met betrekking tot voeding is hiervan de belangrijkste oorzaak. Ben weet dat hij beter eet als hij medicatie neemt. Hij vertelt over het continue hongergevoel dat hij ervaart wanneer hij antipsychotica gebruikt. Het bmi van Ben is 25,7, wat een licht overgewicht impliceert. Al snel blijkt dat Ben het prettig vindt om zelf te mogen kiezen welke boodschappen er naar de afdeling komen. Af en toe gebruikt Ben drinkvoeding, maar dit gebeurt niet dagelijks. Het eetpatroon van Ben breidt zich langzaam uit. Met de eentonigheid van Bens dieet bemoeit niemand zich. Het gaat erom dat hij eet en drinkt. En dat doet hij. Wanneer Ben ruim twee weken is opgenomen, zien we een vooruitgang in zijn gedrag. Hij is meer open in contact. Komt vaker van zijn kamer en maakt contact met mensen om hem heen. De achterdochtige gedachten lijken meer naar de achtergrond te verdwijnen. Het eten en drinken gaat Ben ook gemakkelijker af. Ben krijgt nu ruim tien dagen het antipsychoticum Zyprexa, wat de afname van zijn achterdocht kan verklaren. Een bekende bijwerking van Zyprexa is een toename van de eetlust. In deze casus komt dat goed uit voor Ben. Wel is het belangrijk om waakzaam te zijn op een eventueel ongezonde gewichtstoename ten gevolge van Zyprexa -gebruik. Zowel Ben als zijn omgeving zal hier alert op moeten zijn. Ondervoeding in de ggz Jaarlijks vinden er metingen plaats in de Nederlandse gezondheidszorg naar het zorgprobleem ondervoeding. Deze metingen richten zich op algemene ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, poliklinieken en de thuiszorg. Uit cijfers van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (plz) 2012 op het gebied van ondervoeding blijkt dat ondervoeding het meest voorkomt in algemene ziekenhuizen. Met name op de niet-snijdende afdelingen is er een prevalentie van één op de vier patiënten. Het risico van ondervoeding komt meer voor in de chronische sector en dan met name op verpleeghuisafdelingen, in verzorgingshuizen en op psychogeriatrische afdelingen. De gemiddelde prevalentie binnen instellingen ligt tussen de 15 en 25%. Meerdere ziektebeelden of een grotere zorgafhankelijkheid laten een toenemende prevalentie van ondervoeding en het risico van ondervoeding zien. Over het algemeen komt zowel ondervoeding als het risico op ondervoeding minder vaak voor bij mannen. Opvallend is dat er binnen deze metingen niet gekeken wordt naar de prevalentie van ondervoeding in de Geestelijke Gezondheidszorg, terwijl de ggz deel uitmaakt van de Nederlandse Gezondheidszorg. bmi < 18,5 = ondervoeding 18,5-20 = risico op ondervoeding = normaal gewicht = overgewicht = obesitas > 40 = ernstige obesitas nurse academy GGZ nummer 2 zomer

5 casuïstiek somatiek Gevolgen ondervoeding afname gewicht en spiermassa hogere mortaliteit afname kwaliteit van leven kans op sociaal isolement vertraagd herstel en verminderde afweer algehele fysieke en psychische achteruitgang verhoogde kans op (verlengde) ziekenhuisopname, extra thuishulp, opname in verpleeg- of verzorgingstehuis, vallen Figuur 1 snaq + snaq-rc. Bij veel psychiatrische ziektebeelden wordt de aandacht al snel getrokken door acute psychiatrische symptomatologie. Voorbeelden hiervan zijn suïcidaliteit bij depressie, positieve symptomen (wanen en hallucinaties) bij een psychotisch beeld en de ontwenning bij een verslaving. Doordat de aandacht gevestigd wordt op deze problematiek, wordt een zorgprobleem als ondervoeding al snel een secundair probleem. Onderzoek De relatie tussen (onder)voeding en verschillende psychiatrische ziektebeelden en het ontbreken van prevalentiecijfers of ander onderzoek naar ondervoeding in de ggz hebben mijn interesse gewekt. Als afstudeeropdracht voor de opleiding Bachelor of Nursing heb ik een onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van ondervoeding in de ggz. Dit onderzoek bevat gegevens van 85 respondenten, opgenomen op een acute-opnameafdeling voor volwassenen gedurende een periode van drie maanden. Door het ontbreken van een valide meetinstrument voor de ggz is er een vragenlijst samengesteld uit onderdelen van bestaande meetinstrumenten voor ondervoeding, zoals de snaq (Short Nutritional Assessment Questionaire) en de snaq-rc (Residental Care). Onderzoeksresultaten Uit dit onderzoek komt naar voren dat een derde tot een vijfde van de cliëntenpopulatie of ondervoed is of een risico loopt op ondervoeding. Na het meten van het actuele risico is 6% ondervoed en loopt 15% een risico op ondervoeding en na het meten van het retrospectieve risico is 25% ondervoed en loopt 9% een risico op ondervoeding. Het prospectieve risico toont aan dat 53% een risico loopt op of daadwerkelijk ondervoed is. Verder is het opvallend dat het meten van alleen het actuele risico of het meten van alleen het retrospectieve risico niet voldoende zicht geeft op de voedingstoestand van de cliënt. Evidence-based practice verpleegkundige interventies vanuit de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2012 somatische screening en leefstijlcoaching het werken met crisisplannen het werken met signaleringsplannen begeleiden bij suïcidaliteit seksuele voorlichting en educatie sociale netwerkinterventies en lotgenotencontacten cognitieve gedragstherapie respijtzorg 36 nurse academy GGZ nummer 2 zomer 2013

6 Zyprexa Zyprexa is een antipsychoticum waarvan de werkzame stof olanzapine heet. In de hersenen remt het de effecten van van nature voorkomende stoffen, voornamelijk dopamine en serotonine. Olanzapine vermindert wanen, hallucinaties en andere denkstoornissen of doet deze geheel verdwijnen. Ook vermindert olanzapine gevoelens van leegte, gebrek aan emoties en initiatief, depressieve gevoelens, vermoeidheid en problemen met concentratie en denken. Verder heeft het een kalmerende werking. Mogelijke bijwerkingen zijn: ongewone bewegingen (met name van de tong en het gezicht); droge mond; duizeligheid; toename eetlust; gewichtstoename; spierstijfheid; spraakproblemen; slaperigheid; obstipatie; retentie. Onderzoeksconclusie De resultaten uit het onderzoek komen overeen met de cijfers vanuit de jaarlijkse lpz-metingen. Een beperking is dat het uitgevoerde onderzoek kleinschalig is en de generaliseerbaarheid daardoor beperkt is. Een grootschalig vervolgonderzoek in de ggz-sector is aan te bevelen om de prevalentie van het zorgprobleem ondervoeding in kaart te brengen en een valide meetinstrument te ontwikkelen voor deze populatie. Literatuur 1. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V., Eekelen E van. Prevalentie van ondervoeding binnen de Geestelijke Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht, Stuurgroep Ondervoeding. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (hoofdstuk 5 Ondervoeding), Stuurgroep Ondervoeding. Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding. Amsterdam, Websites nurse academy GGZ nummer 2 zomer