Aanvraagformulier subsidie

Transcriptie

1 Aanvraagformulier subsidie Alle subsidieaanvragen vallen onder de Algemene Subsidieverordening Deventer (ASV). Voor een aantal beleidsvelden gelden ook specifieke nadere subsidieregels. De ASV en de nadere regels zijn te vinden op Naam organisatie Naam contactpersoon Correspondentieadres Telefoonnummer adres IBAN nummer IBAN nr. Ten name van Rechtsvorm Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: (Kopie recent uittreksel KvK bijvoegen) Beleidsdoelstelling Instelling/Organisatie Omschrijving doelstelling Subsidiebedrag (terug laten komen in begroting) Type subsidie Projectsubsidie* Budgetsubsidie* Periode *Voorwaarden: De aanvraag voor een budgetsubsidie wordt ingediend in het jaar voorafgaande aan het jaar waarop de subsidieaanvraag betrekking heeft. De aanvraag voor een projectsubsidie wordt ingediend tenminste 13 weken voordat met het uitvoeren van de activiteiten een begin wordt gemaakt. Het college kan in bijzondere gevallen eenmalig een andere termijn vaststellen. Indien de aanvraag niet tijdig is ingediend, kan het college besluiten de aanvraag niet te behandelen.

2 Voor welk beleidsveld vraagt u subsidie aan? Hier aangeven het gemeentelijke begrotingsprogramma waarvoor u subsidie aanvraagt. Milieu en Duurzaamheid Economie, Kunst en Cultuur Beleidsvelden Jeugd en Onderwijs: Jeugd Onderwijs Meedoen: Sport Welzijnswerk Zorg (Maatschappelijke opvang, Verslavingszorg, Beschermd Wonen) Minimabeleid Overig t.w.. Bijdrage beleidsdoelstellingen gemeente: Maatschappelijke effecten Geef een beschrijving van de activiteiten en te leveren prestaties en de mate waarin deze bijdragen aan de beleidsdoelstellingen van de gemeente. Gerichte verwijzing naar bijlagen is mogelijk. Toelichting (project) en begroting Inhoudelijk plan Hierin dienen onderstaande punten in ieder geval te worden omschreven en hierbij richt u zich op de criteria in de regeling: a. Activiteiten/werkzaamheden b. Te behalen resultaten (zowel kwaliteit, proces als inhoud, incl. koppeling aan gemeentelijke beleidsdoelstellingen) c. Eventuele bijzonder karakter d. Werkwijze e. Datum en plaats van de activiteit Begroting en toelichting Een begroting van baten en lasten betrekking hebbend op het jaar waarvoor subsidie wordt aangevraagd met inzicht in de baten en lasten van de activiteiten of prestaties waarvoor subsidie wordt aangevraagd. Er moet sprake zijn van een sluitende begroting. Tevens dient u inzichtelijk te maken waarvoor en van welke andere instantie(s) u een subsidie/bijdrage/tegemoetkoming ontvangt.

3 Governance: Governance code (van toepassing bij subsidieaanvraag > , -) Cultuur Zorgbreed Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening Andere branchecode te weten:.. Eigen of eigen toezichtregime (bijvoegen) Geen code of eigen toezichtregime Vitale coalities: Samenwerkende partners 1 Geef aan met welke partijen u samenwerkt en welke afspraken u heeft gemaakt. Geeft u ook aan op welke wijze u samenwerking heeft vertaald in uw visie/strategie. Verdiencapaciteit: Verdiencapaciteit 2 Bij de begroting maakt u inzichtelijk welke andere subsidieaanvragen u ter zake van dezelfde activiteiten heeft ingediend. Daarnaast verzoeken wij u aan te geven wat uw beleid/visie is ten aanzien van het genereren van derde geldstromen (zoals andere fondsen, co-financiering, crowdfunding, lidmaatschapsgelden, entreegelden, commerciële activiteiten) en welke concrete projecten/activiteiten u hiervoor onderneemt. Bedrijfsvoering: Inzicht in Reservepositie en Risico-inventarisatie U dient een sluitende begroting in. U geeft inzicht in uw financiële reserves. Dit hangt samen met de verplichting uit de ASV om een algemene reserve te vormen voor subsidies > In de subsidiebeschikking wordt deze verplichting ( vorming en hoogte van de algemene reserve) nader vastgelegd. Bij uw aanvraag geeft u: een overzicht van risico s en de maatregelen die u treft om deze risico s te ondervangen. Indien u niet beschikt over een adequaat risicomanagementsysteem geeft u dit aan en licht u toe hoe u stuurt op een gezonde bedrijfsvoering.

4 Overige Overige Om de aanvraag te complementeren wijzen wij u op de volgende aanvullende verplichtingen: Indien nog niet in bezit van de gemeente dient u de laatst opgemaakte jaarrekening/verslag van financiële positie, voorzien van een accountantsverklaring, bij uw aanvraag in te sturen. Indien aan de orde: een opgave van wijzigingen in bestuurssamenstelling- of structuur voor zover nog niet gemeld bij de gemeente. Ondertekening/verklaring Het bestuur van (naam instelling) vraagt via dit formulier een subsidie aan van (bedrag) voor het jaar (jaartal) en verklaart: alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt; niet in surseance van betaling of staat van faillissement te verkeren; bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals bepaald in de Algemene Subsidieverordening van de gemeente Deventer en de nadere regels op subsidieregelingen; bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die daartoe zijn aangewezen; mee te werken aan controles. Plaats/datum Datum Handtekening Naam, functie Handtekening Stuur uw aanvraag (ondertekend formulier met bijlagen) naar : Gemeente Deventer Ter attentie van.college van burgemeester en wethouders Postbus GC DEVENTER Of mail naar gemeente@deventer.nl.

5 1 Samenwerkende partners: Door meer samenwerking ontstaat een effectiever en efficiënter aanbod doordat overlappende activiteiten en versnippering voorkomen worden, kosten bespaard worden en er met dezelfde middelen meer mogelijkheden ontstaan om te innoveren door gebruik te maken van elkaars expertise en netwerken. Dat kan leiden tot gezamenlijke projecten, programmering en activiteiten en gezamenlijke organisatie van de bedrijfsvoeringsfuncties of huisvesting. Instellingen / Organisaties (Naam, adres, enz.) Inzicht in huidige samenwerkingsrelaties Visie/strategie op gebied van de instelling Kansen op dit gebied voor de instelling Overige relevante informatie of voorstellen Als een gesubsidieerde instelling zich naar het oordeel van de gemeente onvoldoende inspant, kan dit een weigeringsgrond zijn voor de subsidieverstrekking. 2 Verdiencapaciteit Instellingen en organisaties dienen naast de gemeentelijke financiering ook op zoek te gaan naar aanvullende financiering. Door het genereren van inkomsten (d.m.v. bijdragen van gebruikers, fondsen, cofinanciering, verhuur ruimtes, etc.) ontstaat ruimte voor kwaliteitsverbetering en innovatie. Verwachte derde geldstromen Kosten/opbrengsten begroting per activiteit Kansen op dit gebied voor de instelling Overige relevante informatie of voorstellen Als een gesubsidieerde instelling zich naar het oordeel van de gemeente onvoldoende inspant, kan dit een weigeringsgrond zijn voor de subsidieverstrekking.