In onderstaande beslisboom is het stappenplan voor het gebruik van de SNAQ 65+ schematisch weergegeven.

Transcriptie

1 Het screeningsinstrument: SNAQ 65+ (geschikt voor revalidatie) Screenen op ondervoeding dient bij voorkeur op de dag van opname in het revalidatiecentrum te gebeuren. De vragen en acties uit het screeningsinstrument kunnen als vaste handeling aan het opnamegesprek worden toegevoegd. In onderstaande beslisboom is het stappenplan voor het gebruik van de SNAQ 65+ schematisch weergegeven. Figuur 1 Beslisboom SNAQ 65+ (geschikt voor revalidatie) De SNAQ 65+ is een instrument om snel en eenvoudig te screenen op ondervoeding. Dit betekent dat als uit de eerste vraag blijkt dat een patiënt 4 kg of meer onbedoeld is afgevallen in de afgelopen 6 maanden, de stappen 2 en 3 kunnen worden overgeslagen, waardoor stap 4 direct in beeld komt (het behandelplan). Wanneer een patiënt minder dan 4 kg is afgevallen in de afgelopen 6 maanden, dan dient de bovenarmomtrek te worden gemeten (stap 2). Indien deze minder is dan 25 cm dan kan ook direct naar stap 4 worden gegaan. Als de bovenarmomtrek 25 cm of meer is dan komen de risicovragen in beeld (stap 3). Als blijkt dat er sprake is van een goede eetlust hoeft de vraag over functionaliteit niet meer te worden gesteld. In stap 4 wordt het behandelbeleid duidelijk. De groene, oranje en rode kolom zijn afzonderlijk gekoppeld aan een specifiek behandelplan.

2 De onderdelen van de SNAQ 65+ Stap 1: Bepaal het gewichtsverlies De eerste stap is vragen of een patiënt onbedoeld 4 kg of meer is afgevallen in de afgelopen zes maanden. Voor onbedoeld gewichtsverlies wordt vaak het afkappunt van 5% of 10% aangehouden. Er is gekozen om dit te vertalen naar kilogrammen, omdat dit eenvoudiger na te vragen en te berekenen is. Daarbij draagt een onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 4 kg in de afgelopen 6 maanden bij aan de herkenning van (risico op) ondervoeding [1]. Uit dit onderzoek is tevens gebleken dat 92% van de ondervoede patiënten in de revalidatiecentra ondervoed blijkt te zijn op basis van onbedoeld gewichtsverlies. Als de patiënt niet weet of hij/zij is afgevallen, kan er nagevraagd worden of kleding ruimer is gaan zitten, de riem een gaatje strakker moet of het horloge ruimer om de pols zit. Uitslag Onbedoeld gewichtsverlies < 4 kg (groen) Indien er geen sprake is van gewichtsverlies of als het gewichtsverlies minder is dan 4 kg, gaat u naar stap 2. Onbedoeld gewichtsverlies > 4 kg (rood) Als er sprake is van 4 kg of meer onbedoeld gewichtsverlies is de patiënt ondervoed en gaat u naar de rode kolom van het behandelplan (stap 4). Als gegevens over gewichtsverlies ontbreken maar blijkt dat de kleding ruimer is gaan zitten, de riem een gaatje strakker moet of het horloge ruimer om de pols zit, gaat u naar de rode kolom van het behandelplan (stap 4). Figuur 2 Bepaal het gewichtsverlies (Stap 1)

3 Stap 2: Meet de bovenarmomtrek De tweede stap is het bepalen van de bovenarmomtrek. Voor bovenarmomtrek geldt als afkappunt 25 cm. Uit recent onderzoek [1] in de revalidatiesector is gebleken dat het meten van de bovenarmomtrek een significante voorspeller is voor (het risico op) ondervoeding (p=0.027). De armomtrek wordt gemeten om het midden van de blote linker bovenarm (tenzij dit niet mogelijk is door een aandoening/parese). Het is hierbij belangrijk dat de patiënt rechtop zit of staat. Om het midden van de bovenarm te bepalen buigt de patiënt de onderarm in een hoek van 90, waarbij de handpalm naar binnen is gericht. Door middel van palpatie wordt de plaats van het acromion (het driehoekig uitsteeksel aan de top van het schouderblad/de punt van de schouder; verwar dit niet met het botpunt van het sleutelbeen, wat meer naar voren ligt) bepaald en gemarkeerd met een cosmetisch potlood (figuur 1). Markeer eveneens de olecranon (onderste punt van de elleboog). Leg vervolgens het meetlint met de nul op het acromion en laat het langs de zijkant van de arm in een verticale lijn naar de olecranon lopen. Met behulp van het meetlint wordt het midden tussen deze twee markeerpunten bepaald en gemarkeerd (figuur 2). Op deze hoogte wordt de armomtrek gemeten (figuur 3). Begin bij het nulpunt van het meetlint en trek het om de bovenarm heen. Let hierbij op dat het meetlint niet afzakt en dat deze parallel aan de vloer loopt (ga indien nodig door de knieën zodat de positie van de meetlint gezien kan worden aan de voor- en achterkant van het lichaam). Meet de armomtrek zonder met het meetlint de huid in te drukken (lees de waarde af op de dichtstbijzijnde 0.1 cm). Laat vervolgens het lint los en noteer de waarde direct. Uitslag Bovenarmomtrek > 25 cm (groen) Indien de bovenarmomtrek 25 cm of meer is, gaat u naar stap 3. Bovenarmomtrek < 25 cm (rood) Indien de bovenarmomtrek kleiner is dan 25 cm, is er sprake van ondervoeding en gaat u naar de rode kolom van het behandelplan (stap 4). Figuur 3 Meet de bovenarmomtrek (Stap 2)

4 Stap 3: Stel de risicovragen Er is gebleken dat de vragen over eetlust en verminderde functionaliteit uit de SNAQ 65+ niet bijdragen aan de herkenning van ondervoeding bij de klinische revalidatie populatie. Echter, deze vragen zijn ook bedoeld als risico-indicatoren en zijn daarom wel belangrijk om mee te nemen tijdens het screenen om op tijd te kunnen ingrijpen indien er een risico op ondervoeding bestaat [1]. * De vraag over eetlust is als volgt: Had u de afgelopen week een verminderde eetlust? * Daarna vraagt u de functionaliteit na met de volgende vraag: Bent u in staat een trap van 15 treden op en af te lopen zonder te rusten? Mocht de patiënt dit niet weten, omdat hij/zij geen trap loopt of al heel lang niet heeft gelopen, kan een alternatieve vraag worden gesteld: kunt u 5 minuten buiten lopen zonder te rusten? Bij rolstoelafhankelijke patiënten is de alternatieve vraag: kunt u zelf de rolstoel 5 minuten aanduwen zonder uit te hoeven rusten? Uitslag Groen Indien beide vragen niet van toepassing zijn of wanneer een patiënt alleen een verminderde eetlust heeft, is er geen sprake van ondervoeding en gaat u naar de groene kolom van het behandelplan (stap 4). Oranje Indien een patiënt een verminderde eetlust heeft en bovendien niet in staat is een trap op en af te lopen zonder te rusten (of 5 minuten buiten lopen zonder te rusten, of 5 minuten de rolstoel aan te duwen), is er sprake van een risico op ondervoeding en gaat u naar de oranje kolom van het behandelplan (stap 4). Figuur 4 Stel de risicovragen (Stap 3)

5 Stap 4: Bepaal het behandelbeleid Op basis van de screeningsuitslag van het instrument de SNAQ 65+ treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking: Bij een score groen is geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. De patiënt dient 1 keer per maand te worden gewogen. Bij een score oranje is sprake van risico op ondervoeding. De patiënt krijgt schriftelijke informatie over de gevolgen van ondervoeding en uitleg over het belang van het gebruik van energie- en eiwitrijke producten middels een folder. Daarnaast krijgt de patiënt 3x per dag een energie- en eiwitrijke tussentijdse verstrekking aangeboden door de voedingsassistent of verpleging. Afhankelijk van het gewichtsverloop vindt er wel/geen consult van de diëtist plaats. De patiënt dient 1 keer per week te worden gewogen. Bij een score rood is sprake van ondervoeding. De arts of verpleegkundige schakelt binnen een dag na screening de diëtist in. Binnen twee tot vijf dagen nadat de patiënt is aangemeld bij de diëtist vindt het eerste consult plaats. De diëtist adviseert een op de behoefte van de patiënt afgestemde energie- en eiwitverrijkte voeding. Evaluatie van de ingezette behandeling vindt binnen tien dagen na opname plaats. De patiënt dient 1 keer per week te worden gewogen. Figuur 5 Bepaal het behandelbeleid (Stap 4)

6 Alternatieven om (risico op) ondervoeding in kaart te brengen Naast screenen op ondervoeding middels de SNAQ 65+ zijn er nog een tweetal andere mogelijkheden om ondervoeding in kaart te brengen: - Diagnostiek: dit houdt in dat de diëtist bij elke nieuwe opname in consult wordt geroepen, waarbij de voedingstoestand kan worden bepaald aan de hand van de criteria voor ondervoeding: * Ernstig ondervoed indien: BMI 18.5 kg/m 2 (of 20 kg/m 2 bij 65 jaar) en/of 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand en/of 10% onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden * Matig ondervoed: BMI > 18.5 kg/m 2 (of > 20 kg/m 2 bij 65 jaar) en/of 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden - Elektronisch patiëntendossier (EPD): screenen op ondervoeding volgens de criteria van ondervoeding. In het EPD kan een formulier om de BMI en het % onbedoeld gewichtsverlies te berekenen voorgeprogrammeerd worden. De verpleegkundige hoeft dan alleen de gegevens over gewicht (recent, 1 maand geleden, 6 maanden geleden) en lengte te meten/verzamelen en in te voeren. Wanneer een instelling beschikt over gebruik van een EPD geniet deze methode de voorkeur. In de praktijk gebruiken nog niet veel revalidatiecentra een EPD. Literatuur [1] Hertroijs D, Wijnen C, Leistra E, Visser M, Heijden van der E, Smale J, Kruizenga H. Rehabilitation patients: undernourished and obese? Journal of rehabilitation medicine 2012; 44: