Aanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Incidentele subsidie cultureel klimaat Vul het formulier in en beantwoord daarbij alle vragen. Als u dit niet doet, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Dien het aanvraag formulier in: o voor 1 april als de uitvoering plaatsvindt in de daaropvolgende periode tussen 1 juli en 31 december o voor 1 oktober als de uitvoering plaatsvindt in de daaropvolgende periode tussen 1 januari en 30 juni Beschrijf in een projectplan in welke mate de activiteit voldoet aan de toetsingscriteria waarop uw aanvraag wordt beoordeeld (zie ook subsidieregeling) Mail het volledig ingevulde formulier, met projectplan en begroting (ingescand formulier met handtekening en bijlagen) naar subsidies@amersfoort.nl of stuur het per post naar Burgemeester en wethouders, Team Cultuur, Postbus 4000, 3800 EA Amersfoort Naam aanvragende organisatie Naam contactpersoon Voorna(a)m(en) Achternaam Correspondentieadres Huisnummer/Postbus Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoonnummer Website Giro- of bankrekeningnr.: Wat is de rechtsvorm van uw organisatie? Alleen als dit de eerste keer is dat u een aanvraag doet voor deze subsidie: statuten of reglement meesturen stichting vereniging anders, nl.: De activiteit/het product betreft een: voorstelling/uitvoering festival/evenement tentoonstelling beeldende kunstproject anders, nl Op welke discipline heeft de activiteit betrekking? theater literaire activiteit dans muziek beeldende kunst film/video fotografie

2 multimedia anders, nl.: Titel van de activiteit Korte omschrijving activiteit Datum activiteit Locatie activiteit Aantal uitvoeringen waarvan in Amersfoort (een voorstelling is één productie die bestaat uit één of meerdere uitvoeringen) of Periode tentoonstelling of Anders nl. Doelgroep/publiek Gevraagd subsidiebedrag gemeente Amersfoort Ontvangt uw organisatie een vaste (structurele) subsidie? Nee Ja, namelijk van gemeente Amersfoort Ja, namelijk van Ondergetekende verklaart onderliggend aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum Naam Handtekening >BIJLAGEN 0 Projectplan (incl. beschrijving toetsingscriteria) 0 Sluitende begroting 0 Statuten (als u namens een rechtspersoon voor het eerst subsidie aanvraagt) Vermeld in het projectplan in hoeverre uw activiteit voldoet aan onderstaande toetsingscriteria: Artistieke kwaliteit Aanvulling op bestaand aanbod en/of originaliteit Talentontwikkeling Publieksbereik Publieksparticipatie Specifiek voor jongeren Cultureel ondernemerschap Zorg voor publiciteit en promotie Verhouding kosten kwaliteit Samenwerking Jongeren betrokken bij organisatie

3 Begroting De begroting moet sluitend zijn. De uitgaven en inkomsten inclusief subsidiebedrag moeten aan elkaar gelijk zijn. Alleen kosten die direct toe te rekenen zijn aan de activiteit/het project komen voor subsidie in aanmerking. Maak specifiek welke kosten u maakt voor het project en welke opbrengsten u genereerd. De gemeentelijke subsidie bedraagt maximaal 50% van de subsidiabele kosten in de totale begroting. LET OP: onderstaande posten in de begroting dienen als voorbeeld. Graag zelf daadwerkelijke posten en kosten in uw begroting specificeren. UITGAVEN/LASTEN A. Organisatiekosten alleen de extra kosten die direct toegerekend kunnen worden aan de activiteit Organisatiekosten Bedrag in Vrijwilligersvergoeding Projectorganisatie Reiskosten Telefoonkosten Kantoorkosten Onvoorzien (bepaald %) A. Totaal organisatiekosten B. Uitvoeringskosten gespecificeerd Uitvoeringskosten Bedrag in Programmering gages artiesten Huur zaal/locatie Aanschaf materiaal Techniek / huur apparatuur Decor - aankleding Catering B. Totaal uitvoeringskosten C. Promotie/publiciteit Promotiekosten Bedrag in Ontwerpkosten Ontwikkelkosten website Promotiemateriaal - drukwerk Inzet social media Film/fotografie

4 C. Totaal promotiekosten Totale lasten activiteit A t/m C A. Organisatiekosten B. Uitvoeringskosten + C. Promotiekosten + Totale lasten activiteit = INKOMSTEN D. Opbrengst activiteit Entreegelden X aantal bezoekers Crowdfunding + Vrienden/donateurs/giften + Horeca-inkomsten + Merchandise + D Totaal opbrengst activiteit = E. Eigen bijdrage E. Totaal eigen bijdrage F. Bijdrage fondsen & sponsoring sponsoring en subsidiëring door bedrijven, instellingen, personen 0 aankruisen wat van toepassing is Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf..

5 Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf.. Fonds/bedrijf.. Subsidie provincie + Subsidie Rijk + F. Totaal bijdragen van derden = G. Incidentele subsidie van de gemeente Hoogte van het subsidiebedrag mag maximaal 50% van de subsidiabele kosten in de begroting zijn G. Subsidiebedrag dat u bij de gemeente Amersfoort aanvraagt Totale inkomsten activiteit D t/m H D. Opbrengst activiteit E. Eigen bijdrage + F. Bijdragen fondsen & sponsoring + G. Incidentele subsidie gemeente + Totale inkomsten activiteit = Totale inkomsten activiteit Totale lasten activiteit - = 0