Aanvraagformulier overige subsidies

Transcriptie

1 Aanvraagformulier overige subsidies Naam organisatie Secretariaat Adres Postcode en woonplaats Mailadres secretariaat Telefoonnummer secretariaat IBAN-nummer Ten name van Totaal aantal leden woonachtig in de gemeente Geertruidenberg op 1 jan. dit jaar: * Waarvan ** jeugdleden woonachtig in de gemeente Geertruidenberg op 1 jan. dit jaar. *) Mits van toepassing. Wij kunnen het aantal controleren door een ledenlijst op te vragen. **) Leden die op 1 januari van het jaar waarin u de subsidie aanvraagt nog geen 18 jaar zijn (mits van toepassing) en woonachtig zijn in de gemeente Geertruidenberg. Wij kunnen dit controleren door een ledenlijst op te vragen. A. Beschrijving van de met de subsidie te ondernemen activiteit(en)/het op te zetten project Zie ook de algemene uitgangspunten op pagina 4 en de beoordelingscriteria op pagina 24 van het subsidieprogramma Sociaal Domein Toelichting activiteit(en)/project: Voor wie is de activiteit/het project bedoeld?: 1

2 Wat wilt u met deze activiteit(en)/dit project bereiken?: Zie ook pagina 5 van het subsidieprogramma. Wat is de meerwaarde ten opzichte van bestaande voorzieningen? Waaruit blijkt dat er behoefte is aan/draagvlak is voor uw activiteit(en)/project? Toelichting evt. samenwerking met andere organisaties/voorzieningen: Beschrijf waarom u de subsidie nodig heeft voor de activiteit(en)/het project: Vermeld daarbij of u andere financieringsmogelijkheden heeft onderzocht en in welke mate u daarin geslaagd bent

3 B. Begroting: overzicht van de kosten van de activiteit(en)/het project* Vul hieronder de lasten en baten in van de met de subsidie te ondernemen activiteit(en)/het project. Voeg daarnaast een meerjarenbegroting, inclusief toelichting, van uw organisatie toe. Omschrijving Lasten Omschrijving Baten * Vermeld u bij de inkomsten ook eventuele andere verkregen subsidies en/of vergoedingen (zoals contributie/ entreegelden). Eventuele toelichting op de begroting 3

4 C. Startdatum van de activiteit(en)/het project D. Duur van de activiteit(en)/het project Betreft het een incidentele of structurele aanvraag? Licht hieronder toe waarom. E. Aan te vragen subsidiebedrag F. Voegt u de volgende documenten aan uw subsidieaanvraag toe: een afschrift van de oprichtingsakte en/of de statuten van uw organisatie (indien er sprake is van rechtspersoonlijkheid); het jaarverslag, de jaarrekening en de balans van voorgaand jaar (indien er sprake is van rechtspersoonlijkheid); een (meerjaren)begroting, als aanvulling op de ingevulde gegevens onder B; Bewijsstukken van het draagvlak voor uw activiteit, mits mogelijk (zoals een handtekeninglijst, een verslag van een vergadering/bijeenkomst of mailwisseling). Datum aanvraag: (namens) het bestuur Voorzitter, Secretaris/penningmeester, (handtekening) (handtekening) 4

5 Versturen Heeft u het formulier helemaal ingevuld? En is de aanvraag ondertekend? Stuur dan uw aanvraag naar de gemeente. Per post Stuur uw aanvraag naar: Gemeente Geertruidenberg t.a.v. het college van burgemeester en wethouders Postbus GA Raamsdonksveer Digitaal Scan uw ingevulde en ondertekende aanvraag. Mail uw aanvraag naar 5