1. Soort subsidie O subsidie tot 1.000,00 O incidentele subsidie tot 1.000,00 O subsidie in het kader van leefbaarheid

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Jaarlijkse subsidie 2018 (Aanvragen waarderingssubsidie die na 1 april verzonden zijn worden niet meer in behandeling genomen, evenals onvolledige aanvragen). 1. Soort subsidie O subsidie tot 1.000,00 O incidentele subsidie tot 1.000,00 O subsidie in het kader van leefbaarheid 2. Inleverdatum subsidieformulier, jaarverslag en overige bijlagen Aanvraag waarderingssubsidie: vóór 1 april (datum poststempel) Aanvraag incidentele subsidie: uiterlijk drie maanden voor de activiteit. Indien hier niet aan kan worden voldaan, kan B&W besluiten hiervan af te wijken. 3. Gegevens aanvrager Statutaire naam instelling: Correspondentieadres: IBAN: Kamer van Koophandel nummer: Verleend subsidiebedrag 2017: Aangevraagde subsidiebedrag 2018: (Wij verzoeken u om eventuele tussentijdse wijzigingen in bovenstaande gegevens tijdig schriftelijk door te geven aan de afdeling Samenlevingszaken van de gemeente Hellevoetsluis)

2 Naam voorzitter: Naam secretaris: Naam penningmeester: 4. Doelstelling vereniging/stichting/instelling 5. Uit te voeren activiteiten 6. Doelgroep (voor wie wordt de activiteit georganiseerd*)

3 * in het geval van leefbaarheid subsidie, aangeven op welke wijze het wijkbeheer hierbij is betrokken. 7. Ledenaantal en contributie Leden 1 Hellevoetse leden 2 Contributie per lid Totaal aantal leden Totaal aantal leden tot 12 jaar Totaal aantal leden van 13 tot 19 jaar Totaal aantal leden van 19 tot 55 jaar Totaal aantal leden van 55 jaar en ouder 1 ) Aantal betalende leden per 1 januari van het jaar waarin wordt aangevraagd (eventueel geregistreerde leden bij overkoepelende organisatie). 2 ) Aantal betalende Hellevoetse leden per 1 januari van het jaar waarin wordt aangevraagd. 8. Datum en plaats prestatie (alleen in te vullen bij aanvraag incidentele subsidie) Datum: Plaats: 9. Korte omschrijving van prestatie (alleen in te vullen bij aanvraag incidentele subsidie)

4 10. Begroting en rekening Zie Bijlage 3 Globale Begroting 2018 Globale Rekening 2017 Rekening 2016 Lasten Totaal lasten Baten a. eigen contributies b. gemeentelijke subsidie c. overige subsidies (zie vraag 11) Totaal baten Resultaat 11. Subsidieaanvraag bij derden Is er bij andere een andere instantie subsidie aangevraagd? Zo ja, welke instantie, welk bedrag en voor welk doel? 12. Overige bijlagen Behalve de ingevulde en ondertekende formulieren dient u de volgende stukken in te dienen, een en ander conform de Geldende Algemene Subsidie Verordening Hellevoetsluis en de geldende beleidsregels subsidieverstrekking gemeente Hellevoetsluis: a. het jaarverslag 2016, b. de begroting 2018; c. de jaarrekening 2016; d. een ledenlijst met het aantal leden naam, geboortedatum en woonplaats van het jaar van de aanvraag e. de in 2018 uit te voeren activiteiten.

5 13. Ondertekening aanvrager Wij verzoeken u de aanvraag voor subsidie 2018 in behandeling te nemen te beoordelen en ons over uw besluit te berichten. Aldus naar waarheid ingevuld, Datum: Plaats: Naam: Handtekening: Het subsidieverzoek zal getoetst worden conform de geldende Algemene Subsidieverordening Hellevoetsluis en de geldende Beleidsregels subsidieverstrekking gemeente Hellevoetsluis. Beide notities zijn op te vragen bij de gemeente Hellevoetsluis, afdeling Samenlevingszaken of via: